陳 潔，房麗麗

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

患者自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)是解決術(shù)后疼痛個體化治療的有效方式之一[1]。因其操作簡單、鎮(zhèn)痛效果佳、能滿足患者不同時刻鎮(zhèn)痛需求等特點，被認為是加速康復和舒適化醫(yī)療的重要環(huán)節(jié)[2-3]?；颊咦钥劓?zhèn)痛泵內(nèi)主要是阿片類藥物，屬于特殊管理藥物，連續(xù)使用后易產(chǎn)生依賴性，使用不當會造成嚴重后果[4]。《三級綜合醫(yī)院評審標準》指出麻醉藥品需全過程管理，確保其質(zhì)量與安全[5]。鎮(zhèn)痛泵使用存在周期長、使用人員不定、地點分散、涉及多個科室、鎮(zhèn)痛設(shè)備數(shù)量多等，有效、安全、便捷的鎮(zhèn)痛泵管理是臨床管理的難題[1]。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛泵管理方式是每周清點鎮(zhèn)痛泵數(shù)量，每日至臨床科室回收使用完的鎮(zhèn)痛泵，回收數(shù)量不確定，對于轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者需查看護理電子病歷系統(tǒng)確認其所在科室和目前使用狀態(tài)，鎮(zhèn)痛泵追溯耗時長。本研究基于大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和移動通信等信息技術(shù)，構(gòu)建基于物聯(lián)網(wǎng)的閉環(huán)智能化鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)，2021年4月啟用后疼痛?？菩〗M工作人員工作效率提高，降低了鎮(zhèn)痛泵設(shè)備導致的不良事件，為臨床鎮(zhèn)痛泵的管理提供了新的思路和方式，現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 組建研發(fā)團隊

由麻醉科組建基于物聯(lián)網(wǎng)鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)的多學科研發(fā)團隊，包括管理團隊及專業(yè)團隊，成員共8名。管理團隊由麻醉科主任、疼痛?？漆t(yī)療組長、疼痛?？谱o理組長、藥劑科主任、信息中心主任各1名組成，負責目標整體設(shè)計、系統(tǒng)架構(gòu)制定、鎮(zhèn)痛泵閉環(huán)管理流程的協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌系統(tǒng)建設(shè)工作；專業(yè)團隊由2名疼痛專科護士、1名信息中心工程師組成，負責智能化鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)模塊的研發(fā)和改進。

1.2 設(shè)計研發(fā)

閉環(huán)智能化鎮(zhèn)痛泵管理信息系統(tǒng)采用B/S(Browser/Server)結(jié)構(gòu)，使用Visual Studio開發(fā)軟件、C#語言.NET框架和VUE前端框架，以醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)(hospital information system,HIS)為病例數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，手術(shù)麻醉系統(tǒng)(medical system)為手術(shù)麻醉數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，選用SQL Server 2008數(shù)據(jù)庫，運用html 5+css 3+js網(wǎng)頁技術(shù)，服務(wù)器采用Winserver 2016系統(tǒng)，客戶端支持Chrome、Firefox、Edge等瀏覽器，經(jīng)過授權(quán)的醫(yī)護人員可通過互聯(lián)網(wǎng)登錄訪問系統(tǒng)，進行系統(tǒng)的操作與管理。該系統(tǒng)包括藥品醫(yī)囑結(jié)構(gòu)化、鎮(zhèn)痛泵運作狀態(tài)、撤泵、阿片類藥物管理登記、質(zhì)量控制系統(tǒng)5個功能模塊，實現(xiàn)對鎮(zhèn)痛泵的全程追溯與閉環(huán)管理，通過“決策、監(jiān)控、反饋”的循環(huán)過程構(gòu)成連續(xù)的閉環(huán)回路，并在循環(huán)過程中不斷完善。

1.2.1藥品醫(yī)囑結(jié)構(gòu)化

鎮(zhèn)痛醫(yī)囑單嵌入麻醉科Docare系統(tǒng)，醫(yī)囑內(nèi)容包括鎮(zhèn)痛泵使用方式、鎮(zhèn)痛配方、背景劑量、單次劑量、鎖定時間，以結(jié)構(gòu)式電子病歷方式呈現(xiàn)，將所需內(nèi)容打勾并保存，患者所有信息自動存入數(shù)據(jù)庫中。

1.2.2鎮(zhèn)痛泵運作狀態(tài)

依托信息化管理平臺研發(fā)鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)，對全院使用鎮(zhèn)痛泵的患者進行遠程監(jiān)控?；谖锫?lián)網(wǎng)技術(shù)將鎮(zhèn)痛終端(鎮(zhèn)痛泵)和無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)(中央監(jiān)測工作站)連接。疼痛?？菩〗M工作人員將患者的病案號、自控鎮(zhèn)痛泵劑量輸入無線智能鎮(zhèn)痛泵，數(shù)據(jù)通過無線網(wǎng)絡(luò)上傳到鄰近基站，全院每個病區(qū)設(shè)置一定數(shù)量的基站，在使用的鎮(zhèn)痛泵可以通過無線網(wǎng)絡(luò)將運作狀態(tài)等信息上傳至基站，由基站對上傳的數(shù)據(jù)進行分析，并與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)和麻醉科的Docare系統(tǒng)對接，將數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，做到監(jiān)控全院患者自控鎮(zhèn)痛泵的運作及鎮(zhèn)痛藥物消耗狀態(tài)。

1.2.3撤泵

疼痛專科小組工作人員點擊“撤泵模塊”，選擇時間，獲取所有已撤泵患者的信息，再至臨床科室精準回收鎮(zhèn)痛泵。

1.2.4阿片類藥物管理登記

回收的鎮(zhèn)痛泵根據(jù)患者姓名或病案號或泵號檢索，核對患者信息和阿片類藥物殘藥量并登記、銷毀并雙簽名。

1.2.5質(zhì)量控制系統(tǒng)

疼痛?？菩〗M工作人員每日通過“統(tǒng)計查詢模塊”搜索獲取鎮(zhèn)痛泵配方、使用參數(shù)、使用科室及床號、運作狀態(tài)、鎮(zhèn)痛泵設(shè)備報警、是否撤泵以及庫存等信息，智能化追溯藥品和鎮(zhèn)痛泵流通的各個環(huán)節(jié)，一旦發(fā)生不良事件，可及時干預(yù)并處理，使處置有據(jù)可依、使管理有據(jù)可循。

1.3 臨床應(yīng)用

1.3.1應(yīng)用前準備

鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)使用前獲得醫(yī)院相關(guān)部門的認可和支持，與軟件開發(fā)單位簽署相關(guān)合同。由管理團隊和專業(yè)團隊討論確認數(shù)據(jù)安全維護措施，確保信息安全。專業(yè)團隊成員對臨床護理人員開展系統(tǒng)應(yīng)用的培訓，定期收集系統(tǒng)使用的建議和意見，保障鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)的運行與推廣。

1.3.2運行過程管理

基于物聯(lián)網(wǎng)的閉環(huán)智能化鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)于2021年4月構(gòu)建完成，在浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院運行3個月。操作步驟：術(shù)前麻醉醫(yī)生評估患者，確認使用鎮(zhèn)痛泵的患者簽署知情同意書；手術(shù)當日麻醉醫(yī)師使用個人賬戶登錄Docare系統(tǒng)，根據(jù)《成人手術(shù)后疼痛管理專家共識》[6]綜合評估患者，確定鎮(zhèn)痛泵配置方案，電話聯(lián)系疼痛?？菩〗M工作人員核對信息并確認醫(yī)囑；疼痛專科護士遵醫(yī)囑配置鎮(zhèn)痛泵，并實時遠程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵運作狀態(tài)；疼痛?？谱o士登錄鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)通過遠程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵運作狀態(tài)，點擊撤泵模塊，根據(jù)已撤泵但未回收的鎮(zhèn)痛泵信息針對性收泵；鎮(zhèn)痛泵回收后由麻醉醫(yī)生和疼痛?？谱o士雙人核對殘余藥量，將藥液棄入水槽，電腦登記銷毀時間并雙簽名；疼痛?？谱o士每日登錄鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)查看鎮(zhèn)痛泵庫存管理。

2 效果評價及結(jié)果

2.1 效果評價

以浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2021年1月至3月傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛泵管理方式作為對照組，5月至7月使用基于物聯(lián)網(wǎng)的閉環(huán)鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)進行的無線鎮(zhèn)痛泵管理作為實驗組，比較系統(tǒng)應(yīng)用前后疼痛?？菩〗M工作人員確定鎮(zhèn)痛泵所在科室所耗時長、鎮(zhèn)痛泵信息回溯方式、鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置錯誤或設(shè)備導致的不良事件。

2.2 結(jié)果

2.2.1鎮(zhèn)痛泵搜索和清點時長比較

研究結(jié)果顯示：鎮(zhèn)痛泵搜索時間由19.17 s/次下降至4.06 s/次，每次清點鎮(zhèn)痛泵耗時中位數(shù)由21.85 min下降到1.86 min，使用鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)前后的搜索鎮(zhèn)痛泵時間對比差異有統(tǒng)計學意義(Z=-0.392，P<0.001)，鎮(zhèn)痛泵清點時間對比差異有統(tǒng)計學意義(Z=-0.381，P<0.001)。

2.2.2鎮(zhèn)痛泵信息回溯方式比較

鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)使用前，因普通電子鎮(zhèn)痛泵未與醫(yī)院HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，數(shù)據(jù)無法上傳，當患者出現(xiàn)疼痛而未及時告知時，醫(yī)護人員無法及時干預(yù)，無法準確判斷出現(xiàn)疼痛的時機，需要查閱醫(yī)囑單才能獲取患者鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)使用后，系統(tǒng)可自動收集鎮(zhèn)痛泵的用量、按壓鎮(zhèn)痛泵的時間點，醫(yī)護人員可遠程監(jiān)控，輸入患者姓名或病案號便可查看患者出現(xiàn)疼痛的時間點，出現(xiàn)疼痛的時機，是否已追加其他藥物，簡潔方便，且回溯信息及時準確，增加了術(shù)后疼痛動態(tài)管理，實現(xiàn)了智能化、數(shù)據(jù)化。

2.2.3鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置錯誤或設(shè)備導致的不良事件比較

鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)應(yīng)用前，鎮(zhèn)痛泵取用漏登記3起，需通過逐個手術(shù)間排查尋找鎮(zhèn)痛泵去向；鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)應(yīng)用后，可直接精準定位患者信息和鎮(zhèn)痛泵位置。鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)應(yīng)用前，鎮(zhèn)痛泵低電池報警7起，發(fā)現(xiàn)后由臨床護士電話聯(lián)系疼痛?？菩〗M工作人員到病房更換電池，增加醫(yī)護患之間的矛盾風險；鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)應(yīng)用后，對于鎮(zhèn)痛泵低電池或設(shè)備報警，系統(tǒng)可設(shè)置低電量、鎮(zhèn)痛不全、堵管、設(shè)備故障等報警提醒，工作人員每日可遠程查看，發(fā)現(xiàn)設(shè)備報警提醒，主動及時到病房處理，鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)使用后，發(fā)生鎮(zhèn)痛泵漏登記、低電池或設(shè)備故障等現(xiàn)象均能通過信息系統(tǒng)及時提前發(fā)現(xiàn)并得到有效解決，提高了服務(wù)效率的同時，也提升了醫(yī)護患之間的服務(wù)滿意度。

3 討論

3.1 鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)有助于提高鎮(zhèn)痛泵管理效率

目前各大醫(yī)院普遍提倡效率醫(yī)療，縮短住院日，多數(shù)患者當日入院、手術(shù)、術(shù)后回病房，科室、床位的不確定性，導致鎮(zhèn)痛泵分散在各個病區(qū)，疼痛?？菩〗M工作人員需要花費時間尋找，無形中增加了鎮(zhèn)痛泵回收的難度和工作量。陳華等[7]研究發(fā)現(xiàn)，基于物聯(lián)網(wǎng)的鎮(zhèn)痛泵遠程管理系統(tǒng)，將鎮(zhèn)痛泵相關(guān)的信息數(shù)據(jù)上傳，可提高鎮(zhèn)痛泵使用的準確性和醫(yī)護人員的工作效率，但未涉及鎮(zhèn)痛泵閉環(huán)的管理。本研究基于物聯(lián)網(wǎng)鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)的探索與應(yīng)用，疼痛?？菩〗M工作人員只需系統(tǒng)搜索，即可快速定位使用鎮(zhèn)痛泵患者的科室和床號，顯示鎮(zhèn)痛泵運行狀態(tài)和是否撤泵，鎮(zhèn)痛泵搜索時間由19.17 s/次下降至4.06 s/次，每次清點鎮(zhèn)痛泵耗時中位數(shù)由21.85 min下降到1.86 min，免去了人工查找的繁瑣與易錯，提高鎮(zhèn)痛泵管理與回收的效率，對效率醫(yī)療形勢下人力資源的短缺有積極意義。

3.2 鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)有助于鎮(zhèn)痛泵使用信息回溯

術(shù)后初期如能早期、及時、有效控制疼痛，可促進患者早期康復，提高患者生存質(zhì)量，降低慢性疼痛發(fā)生率[8]。段娜等[9]研究了麻醉科疼痛“云病房”管理模式的構(gòu)建和應(yīng)用，但該研究局限于麻醉科醫(yī)護人員對疼痛遠程監(jiān)控，未涉及臨床科室對疼痛患者的遠程監(jiān)控。本研究研發(fā)的鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)，以醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)為病例數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，手術(shù)麻醉系統(tǒng)為手術(shù)麻醉數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、麻醉Docare系統(tǒng)對接，通過無線鎮(zhèn)痛泵的輸注裝置將數(shù)據(jù)上傳并顯示在麻醉手術(shù)部中央站，除麻醉手術(shù)部醫(yī)護人員可進行患者鎮(zhèn)痛效果遠程查看，臨床醫(yī)護人員登錄鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)，可在護理工作站，遠程監(jiān)控患者按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛泵剩余量，查看患者鎮(zhèn)痛信息。鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)有助于鎮(zhèn)痛信息的回溯，增加了術(shù)后疼痛動態(tài)管理和智能化管理。

3.3 鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)有助于提前干預(yù)并解決鎮(zhèn)痛設(shè)備不良事件

美國安全用藥研究所(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)將阿片類藥物定義為“高危藥品”[10]，因該藥一旦出現(xiàn)差錯將給患者帶來嚴重的損害甚至危及生命。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理是圍術(shù)期醫(yī)學的重要組成部分[11]?；谖锫?lián)網(wǎng)的鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)，可以實時遠程監(jiān)控鎮(zhèn)痛泵的信息，如參數(shù)設(shè)置錯誤、低電池報警、堵管報警等，及時發(fā)現(xiàn)并處理，提高鎮(zhèn)痛泵管理的預(yù)見性和及時性；撤泵后鎮(zhèn)痛泵管理系統(tǒng)顯示該患者已撤泵，便于及時回收，鎮(zhèn)痛藥物使用及處理可追溯，有助于鎮(zhèn)痛泵使用的閉環(huán)和智能化管理，有助于提高鎮(zhèn)痛泵管理的安全性。