許柳

【摘 要】目的 分析血液透析結(jié)合血液灌流在尿毒癥皮膚瘙癢患者中的應(yīng)用效果。方法 選取我院2020年4月-2022年6月收治的78例尿毒癥且伴有皮膚瘙癢患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組39例。對照組進(jìn)行血液透析治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合血液灌流治療，比較兩組血鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）水平、腎功能指標(biāo)[血尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、血β2-微球蛋白（β2-MG）]及皮膚瘙癢情況。結(jié)果 觀察組治療后1、3個月血鈣水平高于對照組，血磷及PTH水平均低于對照組（P<0.05）；觀察組治療后1、3個月BUN、Scr、β2-MG水平均低于對照組（P<0.05）；觀察組治療后皮膚瘙癢評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 血液透析結(jié)合血液灌流在尿毒癥皮膚瘙癢患者中的應(yīng)用效果確切，與單純血液透析治療相比，調(diào)節(jié)鈣磷代謝、清除體內(nèi)中分子物質(zhì)的效果更好，還能有效改善患者皮膚瘙癢癥狀，值得臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】血液透析；血液灌流；尿毒癥；皮膚瘙癢；甲狀旁腺激素

中圖分類號：R758.3+1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2023）02-0026-04

Application Effect of Hemodialysis Combined with Hemoperfusion in the Treatment of Patients with Uremic Pruritus

XU Liu

（Langfang Comprehensive Outpatient Department of Xinyi Health Management Co.， Ltd.， Langfang 065000， Hebei， China）

【Abstract】Objective To analyze the application effect of hemodialysis combined with hemoperfusion in the treatment of patients with uremic pruritus. Methods A total of 78 patients with uremia pruritus admitted to our hospital from April 2020 to June 2022 were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group by random number table method， with 39 cases in each group. The control group was treated with hemodialysis， and the observation group was treated with hemoperfusion on the basis of the control group. The levels of serum calcium， phosphorus， parathyroid hormone （PTH）， renal function indexes [blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr）， blood β2-microglobulin （β2-MG）] and skin itching were compared between the two groups. Results The serum calcium level of the observation group was higher than that of the control group at 1 and 3 months after treatment， and the serum phosphorus and PTH levels were lower than those of the control group （P<0.05）. The levels of BUN， Scr and β2-MG in the observation group were lower than those in the control group at 1 and 3 months after treatment （P<0.05）. The score of skin pruritus in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Hemodialysis combined with hemoperfusion is effective in patients with uremic pruritus. Compared with hemodialysis alone， it can regulate calcium and phosphorus metabolism and remove middle molecular substances in the body. It can also effectively improve the symptoms of skin pruritus， which is worthy of clinical application.

【Key words】Hemodialysis； Hemoperfusion； Uremia； Skin itching； Parathyroid hormone

尿毒癥（uremia）是一種因各種腎臟疾病導(dǎo)致的腎臟功能逐漸減退直至喪失，從而引起的以一系列代謝紊亂及其他臨床表現(xiàn)為主的綜合征，這意味著慢性腎衰進(jìn)入終末期，且為不可逆性疾病[1]。目前我國尿毒癥發(fā)病率約為10.8%并呈逐年增長趨勢，其中1%的患者進(jìn)入慢性腎衰終末期[2]。據(jù)調(diào)查顯示[3]，各型腎小球腎炎、全身性疾病、腎臟感染、遺傳等均是導(dǎo)致尿毒癥的病因，發(fā)病后臨床主要表現(xiàn)為水電解質(zhì)代謝紊亂、蛋白質(zhì)及糖代謝紊亂，且可伴隨心血管、皮膚、血液系統(tǒng)等改變，其中皮膚瘙癢為尿毒癥最常見的并發(fā)癥，會給患者的生活質(zhì)量及身心健康帶來嚴(yán)重不良影響。關(guān)于該疾病臨床治療手段包括血液透析、腎移植及藥物等，考慮到此疾病自身難以逆轉(zhuǎn)與腎移植條件，透析療法仍然是當(dāng)前多數(shù)國家治療尿毒癥的首選，具有用時短、清除速度快等優(yōu)勢，但血液中的中大分子毒素難以被清除徹底，故臨床醫(yī)師多推薦聯(lián)合療法[4]。現(xiàn)階段，臨床關(guān)于血液透析結(jié)合血液灌流的治療研究逐步增多，但多停留于療效及安全性的調(diào)查，對于治療方案對尿毒癥皮膚瘙癢患者β2-MG、PTH水平的影響觀察并不全面客觀。鑒于此，本研究結(jié)合78例尿毒癥且伴有皮膚瘙癢患者資料展開對照分析，探究血液透析結(jié)合血液灌流在尿毒癥皮膚瘙癢患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1.1 一般資料 選取2020年4月-2022年6月新繹健康管理有限公司廊坊綜合門診部收治的78例尿毒癥且伴有皮膚瘙癢患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各39例。對照組男22例，女17例；年齡46～74歲，平均年齡（60.15±2.13）歲；病程4～6年，平均病程（4.65±1.56）年；疾病類型：腎炎14例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病8例，多囊腎10例。觀察組男23例，女16例；年齡45～75歲，平均年齡（59.86±2.34）歲；病程4～7年，平均病程（4.68±1.64）年；疾病類型：慢性腎炎13例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病8例，多囊腎9例。兩組性別、年齡、病程及疾病類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究可比。本研究所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且伴有皮膚瘙癢；②符合血液凈化標(biāo)準(zhǔn)；③皮膚瘙癢時間>1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并休克者；②合并其他皮膚類疾病者；③合并其他器官重癥者；④合并精神類疾病，無法配合治療者；⑤因各種因素中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1對照組 進(jìn)行血液透析治療：調(diào)節(jié)血液透析機(jī)[Fersenius Medical Care，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2017第3106253號，型號：4008S]參數(shù)（血流量：200～230 ml/min，透析液流量：500 ml/min，透析液鈣離子濃度：1.5 mmol/L）后進(jìn)行治療，4.5 h/次，3次/周。

1.3.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合血液灌流進(jìn)行治療：嚴(yán)格根據(jù)說明書，采用含肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020612，規(guī)格：2 ml∶12500單位）10～15 mg/500 ml的生理鹽水3500 ml與對血液灌流器[淄博康貝醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2017第3100048號，型號：YTS系列]進(jìn)行充分預(yù)沖。串聯(lián)血液透析機(jī)、空心纖維血液透析器[貝恩醫(yī)療設(shè)備（廣州）有限公司，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第3450002號，型號：B-20AHF]與血液灌流器進(jìn)行治療（參數(shù)同對照組一致），2 h后取下血液灌流器，繼續(xù)透析2.5 h，治療4.5 h/次，3次/周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血鈣、磷、PTH水平、腎功能指標(biāo)、皮膚瘙癢情況。①血鈣、磷、PTH水平：分別于治療前、治療后1、3個月時采集患者空腹靜脈血3 ml，進(jìn)行離心處理（3000 r/min轉(zhuǎn)速、7 cm半徑）10 min，取血清，采用全自動生化儀測定患者血磷、血鈣及PTH水平；②腎功能指標(biāo)：分別于治療前、治療后1、3個月時采集患者空腹靜脈血，方式同上，采用比色分析法檢測患者的血尿素氮（BUN）水平，采用酶聯(lián)免疫法測定患者的血清肌酐（Scr）及血β2-微球蛋白（β2-MG）水平；③皮膚瘙癢情況：分別于治療前后參照視覺模擬評分法（VAS）對患者的皮膚瘙癢程度進(jìn)行評估，其中無瘙癢計為0分，在承受范圍內(nèi)的輕微瘙癢計為1～4分，瘙癢加重影響生活計為5～7分，超過承受范圍的劇烈瘙癢計為8～10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者皮膚瘙癢越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（x-±s）表示，行t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 兩組血鈣、磷、PTH水平比較 觀察組治療后1、3個月血鈣水平高于對照組，血磷及PTH水平均低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較 觀察組治療后1、3個月BUN、Scr、β2-MG水平均低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組皮膚瘙癢情況比較 觀察組治療后皮膚瘙癢評分低于對照組（P<0.05），見表3。

慢性腎衰竭是腎內(nèi)科的常見疾病，隨著病情發(fā)展與未得到及時有效治療可導(dǎo)致尿毒癥發(fā)生，此時患者體內(nèi)代謝與內(nèi)分泌失調(diào)，導(dǎo)致多種代謝相關(guān)終末產(chǎn)物與毒素聚集，影響機(jī)體生命健康。臨床治療上應(yīng)結(jié)合患者實際、診療要求選擇適當(dāng)?shù)姆椒?，因患者的腎臟功能靠自身無法恢復(fù)，應(yīng)借助人工腎或腎移植維持生命。但腎臟供體數(shù)量相對有限，且有較高的配型要求和風(fēng)險，因此透析療法得到廣泛應(yīng)用[6]。尿毒癥患者腎臟功能呈進(jìn)展性惡化從而影響機(jī)體代謝，使BUN等代謝廢物難以正常排泄，導(dǎo)致皮膚刺激性瘙癢等問題。并且因透析不充分，或血中離子代謝紊亂時，使皮膚表面附著大量代謝廢物與促進(jìn)鈣鎂離子沉積，均可導(dǎo)致瘙癢。有研究報道[7]，在血液透析患者中，約42%的占比伴有中、重度瘙癢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。血液透析可快速有效清除小分子物質(zhì)，若患者伴有皮膚瘙癢癥狀，考慮機(jī)與體內(nèi)有大、中分子毒素蓄積相關(guān)，此時單獨(dú)治療效果不佳，不能完全替代腎臟排泄功能，應(yīng)聯(lián)合血液灌流治療充分透析。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后1、3個月血鈣水平高于對照組，血磷及PTH水平均低于對照組（P<0.05），表明血液透析結(jié)合血液灌流可有效調(diào)節(jié)尿毒癥患者的鈣磷代謝及腎功能，與陳娟娟等[8]研究結(jié)果一致。正常情況下腎臟能夠通過生成與排出尿液清除體內(nèi)代謝廢物與毒素，維持代謝平衡穩(wěn)定。當(dāng)腎功能不全、衰退時，腎小球濾過率降低，此時機(jī)體排泄磷酸鹽減少，清除磷效果不佳，繼而使體內(nèi)磷含量增加，導(dǎo)致鈣離子水平降低，為尿毒癥特征之一。PTH主要由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌，參與鈣、磷調(diào)節(jié)，且主要作用靶器官為腎臟。當(dāng)血漿內(nèi)鈣離子濃度增高，其分泌受限，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列肌肉骨骼類癥狀。BUN與Scr可反映腎小球濾過能力受損情況及腎功能，BUN升高通常與腎臟排泄障礙有關(guān)，Scr水平高低主要取決于腎臟排出肌酐數(shù)量，升高時說明患者的腎功能與肝損傷較嚴(yán)重[9]。血液透析利用分子物質(zhì)的濃度梯度差進(jìn)行彌散轉(zhuǎn)運(yùn)，達(dá)到清除溶質(zhì)的目的，血液流動速度與透析溶液流速有利于最大程度維持溶質(zhì)濃度梯度差，完成毒素與小分子物質(zhì)清除。觀察組在此基礎(chǔ)上采用血液灌注，其原理為借助含有特制吸附材料的灌流器，在機(jī)體血液流經(jīng)途中發(fā)揮吸附有害物質(zhì)的作用，最終經(jīng)導(dǎo)管返回體內(nèi)。因其特制吸附材料可與血漿蛋白進(jìn)行競爭，因此在清除尿毒癥患者血液中肽類、酚類、吲哚類及中大分子物質(zhì)時效果理想，通過聯(lián)合使用，使機(jī)體內(nèi)蓄積的毒素去除，從而增強(qiáng)治療效果[10]。β2-MG是一種內(nèi)源性低分子量血清蛋白質(zhì)，當(dāng)腎功能減退時可導(dǎo)致其排泄減少產(chǎn)生蓄積，可導(dǎo)致尿毒癥患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[11]。病變特征通常以β2-MG蛋白纖維沉積為主，從機(jī)體關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)開始累積，因此消除此物質(zhì)具有很大臨床意義。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后1、3個月BUN、Scr、β2-MG水平均低于對照組（P<0.05），提示聯(lián)合療法效果更佳，且趙娜[12]的研究結(jié)論也證實了此觀點。分析可能與血液灌流具有生物相容性，可使血液與吸附劑長時間接觸，從而將毒素進(jìn)行吸附有關(guān)。此外，觀察組治療后皮膚瘙癢評分低于對照組（P<0.05），與肖艷美等[13]研究結(jié)果相似，均表明血液透析聯(lián)合血液灌流對于改善尿毒癥患者皮膚瘙癢癥狀的效果較好。血液透析主要依靠彌散與對流，而血液灌流依靠吸附作用，對中大分子及蛋白結(jié)合毒素清除能力效果良好。與單一治療方式相比，聯(lián)合治療有助于更好地控制病情，改善癥狀，且患者更易接受及認(rèn)可。然而，本研究也存在一定的不足，如樣本量少、觀察時間短、未開展多中心研究等，未來研究中可進(jìn)一步規(guī)避不足進(jìn)行深入探討。

綜上所述，血液透析結(jié)合血液灌流在尿毒癥皮膚瘙癢患者中的應(yīng)用效果確切，與單純血液透析治療相比，調(diào)節(jié)鈣磷代謝、清除體內(nèi)中分子物質(zhì)的效果更好，還能有效改善患者皮膚瘙癢癥狀，值得臨床應(yīng)用。

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編輯 扶田