薛 萍，張 瑩，張倩也，方 雪，史新竹

（沈陽醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，遼寧 沈陽 110034）

醫(yī)學(xué)專業(yè)課程較多，學(xué)生知識掌握難度較大，當前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)科院校仍采用傳統(tǒng)填鴨式授課方式，以教師講授為主。在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段，這種教學(xué)方式具有一定的優(yōu)越性，但其不能激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，也不能提升醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、分析問題能力、創(chuàng)新能力及創(chuàng)造能力。在信息技術(shù)飛速發(fā)展的今天，這些能力是社會對人才最根本的需求，也是決定醫(yī)學(xué)生未來職業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。

在此背景下，為提高教學(xué)的時效性，使醫(yī)學(xué)生在有限時間內(nèi)掌握更多的醫(yī)學(xué)知識，越來越多的教學(xué)法被引入醫(yī)學(xué)教學(xué)中[1]。對分課堂（Presentation-Assimilation-Discussion，PAD）[2]是由復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教授首次提出的教學(xué)模式，有效融入了傳統(tǒng)課堂教學(xué)和討論式教學(xué)法，合理將課堂時間分成教師講授和醫(yī)學(xué)生討論兩部分，逐漸受到了學(xué)界的關(guān)注，并已廣泛應(yīng)用于多個醫(yī)學(xué)學(xué)科的教學(xué)實踐中。然而，任何教學(xué)法都有其適用場景，即便是PAD 教學(xué)模式也不是萬能的。如何更切實有效地應(yīng)用PAD 教學(xué)模式，是當今教學(xué)改革的一個重要研究方向。當前PAD 改革的方向主要是與其他教學(xué)法聯(lián)合，主要聯(lián)合的教學(xué)法有CBL、PBL、翻轉(zhuǎn)課堂、微課[3]，故本研究借助Meta 分析，綜合評價PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）研究類型：隨機對照試驗（RCT）或類實驗研究；（2）研究對象：醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)生；（3）干預(yù)措施：試驗組采用PAD 聯(lián)合CBL、PBL、翻轉(zhuǎn)課堂、微課教學(xué)法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，兩組課程教學(xué)均一致；（4）結(jié)局指標：結(jié)局指標中兩組教學(xué)評價指標一致，均有對應(yīng)的計數(shù)資料或計量資料指標對比研究，包括理論考試成績、操作考試成績、自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)積極性、分析解決問題能力、臨床思維能力、團隊協(xié)作能力、學(xué)習(xí)興趣及知識掌握情況。

排除標準:（1）未設(shè)立對照組的研究文獻（僅有試驗組評價而無對照研究）；（2）試驗組采用PAD 聯(lián)合多種教學(xué)法的文獻；（3）原始數(shù)據(jù)缺失或不能提取的文獻；（4）系統(tǒng)綜述；（5）重復(fù)發(fā)表或無法找到原文的文獻；（6）測試或調(diào)查對象為非醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)學(xué)生的文獻；（7）在所提供的實驗資料中，無法提取出所需要的影響指數(shù)或沒有參考價值、無法計算結(jié)果的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫自建庫以來至2022 年1 月公開發(fā)表的有關(guān)PAD聯(lián)合CBL、PBL、翻轉(zhuǎn)課堂、微課教學(xué)法并應(yīng)用于我國醫(yī)學(xué)生課程教學(xué)的隨機對照試驗和類實驗研究。檢索時文獻限定為中文和英文，采用主題詞加自由詞方式進行檢索。中文檢索詞包括對分課堂、基于案例的學(xué)習(xí)教學(xué)法、基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)法、翻轉(zhuǎn)課堂/反轉(zhuǎn)課堂、微課。英文檢索詞包括Presentation-Assimilation-Discussion/PAD、Case-based Learning/CBL、Problem-based Learning/PBL、Flipped-class、Micro class。將上述檢索詞組合進行檢索，并對納入文獻的參考文獻進行手工檢索，以確保系統(tǒng)全面地納入所需文獻。

1.3 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

對納入的文獻進行初篩，剔除重復(fù)文獻，排除明顯不相關(guān)的文獻，對剩余文獻進行全面閱讀和復(fù)篩，以確定最終入選的文獻。采用預(yù)先編制的資料提取表對文獻信息進行提取，內(nèi)容包括文獻基本信息、研究類型、研究對象、干預(yù)措施、樣本量、結(jié)局指標等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

采用Cochrance Handbook 質(zhì)量評價標準6.3 中偏倚風(fēng)險評估工具對最終納入的文獻進行質(zhì)量評價（見表1），評價內(nèi)容包括：（1）隨機化過程產(chǎn)生的偏倚；（2）由于偏離預(yù)期干預(yù)措施而導(dǎo)致的偏倚；（3）由于缺少結(jié)果數(shù)據(jù)而導(dǎo)致的偏倚；（4）結(jié)果測量中的偏倚；（5）報告結(jié)果選擇的偏倚。若納入的文獻全部符合上述條件，則說明出現(xiàn)偏倚的概率較低，質(zhì)量等級為A；部分符合上述條件者，說明出現(xiàn)偏倚的概率為中等，質(zhì)量等級為B；如果完全不符合上述條件，則說明有較大的偏倚，質(zhì)量等級為C。

1.5 資料分析方法

采用Revman5.4 軟件進行資料的統(tǒng)計分析。計量資料指標為均數(shù)差（Mean Difference，MD）和95%置信區(qū)間（Confidence Interval，CI），計數(shù)資料指標為相對危險度（Risk Ratio，RR）及其95%CI。應(yīng)用χ2檢驗和I2檢驗進行異質(zhì)性分析，當P＞0.10，I2＜50%時，應(yīng)用固定效應(yīng)模型進行分析。相反，若各研究間存在顯著的異質(zhì)性，應(yīng)尋找異質(zhì)性的來源；若沒有異質(zhì)性，則使用隨機效應(yīng)模型；若異質(zhì)性太大，則只做描述性分析。Meta 分析的檢驗水準設(shè)為α=0.05。關(guān)于理論考試成績，本研究從教學(xué)層次、教學(xué)周期、教學(xué)專業(yè)、教學(xué)對象及PAD 實施方式方面通過亞組分析方式來探討異質(zhì)性的可能來源。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

在初檢過程中共檢索到484 篇相關(guān)文獻，其中283 篇由于重復(fù)或閱讀文獻摘要后明顯不能滿足入選條件而被剔除，再經(jīng)閱讀全文及質(zhì)量評價，182 篇未滿足入選條件及無法獲取資料，最終納入19 篇文獻。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1，納入研究的基本特征見表2。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flowchart of literature screening

2.2 納入文獻的基本特征的方法學(xué)質(zhì)量評價

本研究共納入19 篇文獻[4-22]，研究對象共2 637 名，其中試驗組1 313 名，對照組1 324 名。有9 項研究[6-7，10，15-16，19-22]提到隨機，但都沒有特別提到隨機化方法，類實驗研究有10 項[4-5，8-9，11-14，17-18]；所有文獻中的研究均沒有報道采用盲法，均沒有報道分配隱藏，結(jié)局資料的完整性均為低風(fēng)險偏倚，均無選擇性報告，其他偏倚風(fēng)險來源均未報道，所有被納入的文獻質(zhì)量等級均為B 級（見表1）。

表1 納入文獻基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 理論考試成績 共有19 個文獻中的研究（2 637 名研究對象）[4-22]包含理論考試成績評價指標，結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=95%，P＜0.001），因此采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)處理。研究發(fā)現(xiàn)，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組理論考試成績顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（MD=7.74，95%CI=5.63～9.85，P＜0.001），相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，使用PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法能有效提高醫(yī)學(xué)生理論考試成績（見圖2）。

圖2 理論考試成績的Meta 分析森林圖Figure 2 Meta-analysis forest plot for theoretical exam scores

研究結(jié)果顯示，按照教學(xué)層次進行亞組分析，在本科和?？漆t(yī)學(xué)生中，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組理論考試成績高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（P＜0.05）；根據(jù)不同的教學(xué)周期進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)不論在單次教學(xué)還是長期教學(xué)，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組理論考試成績均高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（P＜0.05）；按照專業(yè)進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)不論是臨床醫(yī)學(xué)、護理專業(yè)還是其他專業(yè)學(xué)生，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組理論考試成績高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（P＜0.05）；按照不同教學(xué)對象分類進行亞組分析，在實習(xí)生和在校生中，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組理論考試成績高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（P＜0.05）；按照PAD 實施方式進行亞組分析，實施當堂對分方式或隔堂對分方式后，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組理論考試成績高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（P＜0.05，見表2）。

表2 理論考試成績亞組分析結(jié)果Table 2 Subgroup analysis results of theoretical exam scores

2.3.2 操作考試成績 共有4 項研究比較了PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組與傳統(tǒng)教學(xué)模式組操作考試成績（共515 名學(xué)生）[13，15-16，22]，結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.001），因此采用隨機效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組操作考試成績高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（MD=10.42，95%CI=6.94～13.91，P＜0.001，見圖3）。

圖3 操作考試成績的Meta 分析森林圖Figure 3 Meta-analysis forest plot for practical exam scores

2.3.3 其他指標Meta 分析結(jié)果 Meta 分析發(fā)現(xiàn)，在自主學(xué)習(xí)能力方面，兩篇文獻[17，20]比較了試驗組和對照組自主學(xué)習(xí)能力的差異，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組自主學(xué)習(xí)能力優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（MD=10.00，95%CI=7.01～12.99，P＜0.05）；在分析解決問題能力方面，兩篇文獻[6，16]比較了試驗組和對照組分析解決問題能力的差異，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組分析解決問題能力優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（RR=1.34，95%CI=1.11～1.62，P＜0.05）；在臨床思維能力方面，4 篇文獻[6，10，16，21]比較了試驗組和對照組臨床思維能力的差異，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組臨床思維能力優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（RR=1.38，95%CI=1.23～1.55，P＜0.05）；在團隊協(xié)作能力方面，3 篇文獻[6，10，12]比較了試驗組和對照組團隊協(xié)作能力的差異，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組團隊協(xié)作能力高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（RR=1.29，95%CI=1.13～1.47，P＜0.05）；在學(xué)習(xí)興趣方面，4 篇文獻[10，12，16，21]比較了試驗組和對照組學(xué)習(xí)興趣的差異，PAD聯(lián)合其他教學(xué)法組學(xué)習(xí)興趣高于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（RR=1.34，95%CI=1.08～1.67，P＜0.05）；在知識掌握情況方面，4 篇文獻[5-6，12，21]比較了試驗組和對照組知識掌握情況的差異，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法組知識掌握情況優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式組（RR=1.54，95%CI=1.19～2.00，P＜0.05，見表3）。

表3 其他指標Meta 分析結(jié)果Table 3 Meta-analysis results of other indicators

3 討論

3.1 PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法比傳統(tǒng)教學(xué)模式更具優(yōu)勢

本文應(yīng)用Meta 分析法對19 篇文獻[4-22]進行了統(tǒng)計分析，結(jié)果表明PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法在提高理論考試成績、操作考試成績、各項能力、學(xué)習(xí)興趣和知識掌握情況方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。這是在教學(xué)過程中由多種原因共同作用產(chǎn)生的結(jié)果。（1）內(nèi)因是在校生、實習(xí)生都已是成年人，并且通過多年的學(xué)習(xí)生活，已具備了自學(xué)能力及自律性，能通過各種方式主動學(xué)習(xí)[23-25]。在PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法實施過程中，醫(yī)學(xué)生有更大的自由度，可滿足其更強烈的求知愿望[26]。（2）教學(xué)模式的改變是主要外因，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法融合了各種教學(xué)法的優(yōu)點，能充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性，讓教師通過互動準確掌握醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)情況，大大提升了課堂效率，可讓醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)更有目的性。教師可進行分層教學(xué)，針對基礎(chǔ)弱的醫(yī)學(xué)生推送一些輔助性學(xué)習(xí)資料；針對基礎(chǔ)較好的醫(yī)學(xué)生，不浪費時間講解已掌握的內(nèi)容，努力實現(xiàn)在有限時間內(nèi)的高效學(xué)習(xí)，而這種高效的體現(xiàn)就是考試成績的提高，這與本研究結(jié)果一致。

3.2 教學(xué)平臺可促進PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法落實

PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法的目的是在教師指導(dǎo)下促使醫(yī)學(xué)生進行自主學(xué)習(xí)，新的教育理念需要新的課堂教學(xué)方式，但這種變化不能脫離師生聯(lián)系而單獨存在[27]。當代信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用正在改變學(xué)習(xí)方式，使師生溝通變得更加方便容易，也促使了PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法的落地實施。超星泛雅學(xué)習(xí)平臺、畢博平臺、慕課平臺、雨課堂等都是目前比較流行的教學(xué)平臺，還有各地區(qū)自建的平臺。此外，日常生活中最常用的QQ 群和微信群，因其具備用戶范圍廣、實時溝通方便等特點，也在師生交流學(xué)習(xí)中廣受歡迎[28-29]。

3.3 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量

本研究共納入19 篇文獻，文獻質(zhì)量等級均為B 級。各項研究基線資料中，試驗組和對照組有可比性（P＞0.05）。雖然納入的文獻很好地報道了結(jié)局的完整性和選擇性，但這些研究并未對分配隱藏、分組方法等進行適當描述，另外由于所納入文獻的類型不同和隨機設(shè)計方案的不嚴格導(dǎo)致整體文獻質(zhì)量偏低，本文結(jié)論還有待進行高質(zhì)量、大樣本的隨機對照試驗驗證。另外，由于本文所采用的干預(yù)方式是教學(xué)試驗，所以很難對研究對象和實施者采用盲法，而所有文獻都沒有提到施盲，因而有可能造成測量偏倚。

3.4 研究的局限性

（1）本文沒有查閱其他語言的文獻，這可能對推薦的結(jié)果有一定限制。（2）納入研究質(zhì)量較差，均未采用盲法和分配隱藏，部分研究設(shè)計不嚴格，存在一定的偏倚。（3）不同的研究間存在較大的異質(zhì)性，這可能是因為不同的教學(xué)內(nèi)容和考試內(nèi)容所導(dǎo)致的。（4）研究存在較為嚴重的發(fā)表偏倚，可能與醫(yī)學(xué)論文作者和醫(yī)學(xué)期刊都渴望得到陽性結(jié)果，從而忽視陰性結(jié)果有關(guān)。因此，作者和期刊都應(yīng)改變對陰性結(jié)果的認識，樹立正確的科研觀念來有效克服和避免發(fā)表偏倚。

教學(xué)效果是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵節(jié)點，而傳統(tǒng)課堂往往是通過期末考試成績“一錘定音”的方式評估教學(xué)效果，考前的臨時抱佛腳、死記硬背或教師劃重點的方式來過關(guān)也是常態(tài)，而醫(yī)學(xué)學(xué)科大多具有極強的應(yīng)用性，若沒有深厚扎實的知識基礎(chǔ)，就無法勝任今后的實踐工作[30]。PAD 教學(xué)鼓勵自主學(xué)習(xí)，PAD 模式聯(lián)合其他教學(xué)法更是將這一特點發(fā)揮到了極致，使醫(yī)學(xué)生能全面掌握理論知識，提高各方面能力。但PAD 教學(xué)開展時間不是很長，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法的開展受限，醫(yī)學(xué)專業(yè)覆蓋面不廣泛、文獻數(shù)量不多，使納入文獻數(shù)量和質(zhì)量都受到了影響，因此未來開展進一步的大樣本、高質(zhì)量的隨機對照試驗驗證非常有必要。

4 結(jié)論

本研究表明，在我國醫(yī)學(xué)生教學(xué)中，PAD 聯(lián)合其他教學(xué)法的應(yīng)用不僅能提高醫(yī)學(xué)生理論考試和操作考試成績，而且能提高醫(yī)學(xué)生綜合能力、學(xué)習(xí)興趣和知識掌握情況，值得在醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)中應(yīng)用和推廣。