張 迪

(吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

1 引言

新醫(yī)療體制改革持續(xù)向縱深發(fā)展的同時，公立醫(yī)院的經(jīng)營運轉(zhuǎn)壓力也在進(jìn)一步加大。一方面，取消增加消耗性藥品、醫(yī)療保險支付方式改革持續(xù)推進(jìn)、藥物使用與診療方式更加規(guī)范等，這些外部政策的有力落實在為人民群眾就醫(yī)治病提供便利的同時，公立醫(yī)院的利潤空間被擠占，而且被壓縮的收入缺乏補償途徑。另一方面，經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大、業(yè)務(wù)活動的增加，催生了公立醫(yī)院預(yù)算資產(chǎn)等經(jīng)濟(jì)活動的復(fù)雜性，導(dǎo)致公立醫(yī)院運營成本和管理投入的經(jīng)濟(jì)壓力越發(fā)提升。為實現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)經(jīng)營、高質(zhì)量發(fā)展，落實國務(wù)院辦公廳發(fā)布的相關(guān)文件政策，公立醫(yī)院應(yīng)對預(yù)算業(yè)務(wù)實施全面管理，加大預(yù)算、績效的管理約束力度，使醫(yī)療資源能夠高效率利用并實現(xiàn)公平分配，推動公立醫(yī)院發(fā)展路徑和運營模式能夠更加科學(xué)可持續(xù)。

2 公立醫(yī)院預(yù)算績效管理概述

預(yù)算績效管理在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體制中占據(jù)著重要地位，是公立醫(yī)院制定長遠(yuǎn)發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃和當(dāng)年經(jīng)營計劃目標(biāo)的重要依據(jù)，也是控制醫(yī)療項目成本、評估醫(yī)院績效的基本內(nèi)容。這種預(yù)算績效系統(tǒng)起到聯(lián)系醫(yī)療資源分配與績效的作用，為公立醫(yī)院的高質(zhì)量經(jīng)營發(fā)展和經(jīng)濟(jì)收益的提升提供體制保障。

全面推行預(yù)算績效管理，是促進(jìn)新醫(yī)療體制改革、提升醫(yī)院經(jīng)營管理科學(xué)效能的根本前提。第一，提升公立醫(yī)院資金分配的科學(xué)性，提高醫(yī)療資源使用效率。公立醫(yī)院立足本院經(jīng)營實際，依據(jù)財務(wù)運行狀態(tài)，進(jìn)行預(yù)算管理編制，提高預(yù)算對資金分配、醫(yī)療資源的約束效能，優(yōu)化資金和醫(yī)療資源配比，協(xié)助公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運轉(zhuǎn)更加規(guī)范化。第二，確保公立醫(yī)院終端管理更加精細(xì)。公立醫(yī)院調(diào)整本院預(yù)算績效管理的體制機(jī)制、流程標(biāo)準(zhǔn)、方式方法，需結(jié)合國家方針政策并依照本院經(jīng)營實際，并引入現(xiàn)代先進(jìn)管理經(jīng)驗和理念，將管理工具與預(yù)算績效管理相結(jié)合，切實提高公立醫(yī)院績效管理的精細(xì)性[1]。第三，打造公立醫(yī)院完善的預(yù)算管理體制。打造科學(xué)合理的預(yù)算管理體制，保障公立醫(yī)院實行高質(zhì)量的預(yù)算編制制度，完善預(yù)算執(zhí)行手段，使公立醫(yī)院提供的財務(wù)數(shù)據(jù)能以高質(zhì)量水平服務(wù)管理經(jīng)營者的決策。第四，健全公立醫(yī)院對預(yù)算績效考評結(jié)果的使用體系。站在預(yù)算管理的全局高度，統(tǒng)籌預(yù)算績效管理的相關(guān)環(huán)節(jié)，不斷完善考評結(jié)果使用體系，對預(yù)算執(zhí)行情況、成本約束范圍和醫(yī)療服務(wù)效率的實現(xiàn)等相關(guān)情況進(jìn)行科學(xué)考評，并將考評結(jié)果運用于公立醫(yī)院考核評比、預(yù)算分配、績效劃分等。

3 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算績效管理存在的問題

3.1 對預(yù)算績效管理的主觀認(rèn)識度不足

囿于傳統(tǒng)管理觀念，有部分公立醫(yī)院預(yù)算績效管理觀念淡薄，忽視了相關(guān)工作的開展。一方面，公立醫(yī)院的管理者對預(yù)算績效缺乏重視態(tài)度。將預(yù)算管理工作的大部分精力投入進(jìn)資金申報中，管理工作中缺失績效管理環(huán)節(jié)，導(dǎo)致績效管理是預(yù)算管理中的薄弱環(huán)節(jié)，同時缺乏健全完善的預(yù)算績效管理體系，使得相關(guān)制度的制定缺乏應(yīng)有的約束性，大大削弱了預(yù)算績效管理的規(guī)范有效性，監(jiān)督和調(diào)控功能喪失。另一方面，公立醫(yī)院各部門醫(yī)療人員缺乏對績效管理應(yīng)有的了解。許多工作人員片面認(rèn)為預(yù)算績效的管理隸屬財務(wù)部門的工作范圍，與他們的崗位工作無關(guān)，這種錯誤的觀念使工作人員參與預(yù)算績效工作的主動性偏低，也對相關(guān)工作的開展起到了嚴(yán)重的阻礙作用[2]。除此之外，部分公立醫(yī)院在制定預(yù)算績效管理目標(biāo)時忽視了對指導(dǎo)意見的研究，在部門間也無法形成有效溝通，導(dǎo)致預(yù)算與實際支出不平衡或資金使用率偏低的現(xiàn)象時有發(fā)生。

3.2 預(yù)算績效管理職能部門設(shè)置缺乏獨立性

第一，公立醫(yī)院在進(jìn)行部門間工作分配時，常將預(yù)算績效管理劃撥為財務(wù)部門的工作范疇。但預(yù)算績效管理并非一項獨立工作，此項工作的開展需公立醫(yī)院各管理環(huán)節(jié)相互配合。術(shù)業(yè)有專攻，財務(wù)人員對醫(yī)學(xué)理論知之甚少，這就造成了預(yù)算績效管理工作開展較為艱難，并且崗位分離的原則也未得到有效落實，導(dǎo)致預(yù)算績效管理缺乏說服力，準(zhǔn)確性也會受到質(zhì)疑，甚至?xí)c醫(yī)院實際運營產(chǎn)生較大偏差。第二，部分公立醫(yī)院由于資金短缺、人員缺口大等現(xiàn)實問題，并未設(shè)立預(yù)算績效管理部門和專業(yè)財務(wù)人員，這就使預(yù)算績效管理工作名存實亡、落實困難，其存在意義也無法得到保證。第三，預(yù)算績效管理與公立醫(yī)院的資本投入、資源分配等管理工作有著千絲萬縷的聯(lián)系，但財務(wù)部門工作人員知識構(gòu)造較為單一，對醫(yī)療理論鮮有設(shè)計，導(dǎo)致預(yù)算績效管理與診療、科研工作、教學(xué)內(nèi)容、疾病預(yù)防等業(yè)務(wù)工作產(chǎn)生脫節(jié)[3]。

3.3 預(yù)算績效管理體系構(gòu)建不夠具體和完善

一是部分公立醫(yī)院忽略了預(yù)算績效管理工作中問題的排查與化解，將更多精力投入預(yù)算績效管理的考評結(jié)果中，使此項工作的實際意義大打折扣，對醫(yī)療資源的合理分配和資金的科學(xué)利用產(chǎn)生阻礙。二是部分公立醫(yī)院缺乏科學(xué)的預(yù)算績效管理體系，開展預(yù)算績效管理工作前缺乏深入全面、科學(xué)合理的評估，導(dǎo)致公立醫(yī)院在進(jìn)行績效指標(biāo)選取時脫離經(jīng)營實際，預(yù)算績效管理數(shù)據(jù)并未起到參考作用，使績效評估體系的效能喪失，缺乏實際意義。三是部分公立醫(yī)院缺乏完善的預(yù)算績效管理體系，當(dāng)前的體系搭建短板凸顯，各部門對相關(guān)項目目標(biāo)的績效分析較為滯后，且績效分析結(jié)果與醫(yī)院經(jīng)營的經(jīng)濟(jì)收益間存在脫節(jié)。因此，管理預(yù)算績效的效能未得到充分顯現(xiàn)。

3.4 預(yù)算績效管理未能同信息技術(shù)有效結(jié)合

當(dāng)前，我國采用信息技術(shù)手段進(jìn)行預(yù)算績效管理的公立醫(yī)院占比較低，預(yù)算績效管理的信息化普及程度的制約，無法發(fā)揮應(yīng)有效用。一方面，部分公立醫(yī)院忽略了對預(yù)算績效的管理工作，將各類資本投入完全傾向于醫(yī)療水平的提升和先進(jìn)設(shè)備的購置。這也就導(dǎo)致了部分公立醫(yī)院在進(jìn)行預(yù)算績效管理時，無法將現(xiàn)有管理方式與網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)手段相結(jié)合，這明顯削弱了預(yù)算績效管理具備的應(yīng)有價值。另一方面，部分公立醫(yī)院雖已開展預(yù)算績效管理工作，但在管理系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)間仍然存在數(shù)據(jù)孤島的情況，數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)間無法實現(xiàn)有效流通，部分預(yù)算績效管理工作仍然依靠人工手動完成，如人員類預(yù)算項目、績效管理運轉(zhuǎn)監(jiān)控程序以及績效評估等工作。信息化普及率低也直接造成預(yù)算績效管理為公立醫(yī)院經(jīng)營運營提供數(shù)據(jù)支撐的作用減弱。

4 新醫(yī)改環(huán)境下公立醫(yī)院預(yù)算績效管理完善策略

4.1 提升意識，加強預(yù)算績效管理運用

首先，公立醫(yī)院管理層應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，改變原有對預(yù)算績效管理的輕慢態(tài)度，重視預(yù)算績效管理工作的開展，確保此項工作貫穿醫(yī)院經(jīng)營管理體系始終，確保預(yù)算績效管理能夠發(fā)揮應(yīng)有的價值。同時，公立醫(yī)院可以借助多樣化宣傳手段，對預(yù)算績效管理工作進(jìn)行理論宣講，激發(fā)每位工作人員參與預(yù)算績效管理的積極主動性，全面提升全院工作人員的思想意識。其次，增加預(yù)算績效管理理論知識的培訓(xùn)頻率，提高公立醫(yī)院工作人員對此項工作的認(rèn)識，不斷建立健全預(yù)算績效管理體系，使預(yù)算績效管理工作貫穿各部門各科室工作始終，協(xié)調(diào)財務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)間工作，確保預(yù)算績效管理工作發(fā)揮應(yīng)有價值，從而提高公立醫(yī)院整體運營水平。最后，不斷健全完善預(yù)算績效管理工作體系，細(xì)化工作內(nèi)容，立足醫(yī)院經(jīng)營實際，制定科學(xué)合理可量化的績效指標(biāo)，提高精細(xì)化管理水平。向醫(yī)院內(nèi)部工作人員普及相關(guān)理論常識和業(yè)務(wù)知識，增強預(yù)算績效管理的實用性，并借此反映公立醫(yī)院的資源分配和發(fā)展規(guī)劃，確保預(yù)算編制能夠普惠不同部門，發(fā)揮此項工作的最大價值[4]。

4.2 培養(yǎng)人才，優(yōu)化預(yù)算績效管理職能

當(dāng)前，大部分公立醫(yī)院將預(yù)算績效管理工作劃撥為財務(wù)部門范疇，但財務(wù)工作人員對醫(yī)療業(yè)務(wù)并不熟悉，這就導(dǎo)致由于復(fù)合型人才的短缺造成了公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作與醫(yī)院實際經(jīng)營產(chǎn)生脫節(jié)。為避免類似情況發(fā)生，順應(yīng)新醫(yī)療體制改革，公立醫(yī)院應(yīng)對預(yù)算績效管理工作予以重視，設(shè)置獨立部門開展預(yù)算績效管理工作，立足公立醫(yī)院實際，將資源和業(yè)務(wù)納入預(yù)算績效考核體系，制定科學(xué)合理可量化的考評目標(biāo)，在預(yù)算績效管理全流程中實現(xiàn)全方位的評估、監(jiān)控和考評，從根本上提升預(yù)算績效管理的實際價值。不僅如此，公立醫(yī)院應(yīng)加大預(yù)算績效管理人才的培養(yǎng)力度，定期為相關(guān)工作人員開展理論知識培訓(xùn)，為人才素質(zhì)提升開辟渠道，不斷豐富公立醫(yī)院預(yù)算管理人員知識積淀。適當(dāng)引進(jìn)高素質(zhì)復(fù)合型人才，促進(jìn)院內(nèi)人才間經(jīng)驗交流和相互促進(jìn)，在協(xié)同配合中提高醫(yī)院預(yù)算績效管理水平，不斷完善創(chuàng)新公立醫(yī)院預(yù)算績效管理模式。

4.3 優(yōu)化體系，構(gòu)建預(yù)算績效管理框架

為促進(jìn)公立醫(yī)院的管理制度向現(xiàn)代化方向發(fā)展，同時提高醫(yī)院發(fā)展質(zhì)量，公立醫(yī)院應(yīng)建立全面集成化的預(yù)算績效考核機(jī)制，以公益性作為考核機(jī)制的核心，以資產(chǎn)負(fù)債表作為考核機(jī)制構(gòu)建的核心體系，系統(tǒng)、客觀地評估預(yù)算資金使用成效。

一方面，確定預(yù)算績效管理制定的規(guī)劃方向。在公立醫(yī)院現(xiàn)有指標(biāo)體系的基礎(chǔ)上，融合公立醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)和預(yù)算管理目標(biāo)，從三個角度對公立醫(yī)院預(yù)算績效管理的指標(biāo)進(jìn)行分級評估，確保預(yù)算績效管理價值的實現(xiàn)。不斷完善預(yù)算績效管理的工作環(huán)節(jié)和制度內(nèi)容，從實際出發(fā)查擺問題，確保預(yù)算績效管理工作的透明度。另一方面，制定清晰明了的預(yù)算績效考評細(xì)則。公立醫(yī)院需結(jié)合自身經(jīng)營實際，在明確預(yù)算績效目標(biāo)的基礎(chǔ)上，為各部門各科室的工作權(quán)責(zé)進(jìn)行精準(zhǔn)劃分，并明確各環(huán)節(jié)的預(yù)算績效考評參照標(biāo)準(zhǔn)，從而推動公立醫(yī)院開展預(yù)算執(zhí)行工作，完成既定的績效目標(biāo)任務(wù)，并且在此過程中實時監(jiān)測預(yù)算執(zhí)行的推進(jìn)情況和績效目標(biāo)的完成情況。同時，針對預(yù)算績效管理得出的數(shù)據(jù)結(jié)論，要抓緊落實，并且通過閉環(huán)管理的方式使預(yù)算績效管理工作能夠?qū)崿F(xiàn)良性循環(huán)，使公立醫(yī)院的預(yù)算項目績效管理模式愈加完善、管理水平不斷提升，確保各類財務(wù)數(shù)據(jù)指標(biāo)的科學(xué)合理，提高公立醫(yī)院資源配置合理化水平，完善醫(yī)院的運轉(zhuǎn)經(jīng)營模式。

4.4 以信息技術(shù)創(chuàng)新預(yù)算績效管理手段

信息技術(shù)的飛速發(fā)展為傳統(tǒng)工作模式注入了科技力量，不僅大幅提高工作質(zhì)量水平，而且為各行各業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展提供了技術(shù)支撐。因此，以信息技術(shù)融入公立醫(yī)院現(xiàn)有的預(yù)算績效管理模式，能夠在短時間內(nèi)提升工作效能，為預(yù)算績效管理工作的縱深推進(jìn)奠定了堅實基礎(chǔ)。在新醫(yī)療體制改革的時代背景下，公立醫(yī)院應(yīng)身先士卒，帶頭開展信息建設(shè)，通過打造信息共享模式，全面實現(xiàn)預(yù)算管理、預(yù)算績效管理與考評機(jī)制的多元協(xié)同，確保預(yù)算績效管理工作能夠貫穿于公立醫(yī)院經(jīng)營管理的始終，不斷提升管理效能[5]。

第一，公立醫(yī)院要在現(xiàn)有預(yù)算績效管理體系中融入信息技術(shù)，打造信息化、集成化的預(yù)算績效管理系統(tǒng)，以公立醫(yī)院管理層為核心向各部門各科室輻射，解密結(jié)合醫(yī)院經(jīng)營實際制定總體預(yù)算指標(biāo)，健全預(yù)算管理由編制、執(zhí)行、調(diào)整到最終績效考評的綜合管理機(jī)制，擴(kuò)充預(yù)算績效的管理范疇，為公立醫(yī)院整體預(yù)算目標(biāo)的完成提供技術(shù)支撐。不僅如此，在信息技術(shù)加持下的預(yù)算績效管理工作，不僅能確保數(shù)據(jù)的真實準(zhǔn)確，而且可以大幅縮減信息獲取時間，為提高預(yù)算績效管理工作效率、提升數(shù)據(jù)的參考價值提供了有力支撐。第二，根據(jù)公立醫(yī)院預(yù)算和效益管理體系的深度，推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理體系的建設(shè)，融合資金、醫(yī)療資源、信息流等多元資源，打造貼合實際運營情況的預(yù)算績效管理體系，推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理體系的拓展。第三，公立醫(yī)院應(yīng)借助信息技術(shù)手段打造快速預(yù)算預(yù)警機(jī)制，監(jiān)督資金償還流程和公司審批，通過系統(tǒng)鏈接和各部門的預(yù)算績效成本核算，進(jìn)行統(tǒng)一授權(quán)，合理規(guī)劃，推進(jìn)公立醫(yī)院預(yù)算績效管理體系的不斷健全完善。

5 結(jié)語

隨著國民經(jīng)濟(jì)和經(jīng)濟(jì)社會的飛速發(fā)展，新醫(yī)療體制改革逐步向縱深推進(jìn)，為保證人民群眾的就醫(yī)需求得到進(jìn)一步滿足，公立醫(yī)院在以公益性為核心的基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新發(fā)展模式和經(jīng)營策略，以彌補內(nèi)部管理的不足，加大預(yù)算績效管理力度，以實現(xiàn)公立醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益的提升。為了確保預(yù)算績效管理工作價值的充分呈現(xiàn)，公立醫(yī)院應(yīng)不斷完善預(yù)算績效管理體系，在功能優(yōu)化的基礎(chǔ)上，使預(yù)算績效考評結(jié)果得到合理運用，從而實現(xiàn)職能明確、工作高效的預(yù)算績效管理體制的構(gòu)建目標(biāo)。