陳輝 張曉璐 張玉琴

【關(guān)鍵詞】2型糖尿病；Ⅱ度燙傷；創(chuàng)面護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）02-0140-03

糖尿病伴多種并發(fā)癥的患者由于長期糖代謝紊亂、微血管病變、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏以及氧化應(yīng)激損傷等因素，導(dǎo)致高血糖、高血壓、高血脂，且血糖控制不佳使自身皮膚生長能力下降，容易導(dǎo)致燙傷后傷口愈合困難[1]，預(yù)后不良，護(hù)理難度較大。糖尿病合并燙傷時(shí)，高血糖會(huì)導(dǎo)致機(jī)體無法充分利用葡萄糖，增加對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)的消耗，影響血液凝合，容易出現(xiàn)傷口愈合困難的情況。糖尿病伴多種并發(fā)癥合并燙傷患者需要護(hù)理人員熟練掌握燒傷科、內(nèi)分泌科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科的交叉護(hù)理，運(yùn)用于臨床實(shí)踐，實(shí)施多學(xué)科的全面護(hù)理。我院收治了1例2型糖尿病伴多種并發(fā)癥合并Ⅱ度燙傷的患者，經(jīng)多學(xué)科綜合護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

患者，男，67歲，血糖升高2年余，加重1月余，以“2型糖尿病伴有其他并發(fā)癥”2022年9月13日收治入內(nèi)分泌科，患者于接開水時(shí)不慎燙傷雙側(cè)大腿，用碘伏消毒、濕潤燙傷膏敷于患處，無菌紗布包扎患肢，由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)入我科?；颊呒韧孝蛐吞悄虿?、高血壓Ⅲ級(jí)、糖尿病腎?、蠹?jí)、腦梗死、脂肪肝等病史。入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏64次/分，呼吸19次/分，血壓158/94 mmHg。入院見患者神志清，精神欠佳，患者自訴夜間低熱，體溫37.6 ℃，雙側(cè)大腿大面積燙傷，燙傷面積約21%，燒傷部位表皮脫落，觸痛明顯，可見多個(gè)水泡，泡內(nèi)壓較高，皰壁清亮，無異味。觀其舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，尿頻量多，乏力，頭暈耳鳴，口干舌燥，皮膚干燥，屬腎陰虧虛證。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞12.72×10/L，中性粒細(xì)胞比例76.30%，淋巴細(xì)胞比例18.0%。肝腎功檢查：葡萄糖15.66 mmol/L，血尿酸430μmol/L，總膽紅素55.72 μmol/L，白球蛋白比值（A/G）1.12 %；24 h尿微量白蛋白總量120 mg/24 h。患者入院后遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液、抗感染、止痛等治療措施。同時(shí)加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理、糖尿病教育、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)、藥物和按時(shí)監(jiān)測血糖血壓等護(hù)理措施，于患者入院10 d后下肢皮損好轉(zhuǎn)，予以出院。出院后分別在1周、15 d、30 d、3個(gè)月后電話隨訪，患者自訴皮損愈合良好。

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理及糖尿病護(hù)理

2.1.1環(huán)境護(hù)理 為患者提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量限制探視人數(shù)。護(hù)理操作應(yīng)相對(duì)集中，動(dòng)作輕巧，防止過多干擾患者。必要時(shí)采取保護(hù)性隔離，盡量將患者安排在單間，室內(nèi)保持通風(fēng)；使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，地面采用消毒水拖地，2次/d。

2.1.2飲食護(hù)理 嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。該患者為燒傷患者，呈高代謝狀態(tài)，極易造成負(fù)氮平衡，同時(shí)該患者糖尿病腎病Ⅲ期、高血壓Ⅲ級(jí)、腦梗死、脂肪肝。結(jié)合該患者多種病癥，指導(dǎo)其合理膳食，進(jìn)食高維生素、清淡易消化、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，少量多餐，蛋白質(zhì)至少每日攝入1.5～2.0 g/kg，每日增加總熱量的10%～20%[2]。合理安排膳食結(jié)構(gòu)，主食選用粗纖維含量較多的食品，如糙米、雜糧面、蔬菜等，以增加胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)排空，減少消化吸收，有利于控制高血糖。蔬菜選擇應(yīng)以黃瓜、西紅柿、生菜、冬瓜等含糖分較少的蔬菜為主。烹調(diào)宜用植物油。參考2013年版中國糖尿病防治指南[3]，患者體重83 kg，蛋白質(zhì)攝入量為66.4 g/d。與患者共同制訂食譜[4]：早餐包括粥150 ml，雞蛋50 g、饅頭或花卷50 g、綠葉菜150 g；午餐包括米飯或面條75 g，白菜150 g，牛肉50 g，土豆100 g，餐后加蘋果100 g；晚餐包括饅頭或花卷50 g，面條50 g，雞肉25 g，豆腐75 g，蔬菜150 g，雞蛋50 g。全天烹調(diào)油25 g，食鹽2 g。該食譜蛋白質(zhì)約55 g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白31 g，基本符合低蛋白飲食原則和要求。根據(jù)患者中醫(yī)證型，結(jié)合以上飲食的基礎(chǔ)上可選用黃芪瘦肉湯、地黃、枸杞等滋腎養(yǎng)陰之食物。

2.1.3康復(fù)護(hù)理 燒傷早期告知患者減少下地活動(dòng)，抬高患肢并保持各關(guān)節(jié)功能位。在床上進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者屈膝運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)[4，5]，4次/d，3～5 min/次。同時(shí)該患者糖尿病并發(fā)腦梗死，為患者早期制定功能鍛煉的計(jì)劃，協(xié)助患者長期堅(jiān)持鍛煉，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)和助力活動(dòng)相結(jié)合[6]：①協(xié)助患者床上功能訓(xùn)練：○a Bobath握手[7]：鼓勵(lì)患者每天多次練習(xí)，指導(dǎo)患者兩手握在一起，交叉十指，雙手叉握充分向前伸，然后上舉至頭上；鼓勵(lì)患者雙手與軀體成90°和180°時(shí)稍作停留，以放松上肢和肩胛的痙攣，避免手的僵硬收縮，刺激軀干活動(dòng)與感知覺；○b 橋式運(yùn)動(dòng)（選擇性伸髖）：該患者雙側(cè)大腿燙傷，做該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)時(shí)需循序漸進(jìn)，指導(dǎo)患者家屬協(xié)助抬高臀部，使骨盆呈水平位，訓(xùn)練患腿負(fù)重，為患者行走做準(zhǔn)備，同時(shí)有助于臥床患者床上使用便器；○c 被動(dòng)全身各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行各個(gè)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形；○d 起坐訓(xùn)練：患者皮損好轉(zhuǎn)后協(xié)助患者由側(cè)臥位開始，慢慢將小腿移至床緣外從床上坐起來；坐位時(shí)可將大枕墊于身后以保持患者軀干直立，打起餐板使雙上肢置于餐桌上，肘及前臂下方墊軟枕以防肘部受壓，髖關(guān)節(jié)屈曲90°；②恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：創(chuàng)面愈合后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，必要時(shí)可給予輔助性支撐用具；上肢功能訓(xùn)練一般采用運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法相結(jié)合；下肢功能訓(xùn)練主要以改善步態(tài)為主[8]，主要包括踝關(guān)節(jié)的背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)以及患側(cè)下肢負(fù)重和平衡能力訓(xùn)練等；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)在護(hù)理人員指導(dǎo)下由易到難，循序漸進(jìn)，持之以恒；③恢復(fù)期皮損結(jié)痂后結(jié)合中醫(yī)理療：○a 穴位按摩：選用足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及任、督兩脈，取腎俞、三陰交、太白、太溪、涌泉等穴位，以達(dá)到滋陰補(bǔ)腎、舒筋活血的作用；○b 中藥塌漬：根據(jù)李樹君學(xué)術(shù)思想辨證開方開展，選用中藥藥方[9]石藤20 g、雞血藤20 g、海風(fēng)藤20 g、紅花12 g、桑枝12 g、川芎12 g、當(dāng)歸12 g、白芷9 g，熬成藥液，用紗布沾取39.0 ℃的藥液，擰到不滴水為宜，敷于患處，待溫度降低后再次更換，同法反復(fù)多次，不超過30 min，以促進(jìn)皮損修復(fù)；○c 艾灸：選取三陰交、足三里、涌泉、脾腧等穴位，以溫中補(bǔ)虛、健脾生肌。

2.1.4血糖控制 研究表明[10]，血糖波動(dòng)是糖尿病多種并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素?；颊呷朐汉箅S機(jī)血糖葡萄糖15.2 mmoL/L，遵醫(yī)囑使用甘精胰島素8 IU皮下注射（三餐前），每日監(jiān)測血糖7次（三餐前后2 h及睡前血糖）?；颊哐强崭?.5～8.5 mmol/L，非空腹血糖9.5～15.2 mmol/L。入院第5天患者空腹血糖8.4 mmol/L，餐后2 h血糖11.2 mmol/L，血糖控制仍欠佳，遵醫(yī)囑予以阿卡波糖片50 mg口服，2次/d。

3.1 遵醫(yī)囑補(bǔ)液 口服燒傷飲料（100 ml液體中含有食鹽0.3 g、碳酸氫鈉0.15 g、糖適量），監(jiān)測患者生命體征、尿量等情況。

3.2 創(chuàng)面護(hù)理 燙傷后患者患側(cè)創(chuàng)面對(duì)葡萄糖的利用和清除能力降低，組織含糖量高導(dǎo)致細(xì)菌繁殖較快。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[11]?；颊呷朐簳r(shí)雙側(cè)大腿大面積燒傷，燒傷部位表皮脫落，少量滲出，可見多個(gè)水泡，泡內(nèi)壓較高，皰壁清亮，無異味，刺破水泡放出泡內(nèi)液體，消毒后予以紅光照射治療，皮損處復(fù)方多粘菌素B軟膏外用。保持創(chuàng)面敷料的清潔、干燥，若發(fā)生潮濕后滲出液較多，需及時(shí)更換敷料；若患者換藥時(shí)疼痛明顯可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑減輕疼痛，密切觀察創(chuàng)面，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象。

3.3 暴露療法 安排隔離病室，維持病室內(nèi)溫度22 ℃～24 ℃，濕度40%左右，保持病室空氣溫暖、干燥、清潔。接觸患者傷口前所有人員需洗手、戴手套，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。注意保持創(chuàng)面干燥，滲出多時(shí)及時(shí)為患者換藥，嚴(yán)格無菌操作，創(chuàng)面涂以抗菌藥物以減少細(xì)菌繁殖，避免形成厚痂。該患者長期臥床，協(xié)助患者定時(shí)翻身，為患者提供支被架，避免創(chuàng)面受壓、感染。囑患者勿撕開已結(jié)痂的創(chuàng)面，避免創(chuàng)面出血或感染。

3.4 預(yù)防感染 密切觀察患者全身及創(chuàng)面變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染情況，遵醫(yī)囑及早應(yīng)用抗生素。遵醫(yī)囑做創(chuàng)面的細(xì)菌培養(yǎng)，掌握菌群動(dòng)態(tài)和藥物敏感情況，正確處理創(chuàng)面。

4.1 疾病疾病知識(shí)宣教 指導(dǎo)患者定期監(jiān)測血糖、尿糖，合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、防止意外損傷及二次燙傷的發(fā)生。指導(dǎo)患者加強(qiáng)足部護(hù)理，熱水泡腳，泡腳水水溫低于體表溫度；同時(shí)加強(qiáng)低血糖的宣教、處理及危害，囑患者床旁備好餅干、水果等，患者睡前血糖<6.0 mmol/L可指導(dǎo)患者進(jìn)食餅干，避免夜間低血糖。指導(dǎo)患者掌握燙傷自救的安全教育知識(shí)。告知患者燙傷創(chuàng)面愈合過程中保持皮膚干燥，避免使用刺激性肥皂清洗，一年內(nèi)避免太陽暴曬。

4.2 指導(dǎo)正確注射胰島素 確定準(zhǔn)確的注射時(shí)間，患者餐前胰島素注射時(shí)間一般確定在餐前15～30 min注射，注射完畢后督促患者按時(shí)就餐，避免低血糖。確定準(zhǔn)確的注射部位，按胰島素吸收速度不同分為腹部-上臂及外側(cè)-大腿前及外側(cè)-臀部，長期注射者有規(guī)律的輪換注射部位，注射時(shí)應(yīng)捏起皮膚，皮下注射，注射后針頭需在皮下停留18 s，保證正確注射的劑量。

4.3 預(yù)防并發(fā)癥 ①預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)：指導(dǎo)患者改變不良生活方式，按照糖尿病飲食進(jìn)食，戒煙、限酒；控制血壓、血糖、血脂和抗血小板聚集；協(xié)助患者堅(jiān)持每天進(jìn)行30 min以上的床上功能鍛煉；指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑規(guī)則用藥；②預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒，積極抗感染治療；指導(dǎo)患者規(guī)范使用胰島素，避免擅自減量或停用；合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)；保持良好的心情和合理的睡眠時(shí)間；③預(yù)防二次燙傷：該例患者為絆倒熱水盆被燙傷，原因?yàn)榄h(huán)境物品擺放位置不正確，同時(shí)患者病程中伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變，視力范圍??；同時(shí)患者合并糖尿病周圍神經(jīng)病變，感覺比正常人遲鈍，指導(dǎo)患者禁用熱水袋、電熱毯等取暖設(shè)備，容易引起低溫燙傷[11]；④預(yù)防外傷：指導(dǎo)患者防止下肢及足部受傷；鞋襪選擇舒適合腳，質(zhì)地以棉制透氣、散熱性好為宜；指導(dǎo)患者修剪指甲，并挫圓邊緣尖銳部分；⑤預(yù)防糖尿病足：評(píng)估患者有無足潰瘍的危險(xiǎn)因素，觀察足部皮膚有無顏、溫度改變及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；⑥預(yù)防延長傷口愈合時(shí)間：燒傷后患者兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致胰島素分泌抑制，使患者血糖在原水平上進(jìn)一步增高，控制患者血糖水平穩(wěn)定。

該病例中控制血糖既是延緩基礎(chǔ)病發(fā)展的重要因素，又是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵措施。從該病例來看，燙傷合并糖尿病多種并發(fā)癥有以下特點(diǎn)：①患者合并其他臟器疾病較多，血糖控制不理想，給護(hù)理帶來一定的難度；②創(chuàng)面愈合時(shí)間延長，患者年齡偏大，病程長；③易發(fā)生糖尿病足，致殘率高；④患者活動(dòng)度差；⑤患者對(duì)于糖尿病、燙傷相關(guān)知識(shí)缺乏。針對(duì)上述特點(diǎn)，本文認(rèn)為對(duì)燙傷合并糖尿病伴多種并發(fā)癥患者的護(hù)理，預(yù)防創(chuàng)面感染及嚴(yán)格控制血糖是重點(diǎn)，同時(shí)重視健康宣教，結(jié)合中醫(yī)辨證護(hù)理，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯 劉雯