閆昊玥 倪金霞 徐靖妮 華依霓 劉金紅 趙靜靜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京100700）

耳鳴是指在無外界聲源的影響下，耳內(nèi)或顱內(nèi)感知到一種或多種聲音。耳鳴既是多種疾病的常見癥狀之一，又是一種獨(dú)立性的疾病[1]，可分為客觀性耳鳴和主觀性耳鳴。主觀性耳鳴是由聽覺系統(tǒng)中的異?；顒?dòng)引起的，無明確病因，在大多數(shù)情況下沒有根治方法，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成患者的心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一種難治性常見疾病[2]。

于氏頭針是于致順教授在傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)與神經(jīng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及對頭針理論的理解創(chuàng)新而提出的。于教授認(rèn)為十四經(jīng)脈的循行皆通達(dá)頭部，取頭穴治療，能起到調(diào)節(jié)氣血、陰陽的綜合作用，可用于十四經(jīng)和五臟六腑疾病的治療，認(rèn)為透經(jīng)、透穴的針刺方法能產(chǎn)生一經(jīng)帶多經(jīng)、一穴帶多穴的整合作用，并提出了“針場”假說[3]。于氏頭針直接作用于頭，頭為諸陽之會(huì)，督脈與諸多陽經(jīng)均匯聚于頭。本文分析耳鳴發(fā)病與陽氣異常變動(dòng)之間的關(guān)系，結(jié)合于氏頭針的作用特點(diǎn)，探索于氏頭針通過調(diào)控陽氣治療耳鳴的機(jī)制與方法。

1 于氏頭針治病理念

于致順教授在傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)與神經(jīng)解剖學(xué)的基礎(chǔ)上，提出了針場的假說及頭部分區(qū)治病理念。于氏頭針?biāo)〉闹委焻^(qū)均在頭部，可分為頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)、顳區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)、項(xiàng)區(qū)[3]。具體定位：（1）頂區(qū)：從百會(huì)到前頂（或從前頂?shù)桨贂?huì)）、左神聰、右神聰及其向外左、右各1寸；（2）頂前區(qū)：前頂透囟會(huì)，其兩旁的通天透承光、正營透目窗；（3）額區(qū)：神庭透囟會(huì)，與其平行的曲差和本神向上透刺；（4）顳區(qū)：頭維、承靈及二者之間向下刺入1寸半；（5）枕區(qū)：強(qiáng)間透腦戶，與其平行旁開1寸向下透刺；（6）枕下區(qū)：腦戶透風(fēng)府，玉枕透天柱；（7）項(xiàng)區(qū)：風(fēng)府、風(fēng)池及兩穴之間。臨床常根據(jù)疾病選取不同的治療區(qū)進(jìn)行治療，治療時(shí)平行刺至帽狀腱膜下1寸至1寸半，每區(qū)刺入3～5針，可適當(dāng)施加補(bǔ)瀉手法以增強(qiáng)療效。

2 陽氣的異常與耳鳴發(fā)病的關(guān)系

陽氣是維持人體生命活動(dòng)的重要原動(dòng)力，與人的生理、病理密切相關(guān)。早在《素問·生氣通天論》[4]5中就有重視陽氣的記載：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！薄端貑枒医狻ど鷼馔ㄌ煺撈穼⑵溽屃x為：“人之陽氣，若天之與日，天運(yùn)常以日為光明，人運(yùn)當(dāng)以陽為壽命”[5]18，認(rèn)為人體內(nèi)的陽氣不失常，則健康無病，若陽氣異常變動(dòng)，則可引發(fā)各種疾病。故耳鳴的發(fā)病也與陽氣的異常密切相關(guān)。

2.1 陽氣躍動(dòng) 《素問·脈解》[4]78曰：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也。”黃元御對此的理解是初發(fā)的陽氣，雖量小而微，但其向上之勢踴躍，若此時(shí)陰血不足，向上踴躍的陽氣無以依存，則見陽氣獨(dú)躍于上，充于耳竅，郁勃鼓蕩，發(fā)為耳鳴[5]83。與陰氣相比，陽氣的特性相對主升、主動(dòng)，但若升發(fā)太過即為病陽。肝體陰而用陽，在臟腑中肝之陽氣最易處于亢奮狀態(tài)。故臨床上多出現(xiàn)肝陽上亢而發(fā)作的耳鳴，體內(nèi)陽氣不循常道，上躍過度，無以續(xù)接陰血，則可發(fā)為耳鳴。

2.2 清陽不升 《脾胃論·五臟之氣交變論》[6]68載：“耳、目、口、鼻為清氣所奉于天?！鼻鍤饧辞尻?，是相對于濁陰而言的，由水谷精微中輕清上升的部分化生所得，是其中較為清輕之質(zhì)者。清陽宣發(fā)于上竅，可保障呼吸、聲音、視聽功能正常。耳竅作為九竅之一，位于頭面，即人體的上部，又為清竅，得清氣濡養(yǎng)而健旺。《素問·陰陽應(yīng)象大論》[4]10曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅”，充分闡明了生理情況下人體內(nèi)清陽與濁陰的升降走向。人體內(nèi)正常的升清降濁過程有賴于脾胃臟腑功能正常，脾胃功能正常，清陽之氣上充于耳則耳竅清靈，反之，則清陽當(dāng)升不升而下陷，濁陰當(dāng)降不降而上擾耳竅，阻塞不通，耳竅失養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。

2.3 陽氣虛衰 陽氣的重要作用之一為衛(wèi)外御邪，《素問·生氣通天論》[4]6記載：“陽者，衛(wèi)外而為固也?！标枤馔?，作用于外可固護(hù)肌表，使機(jī)體免受外邪侵襲。若陽氣虛弱，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、熱等邪氣乘虛而入，侵襲人體。風(fēng)為百病之長，易兼他邪合而為病，為外邪致病的先導(dǎo)；風(fēng)又為陽邪，易襲陽位，常侵犯人體的上部?！兜は姆āぞ硭摹穂7]85言：“耳觸風(fēng)邪，與氣相搏，其聲嘈嘈。”當(dāng)機(jī)體陽氣虛弱，腠理開泄，其他邪氣隨風(fēng)邪上攻于腦，與耳搏擊，耳中嘈嘈作響，發(fā)為耳鳴。

陽氣的另一重要作用為推動(dòng)精、血、津、液等精微物質(zhì)的輸布。若陽氣充足，血與津液在陽氣的推動(dòng)作用下于體內(nèi)正常運(yùn)行，反之，陽氣虛，無力推動(dòng)血、津液的運(yùn)行，則會(huì)形成瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物。耳為清竅，喜通而惡凝滯，以通為順，以空為用。瘀血、痰濁阻于耳絡(luò)，耳失去“以空為用”的功能，擾于耳絡(luò)則致耳如蟬鳴。若瘀血在體內(nèi)日久不去，則新血不生，耳失于精血的濡養(yǎng)，也可引發(fā)耳鳴。

2.4 陰陽失衡 陰陽理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，陰陽是既相互對立，又相互聯(lián)系和依存的關(guān)系?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂4]7曰：“陰平陽秘，精神乃至，陰陽離決，精氣乃絕。”陰平陽秘是指陰陽雙方處于一種有序的、自調(diào)的穩(wěn)態(tài)平衡中，則人身體健康無病，反之，此穩(wěn)態(tài)失衡則百病叢生?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[4]10中謂：“治病必求于本”，耳鳴這一疾病之“本”就是陰陽失衡。陽氣躍動(dòng)為陰血不足，陰虛而陽不入陰；清陽不升為濁陰不降，二者相互影響。陽氣虛，實(shí)為陰陽兩虛。綜上，耳鳴的病機(jī)可責(zé)之于陰陽失衡。但在陰陽關(guān)系中陽處于主導(dǎo)地位，陰平陽秘的關(guān)鍵在于陽?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂4]7云：“凡陰陽之要，陽密乃固”，《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂8]中記：“一點(diǎn)真陽……乃人立命之根，真種子也”，均體現(xiàn)了陽的重要地位，陰陽雖互根互用，但又有主從之分，陽為主，陰為從。因此，于氏頭針以陽作為治療耳鳴的切入點(diǎn)從而取得較好的療效。

3 于氏頭針調(diào)控陽氣以治耳鳴

頭、腦關(guān)系密不可分，腦為元神之府，主宰所有生命活動(dòng)，包括聽覺，神作用于腦而辨聲，故有學(xué)者認(rèn)為“腦開竅于耳”[9]。于致順教授認(rèn)為針刺入頭穴后，會(huì)產(chǎn)生物理、化學(xué)等變化而產(chǎn)生“場”，直接作用于該治療區(qū)的大腦皮層及有關(guān)部位，可改善全身疾病生理病理狀態(tài)[3]。陽氣的異常變動(dòng)致使耳鳴發(fā)生，而頭又為諸陽之會(huì)，是全身陽氣涌動(dòng)的調(diào)節(jié)中樞，于氏頭針尤其善于調(diào)節(jié)陽氣，通過刺激頭部的穴位，調(diào)整陽之所會(huì)，以治療耳鳴。臨床對于不同病機(jī)所致的耳鳴患者，基于于氏頭針理論，常選取不同的穴區(qū)進(jìn)行治療。

3.1 疏少陽經(jīng)以制亢陽 從傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，于氏頭針治療區(qū)中的顳區(qū)、項(xiàng)區(qū)涵蓋了足少陽膽經(jīng)的部分穴線，頂區(qū)和頂前區(qū)也包含了少陽經(jīng)循行的附近穴線。于致順教授提出的針場假說認(rèn)為，治療時(shí)針具不只作用于針具直下的組織，也作用于其周圍[3]，故針刺上述四個(gè)穴區(qū)可激發(fā)少陽經(jīng)經(jīng)氣。足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里，關(guān)系密切，針刺顳區(qū)、項(xiàng)區(qū)、頂區(qū)、頂前區(qū)可疏導(dǎo)少陽經(jīng)氣循常道運(yùn)行，收降亢陽，使肝陽含陰而運(yùn)，耳鳴之病因即可解除。

3.2 滋陽明經(jīng)以升清陽 《脾胃論·脾胃勝衰論》[6]11曰：“且飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛；升者，充塞頭頂，則九竅通利也?！惫手委煻Q重在升清陽以養(yǎng)耳竅，清陽升于上，則耳竅通利，聽力聰敏。清陽的升發(fā)有賴于脾胃升降功能正常，若脾強(qiáng)胃健，氣機(jī)調(diào)和，升降有序，則耳有上升之清氣所養(yǎng)，不被濁陰所閉塞，清靈聰敏，聽力敏捷?！鹅`樞·經(jīng)脈》[10]中記載足陽明經(jīng)在體內(nèi)的循行：“入缺盆，下隔，屬胃絡(luò)脾”，其主要病候?yàn)榻?jīng)脈“氣盛則身以前皆熱，其有余于胃，則消谷善饑，溺色黃。氣不足則身以前皆寒栗，胃中寒則脹滿”。故認(rèn)為足陽明經(jīng)的循行、生理病理均與脾胃密切相關(guān)，針刺陽明經(jīng)腧穴有健脾強(qiáng)胃的功效。于氏頭針治療區(qū)中的額區(qū)、顳區(qū)與陽明經(jīng)在頭部的走行有部分重合，針刺額區(qū)與顳區(qū)可激發(fā)陽明經(jīng)經(jīng)氣以健運(yùn)脾胃，使清陽得升，濁陰得降，耳有所養(yǎng)則不鳴。

3.3 溫太陽經(jīng)以補(bǔ)陽虛 于氏頭針的治療區(qū)中頂區(qū)、頂前區(qū)包含了足太陽膀胱經(jīng)在頭部的部分穴線?！端貑枴嵴摗穂4]53言：“巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風(fēng)府，故為諸陽主氣也?！碧柦?jīng)又被稱為巨陽，是全身經(jīng)脈中陽氣最盛之處，可主持人體中陽氣[11]。因足太陽膀胱經(jīng)走行于人體最淺表的背部，故有“人身之藩籬”之別稱，主一身之表，有抵御外邪入侵的功能，其氣可外達(dá)衛(wèi)陽。針刺頂區(qū)、頂前區(qū)則可激發(fā)太陽經(jīng)經(jīng)氣，有益氣助陽、解表通陽的功效，表解則外邪除，耳鳴自愈。同時(shí)，陽氣充足則衛(wèi)表固，外邪難擾，還可預(yù)防耳鳴的再次發(fā)病。此外，針刺頂區(qū)、頂前區(qū)還有溫陽補(bǔ)虛的作用，陽氣充足，推動(dòng)有力，血得溫則行，津液亦得行，血、津、液運(yùn)行順暢，無阻于耳竅，則聽力敏捷而無病。

3.4 益督脈以治一身之陽 于氏頭穴的多個(gè)穴區(qū)都包含了督脈的穴線。督脈循行于人體的后正中線，經(jīng)頭頂、前額，沿鼻下行至鼻尖，抵于上唇，督領(lǐng)六陽經(jīng)，可調(diào)節(jié)全身陽氣的消長，為陽脈之海。刺激包含督脈穴線所在的分區(qū)則可升陽益氣[12]。此外，任脈與督脈同起于胞宮，又匯于齦交穴。同時(shí)，《素問·骨空論》[4]94記載：“督脈者……其少腹直上者，貫?zāi)氈醒耄县炐娜牒?，上頤環(huán)唇，上系兩目之下中央”，督脈的分支又與任脈有部分重合，故督脈亦可絡(luò)一身之陰氣[13]。因此，針刺督脈的穴線可調(diào)節(jié)陰陽平衡，使機(jī)體恢復(fù)到陰平陽秘的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)?！瓣幤疥柮?，乃曰平人”，通過刺激督脈，調(diào)整陰陽，使陰陽重新歸于平衡，耳鳴自愈。于氏頭針通過針刺頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)、枕區(qū)、枕下區(qū)，激發(fā)陽氣，從而協(xié)調(diào)陰陽，使人體重歸以陽為主、陰為從的陰平陽秘的和諧狀態(tài)，是一種根治耳鳴的有效治療手段。

4 驗(yàn)案舉隅（倪金霞主診）

申某，男，61歲。2022年7月14日初診。

主訴：雙耳持續(xù)性耳鳴25年。患者于25年前在國外工作時(shí)，因工作繁忙出現(xiàn)雙耳耳鳴，聲如蟬鳴，夜間尤甚，10 d后出現(xiàn)左耳聽力下降，偶有耳悶堵感。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科，查純音測聽示左耳聽力下降，診為“左側(cè)感音神經(jīng)性聾，耳鳴”，予口服維生素B12、金納多片（具體劑量不詳）。后患者于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)診所進(jìn)行針灸治療，治療25次后，左耳聽力恢復(fù)，雙耳持續(xù)性耳鳴未緩解。近期患者退休回國，特來求診。刻下：雙耳持續(xù)耳鳴，聲如蟬鳴，夜間及勞累后耳鳴加重，影響睡眠，伴有頭暈、耳悶堵感，不伴有聽力下降，神疲乏力，納食一般，寐差，小便調(diào)，大便不成形、質(zhì)黏，舌淡胖、苔薄白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：耳鳴；中醫(yī)診斷：耳鳴（清陽不升）。治以健脾升陽。針灸處方：

選穴：于氏頭針治療區(qū)頂區(qū)、頂前區(qū)、顳區(qū)，患側(cè)耳門、聽宮、聽會(huì)。操作方法：囑患者坐位，使用0.25 mm×40 mm一次性針灸針，皮膚常規(guī)消毒后單手指切進(jìn)針，頂區(qū)、頂前區(qū)、顳區(qū)沿皮刺入1寸，囑患者微張口，患側(cè)耳門、聽宮、聽會(huì)直刺0.5寸，得氣后留針20 min。每周治療3次。

2022年7月29日復(fù)診：針刺治療6次后，患者訴耳鳴癥狀明顯緩解，耳鳴頻率、音調(diào)均較前減輕，持續(xù)時(shí)間減少，頭暈、乏力、寐差等癥狀均較前好轉(zhuǎn)。繼續(xù)當(dāng)前針刺治療，囑患者保持當(dāng)前治療頻率，生活作息規(guī)律。

2022年8月11日復(fù)診：針刺治療12次后，患者訴仍有輕微耳鳴，偶在夜間安靜時(shí)出現(xiàn)，繼續(xù)當(dāng)前針刺治療。

2022年9月30日復(fù)診：針刺治療30次后，患者訴耳鳴癥狀已基本消失。

按：本案患者持續(xù)性耳鳴，勞累后加重，并伴有神疲乏力、頭暈、大便稀溏等癥狀，考慮為清陽不升、耳竅失養(yǎng)所致。頭為諸陽之會(huì)，所有陽經(jīng)均匯聚于頭，針刺頭部腧穴可調(diào)動(dòng)全身陽氣，故針刺處方的選擇以于氏頭針為主。顳區(qū)包含了陽明經(jīng)在頭部的部分走行，可激發(fā)陽明經(jīng)氣以升清陽，陽升則濁陰自降，陰血津液得以上承，使竅道通暢；患者病程長達(dá)25年，久病傷陽，針刺頂區(qū)、頂前區(qū)，兩區(qū)均與督脈密切相關(guān)，可調(diào)節(jié)全身陽氣的消長以平衡陰陽，推動(dòng)各臟腑功能恢復(fù)正常，使患者回歸陰平陽秘的健康狀態(tài)。輔以耳門、聽宮、聽會(huì)三穴，調(diào)和局部氣血。治療6次，25年之頑疾有明顯改善，說明以調(diào)節(jié)陽氣為主的治療方法有效，堅(jiān)持治療30次，耳鳴基本消失。

5 結(jié)語

目前，耳鳴仍是耳鼻喉科的難治性病癥之一。歐洲及美國指南中共同推薦的治療是認(rèn)知行為治療，為一種心理療法，其目的是促使患者適應(yīng)耳鳴而非消除耳鳴。藥物治療方面，目前未見相關(guān)證據(jù)證明化學(xué)藥物對于耳鳴有效，臨床上多使用治療突聾的藥物治療急性耳鳴，但指南對此持反對意見[14]。目前西醫(yī)治療耳鳴缺乏特異性療法。于氏頭針治療耳鳴有其獨(dú)特優(yōu)勢，尤其是對于病程較久的耳鳴能取得較好的療效。在針場假說的指導(dǎo)下，于氏頭針可選取相應(yīng)的治療區(qū)治療耳鳴，激發(fā)三陽經(jīng)與督脈陽氣，使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的和諧狀態(tài)。正如《丹溪心法》[7]4所云：“蓋疾疢之原，不離于陰陽之二邪也，窮此而療之，厥疾弗瘳者鮮矣?！庇谑项^針以陰陽理論中占主導(dǎo)地位的陽作為治療耳鳴的切入點(diǎn)，在諸陽匯聚之處——頭部進(jìn)行針刺，是治療耳鳴的有效方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。