溫麗紅

( 贛州市章貢區(qū)中醫(yī)院, 江西 贛州 341000 )

骨折屬于常見病,且骨折位置不同、程度不同,在治療和康復(fù)的用時上存在差異,為了幫助患者更好的恢復(fù)機體運動能力,結(jié)合術(shù)后功能鍛煉,加強骨折康復(fù)指導(dǎo)具有必要性。 骨科創(chuàng)傷屬于常見的一種情況,且根據(jù)不同創(chuàng)傷位置而劃分骨折類型,多數(shù)患者是在外力作用下而造成骨骼,骨關(guān)節(jié)以及周圍組織的受損,通過CT 或核磁共振檢查,能夠明確骨創(chuàng)傷類型并采取對癥治療[1]。 臨床上多見手術(shù)方案,通過手術(shù)對骨創(chuàng)傷位置實施內(nèi)固定,使受損結(jié)構(gòu)逐步恢復(fù)。 但在手術(shù)之后也需要較長的恢復(fù)期,此時患者有明顯的疼痛,也會在長期臥床休養(yǎng)下出現(xiàn)肌肉萎縮,血栓,便秘,壓瘡等問題,需要開展積極的護理防范。 從環(huán)境、心理、生理、日常生活的各個方面給予患者照顧,以患者為核心優(yōu)化護理工作內(nèi)容,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。 針對骨創(chuàng)傷手術(shù)患者,在康復(fù)期間應(yīng)該積極采取有效的護理工作,以便患者可以全面地認(rèn)識疾病,提高患者的治療依從性,促進患者早日康復(fù)[2]。 鑒于此,針對我院2019 年1 月-2022 年9 月的60 例骨創(chuàng)傷手術(shù)患者為對象,按照隨機分組法將患者分為2 組,重點調(diào)研術(shù)后康復(fù)護理以及功能鍛煉的應(yīng)用成效。 現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料:針對我院2019 年1 月-2022 年9月的60 例骨創(chuàng)傷手術(shù)患者為對象,按照隨機分組法將患者均分為2 組。 觀察組女性14 例,男性16 例;年齡31 -55 歲,平均年齡(45.12 ±7.33)歲。 對照組男性16 例,女性14 例;年齡32 -54 歲,平均年齡(46.01 ±8.34)歲。 在手術(shù)類型上包括不限于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨骨折、脛骨骨折、肱骨骨折手術(shù)等。 客觀比較上述每組資料,達(dá)到研究標(biāo)準(zhǔn),P>0.05,無統(tǒng)計學(xué)意義。 此外,本研究已經(jīng)取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合《中國骨科臨床實踐指南的質(zhì)量評價》中的診斷標(biāo)準(zhǔn);征得患者和家屬同意,自愿加入研究。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙患者;合并出血、感染等并發(fā)癥患者;合并肝腎功能障礙不全者;表達(dá)障礙或精神疾病患者;患者由于個人原因選擇轉(zhuǎn)院治療;患者無法配合本次護理指導(dǎo)的相關(guān)內(nèi)容。

2 方法:對照組為常規(guī)護理指導(dǎo)。 首先加強心理輔導(dǎo),能夠?qū)τ诨颊咛岢龅膿?dān)憂以及害怕等問題,進行合理的解釋并及時進行疏導(dǎo)工作,與患者談心,傾聽患者的想法。 其次對患者進行術(shù)后康復(fù)指導(dǎo),使患者穿著舒適的衣服,并使患者下肢穿著彈力襪,防止出現(xiàn)靜脈血栓,并幫助患者進行翻身訓(xùn)練,改善患者肢體血液循環(huán)功能,并給予飲食建議,提高患者的胃動力,促進患者的腸胃功能。 最后,針對疼痛度高的患者給予有效指導(dǎo),如轉(zhuǎn)移注意力、采取音樂療法等,或者對于耐受性差的患者可在醫(yī)囑建議下采用適當(dāng)?shù)闹雇此帯?加強對護理人員專業(yè)性以及綜合能力的培訓(xùn),能夠積極地服務(wù)于患者,給予科學(xué)的疼痛管理方案。 觀察組為康復(fù)護理和功能鍛煉。 具體護理主要是結(jié)合患者術(shù)后實際康復(fù)情況,為其制定出科學(xué)且全面的康復(fù)護理方案,例如給予患者科學(xué)的心理護理、飲食護理、康復(fù)鍛煉、體位訓(xùn)練等,盡可能地提高患者日常生活能力,改善患者的肢體功能。同時康復(fù)護理過程,還強化患者的健康教育指導(dǎo),提高患者建立康復(fù)治療的信心及勇氣。 接著,要為患者講解功能鍛煉的意義,以患者配合為前提。 在功能鍛煉的實施中需要評估患者康復(fù)后的肢體肌力、運動能力,隨后制定鍛煉方案。 在初期,以患肢被動運動為主,對多數(shù)上肢骨折患者集中在肘關(guān)節(jié)、前臂的訓(xùn)練。 對于下肢骨折患者則逐步加強行走恢復(fù),可開展踝關(guān)節(jié)、股四頭肌收縮練習(xí)。 如果為脊柱骨折,要對脊柱保持過拉伸,并開展腰背部活動。 針對鎖骨骨折的患者要做好局部固定并防止夾板固定對皮膚的過度壓迫,在運動鍛煉中可進行肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)的后伸外展。 在夾板拆除之后可進行雙臂劃船,肩關(guān)節(jié)的前屈后伸。 對于肱骨髁骨骨折的患者,主要在初期重視靜力性活動,加強腕關(guān)節(jié)和手指鍛煉。在骨折部位固定的中期,則進行肘關(guān)節(jié)運動,加強前臂的旋轉(zhuǎn)。 特別是對于前臂骨折的患者,要進行手指關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)活動,在后期進行肘關(guān)節(jié)的伸直,屈曲和旋轉(zhuǎn)等鍛煉。 對于股骨頸骨骨折的患者,則要在術(shù)后1 -2 周進行下床行走,增加各個關(guān)節(jié)的活動量。 對于膝部骨折的患者,則可進行髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、趾關(guān)節(jié)的鍛煉,結(jié)合患者的康復(fù)情況進行膝關(guān)節(jié)功能評價。 在康復(fù)鍛煉中需要為患者進行病情評估,在被動方式下為患者進行翻身按摩,來促進血液循環(huán),同時根據(jù)患者的耐受程度可進行關(guān)節(jié)活動,逐步擴大活動范圍和運動量,盡可能地加強膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。 在病情允許的前提下,提倡患者在早期展開功能康復(fù)訓(xùn)練。 結(jié)合患者的實際病情狀況合理地制定康復(fù)訓(xùn)練計劃,如:坐起、變換體位、慢走等,運動應(yīng)該遵循循序漸進的原則,不要過于勞累。 在具體鍛煉過程中,可以結(jié)合肘關(guān)節(jié)運動、伸展運動、前屈內(nèi)伸運動來豐富鍛煉形式。 對于有腰椎部位骨折的患者可利用腰背肌運動來強化腰背肌功能。 除此之外,患者在康復(fù)期間的疼痛感明顯,這也會導(dǎo)致情緒不佳,食欲缺乏以及產(chǎn)生壓瘡等并發(fā)癥,還要為患者實施術(shù)后疼痛護理指導(dǎo)。 在肌肉力量的鍛煉上,則要結(jié)合頻率、強度和時間的設(shè)定,幫助患者認(rèn)識肌肉力量鍛煉的重要性,以便于提升治療配合度。 建議調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu),在康復(fù)期間早期可以進行活血化瘀的飲食,如蛋類,蔬菜,豆制品,不要進行肥膩滋補品的應(yīng)用。 在治療的中期,以去瘀生新為主要方案,要清淡飲食,補充蛋白質(zhì)和鈣物質(zhì),在后期,既治療5 周以上,則要加強氣血補充并促進骨痂愈合,此時可結(jié)合豬骨湯、母雞湯等增強患者體質(zhì)。 最后,護理人員制定針對性的護理方案,所有的醫(yī)護人員均按照規(guī)定進行操作,同時對于患者的傷口處及周圍皮膚等進行保護,避免因為愈合問題引發(fā)切口感染,并規(guī)定每隔1 小時對患者的切口處進行觀察記錄,如果有異常變化,及時報告給主治醫(yī)生。

3 觀察指標(biāo):(1)對比患者的生活質(zhì)量以及滿意度。 即采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI -74 量表)做出評估,涉及的具體內(nèi)容有物質(zhì)生活狀態(tài)(4個因子)、社會功能(5 個因子)、心理功能(5 個因子)、軀體功能(5 個因子),并以分?jǐn)?shù)高,則說明生活質(zhì)量較好。 (2)對比患者的骨折愈合時間、疼痛消失、腫脹消失時間、制動時間,對比2 組的用時差異。(3)在運動功能上,則結(jié)合FMA 量表(肢體運動功能評估量表)進行評價。 包括上下肢2 個部分,得分低則說明運動功能存在明顯障礙。 (4)對比患者的關(guān)節(jié)活動度。 采用ROM 平分,在具體項目上包括了肘關(guān)節(jié),腕關(guān)節(jié),掌關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié)等多個項目,以分?jǐn)?shù)高則說明患者的關(guān)節(jié)恢復(fù)情況較好。 調(diào)研患者的術(shù)后疼痛度,以VAS 視覺模擬評估法進行調(diào)研分析,分值在0 -10 分之間,所得分值高則表明患者的疼痛感越明顯,反之則疼痛度較低。 (5)對比患者對護理干預(yù)工作的滿意度。 從心理疏導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度、康復(fù)指導(dǎo)、運動鍛煉等4 個方面自制問卷,且在患者及家屬陪同下共同填寫,為不記名問卷調(diào)研,所有問卷均有效回收。

4 統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS 23.0 處理數(shù)據(jù),檢驗計量資料,其表現(xiàn)形式是(±s),用t檢驗;檢驗計數(shù)資料,其表現(xiàn)形式是(n,%),用x2檢驗。P<0.05,差異顯著。

5 結(jié)果

5.1 2 組患者護理前后生活質(zhì)量對比:護理前2組GQOLI -74 量表中各維度評分比較,無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);經(jīng)護理后,2 組GQOLI -74 量表中各維度評分均顯著高于護理前,在總生活質(zhì)量中,觀察組為(93.02 ± 10.24) 分,對照組則為(83.58 ±10.42)分,可見觀察組分值顯著高于對照組(P<0.05)。 見表1。

表1 2 組患者護理前后生活質(zhì)量對比(±s,分,n=30)

表1 2 組患者護理前后生活質(zhì)量對比(±s,分,n=30)

組別 時間 物質(zhì)生活 社會功能 心理功能 軀體功能 總體生活質(zhì)量對照組護理前72.86 ±10.63 70.95 ±10.12 73.96 ±10.21 72.91 ±10.31 73.70 ±10.23觀察組 72.69 ±10.32 70.99 ±10.52 73.00 ±10.18 72.98 ±10.23 73.75 ±10.25 t-0.072 0.017 0.421 0.030 0.021 P -0.942 0.986 0.674 0.975 0.982對照組護理后81.92 ±10.10 79.35 ±10.52 85.92 ±10.31 78.90 ±10.10 83.58 ±10.42觀察組 90.91 ±10.01 91.00 ±10.03 96.02 ±10.05 88.67 ±10.12 93.02 ±10.24 t-0.998 5.069 4.436 4.321 4.086 P-0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

5.2 2 組患者術(shù)后康復(fù)情況對比:在骨折愈合時間、疼痛消失、腫脹消失時間對比中,觀察組患者用時短于對照組,對比差異顯著。 見表2。

表2 2 組患者術(shù)后疼痛消失、腫脹消失、制動及骨折愈合時間對比(±s,w,n=30)

表2 2 組患者術(shù)后疼痛消失、腫脹消失、制動及骨折愈合時間對比(±s,w,n=30)

組別 疼痛消失時間腫脹消失時間制動時間骨折愈合時間對照組 8.69 ±1.23 5.98 ±1.34 5.63 ±1.15 4.32 ±0.65觀察組 7.21 ±1.33 4.56 ±1.25 4.21 ±0.56 3.21 ±0.34 t 5.036 4.777 6.843 9.328 P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

5.3 2 組患者術(shù)后FMA 上下肢運動功能評分對比:在治療后可見FMA 上下肢運動功能評分中,觀察組患者得分優(yōu)于對照組,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

表3 2 組患者術(shù)后FMA 上下肢運動功能評分對比(±s,分,n=30)

表3 2 組患者術(shù)后FMA 上下肢運動功能評分對比(±s,分,n=30)

組別 上肢功能 下肢功能治療前 治療后 治療前 治療后對照組30.45 ±4.78 43.65 ±6.90 11.23 ±2.34 16.23 ±2.89觀察組30.60 ±4.21 49.63 ±5.61 11.02 ±2.10 19.22 ±3.92 t 0.035 5.546 0.675 5.357 P >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

5.4 2 組患者關(guān)節(jié)活動度和疼痛度情況對比:觀察組患者的ROM 高于對照組,且疼痛評分低于對照組,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表4。

表4 2 組患者ROM 以及VAS 評分對比(±s,n=30)

表4 2 組患者ROM 以及VAS 評分對比(±s,n=30)

組別 ROM(°) VAS(分)護理前 護理后 護理前 護理后對照組 32.5 ±8.6 73.6 ±11.2 6.1 ±0.5 3.5 ±0.2觀察組 33.1 ±8.6 113.5 ±12.0 6.2 ±0.4 1.8 ±0.1 t 0.035 12.546 0.066 3.461 P >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

5.5 2 組患者術(shù)后護理滿意度評分對比:對患者開展了護理滿意度評價,結(jié)果可見觀察組優(yōu)于對照組,差異顯著(P<0.05)。 見表5。

表5 2 組患者術(shù)后護理滿意度評分對比(±s,分,n=30)

表5 2 組患者術(shù)后護理滿意度評分對比(±s,分,n=30)

組別 心理疏導(dǎo) 服務(wù)態(tài)度 康復(fù)指導(dǎo) 運動鍛煉觀察組22.67 ±0.98 23.46 ±1.76 23.98 ±1.22 24.09 ±0.22對照組20.33 ±1.23 21.24 ±1.89 20.87 ±2.87 21.22 ±1.89 t 2.342 3.099 3.729 3.724 P <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

討 論

骨創(chuàng)傷指的是骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性完全或部分發(fā)生斷裂,在治療后有可能恢復(fù)原功能,但也有存在后遺癥的情況,在當(dāng)下隨著醫(yī)療技術(shù)的進步,很多患者在手術(shù)治療下能夠取得良好成效,隨后輔助護理干預(yù),有利于患者身心健康并加快患肢愈合和功能恢復(fù)[3]。骨創(chuàng)傷的類型多樣,可累及全身多個關(guān)節(jié)部位,作為常見的骨科疾病,可采用手術(shù)治療,值得注意的是,患者在術(shù)后的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)肢體功能鍛煉上需要科學(xué)的指導(dǎo),以便于達(dá)到理想治療結(jié)局。

從引發(fā)骨創(chuàng)傷的原因上看,主要有以下幾點:(1)暴力導(dǎo)致的骨折發(fā)生。 由于暴力的作用引發(fā)身體某一部位發(fā)生骨折,常常伴有不同程度的軟組織損傷。 (2)間接的暴力所導(dǎo)致的骨折發(fā)生。 常見于扭傷等現(xiàn)象。 (3)身體勞損所導(dǎo)致的骨折。 長時間的行走等帶來的疲勞性骨折。 骨折的臨床表現(xiàn)一般有以下幾種情況:當(dāng)發(fā)生骨折時,身體會感覺到發(fā)熱、骨折部位大量出血,嚴(yán)重時,可能會出現(xiàn)休克等[4]。 骨折對于患者的損傷較大,嚴(yán)重影響著患者的日常生活。 患者對于骨創(chuàng)傷的認(rèn)知率較低,且在治療期間內(nèi)心焦慮明顯,護理人員給予患者答疑解惑,幫助其扭轉(zhuǎn)不良的治療心態(tài),積極地面對術(shù)后康復(fù)護理,配合醫(yī)護人員的康復(fù)方案,加強肢體功能鍛煉。 康復(fù)護理聯(lián)合功能鍛煉是一種常見的干預(yù)方式,能夠幫助患者走出疾病困擾,在康復(fù)期間應(yīng)當(dāng)加強對患者術(shù)后疼痛度的關(guān)注,結(jié)合按摩和運動的方式改善關(guān)節(jié)功能鍛煉方式并增強關(guān)節(jié)活動度的穩(wěn)定性,要積極的預(yù)防生活不良反應(yīng),加強血液循環(huán)加快對創(chuàng)傷組織的修復(fù)[5]。 在具體的功能鍛煉中包括了對髖關(guān)節(jié),肘關(guān)節(jié),肩關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)等多部位的鍛煉,這與患者的骨折部位和治療方案有很大關(guān)系,同時對于年齡較大的患者不可操之過急,要為患者講解清楚鍛煉的方式方法和主要目的,取得患者的理解和支持[6]。 值得一提的是,關(guān)節(jié)作為人體運動的主要部分,骨創(chuàng)傷會引起關(guān)節(jié)功能障礙。 在術(shù)后康復(fù)護理期間,能夠盡可能的恢復(fù)患者的關(guān)節(jié)功能,提升患者的生活質(zhì)量,然而功能鍛煉也是一個循序漸進的過程。 在康復(fù)護理中需要逐步改善患者的關(guān)節(jié)活動度和穩(wěn)定性,也要防止患者術(shù)后的盲目性自我功能鍛煉,這也會引起不少問題。 有學(xué)者指出,術(shù)后功能鍛煉不僅有助于肌力恢復(fù),還能夠減少肌肉萎縮,關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,對于加速組織修復(fù),促進周圍血液循環(huán)具有重要意義。 值得一提的是,家屬也應(yīng)該擔(dān)負(fù)起監(jiān)督的職責(zé),積極的配合醫(yī)護人員的工作[7]。特別是在患者情緒的安撫上,家屬的關(guān)心起到很大的幫助,也能夠給予患者更多的信心支持。 為了豐富調(diào)研筆者也對其他學(xué)者的研究成果進行了匯總和分析,并將于本次調(diào)研相關(guān)的內(nèi)容以及可行性方案進行了如下總結(jié)。 如在康復(fù)訓(xùn)練方案要采用階段性訓(xùn)練方式,逐步增加活動范圍、肢體負(fù)重。 指導(dǎo)患者首先進行床上四肢運動,在四肢運動時軀干要始終保持平穩(wěn)狀態(tài),不能影響脊柱恢復(fù)才可以進入下一階段康復(fù)訓(xùn)練,包括自主翻身,負(fù)重運動,坐位休息等,待患者能夠下床時可以先依靠床鋪做一些床邊運動,在護理人員的輔助和指導(dǎo)下逐漸增加活動量,最后達(dá)到離開床頭自主鍛煉的目的[8]。 階段性康復(fù)訓(xùn)練方案使得患者可以逐漸適應(yīng)康復(fù)節(jié)奏,以免訓(xùn)練力度過大,損傷身體健康。 并且要求患者家屬也參與到康復(fù)訓(xùn)練中來,督促患者幫助患者堅持康復(fù)訓(xùn)練,出院后患者也要繼續(xù)堅持康復(fù)訓(xùn)練,要持之以恒,才能盡快恢復(fù)健康。 在康復(fù)鍛煉中,護理人員通過早期被動護理讓患者保持良好的肢體功能狀態(tài),同時肢體活動也減少了患者因長期臥床導(dǎo)致的壓瘡問題。 通過皮膚護理和泌尿系統(tǒng)護理,讓患者在臥床期間減少泌尿系統(tǒng)的感染,并保持良好的皮膚狀態(tài),避免在治療過程中出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染或者壓瘡[9]。 值得一提的是,骨科創(chuàng)傷之后,患者的血液黏稠度相對較高且處于高凝狀態(tài),同時患者可能伴有靜脈損傷,血流停滯等問題,這會影響到下肢靜脈回流,如果不及時的治療會造成下肢深靜脈血栓,其作為骨科患者常見的并發(fā)癥需要得到重視。 在患者骨折創(chuàng)傷之后,組織本身有不同程度的損傷,且纖維蛋白原增加,隨著促凝因子的不斷釋放,會導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。 故而要重視患者的并發(fā)癥問題,積極地采取干預(yù)措施,提升康復(fù)治療療效。 由于膝關(guān)節(jié)本身滑膜多、肌腱大,在正常情況下的負(fù)重量、運動量大,如果患者骨折后長期臥床,不進行運動改善,也會造成血液堵塞、肌纖維化等問題,對膝關(guān)節(jié)功能造成較大的影響,也不利于達(dá)到理想的手術(shù)治療療效。 另一方面,風(fēng)險管理與患者的健康狀況以及患者在院期間是否安全有直接關(guān)系,同時也直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益和口碑[10]。 減少風(fēng)險事件的發(fā)生,能夠有效減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。 骨折患者在治療中常有疼痛、腫脹問題,在手術(shù)后也會影響到患肢的運動能力,甚至出現(xiàn)粘連、撕裂、炎癥等問題,不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。 由此我們要為骨創(chuàng)傷患者提供早期綜合康復(fù)指導(dǎo),以循序漸進的方式加強訓(xùn)練的力度,致力于提升患者的髕骨活動范圍、膝關(guān)節(jié)屈伸范圍,有助于提升患肢能力,在肌肉訓(xùn)練上也有助于患側(cè)肌肉的恢復(fù),提升收縮水平,保持血液通暢。 在聯(lián)合多種訓(xùn)練模式下有助于達(dá)到綜合康復(fù)治療的目標(biāo),在降低疼痛度的基礎(chǔ)上,逐步擴大患者患肢的活動能力。結(jié)合本次調(diào)研可見,觀察組GQOLI -74 量表中各維度評分均顯著高于護理前,在總生活質(zhì)量中,觀察組分值顯著高于對照組,差異顯著(P<0.05)。 在骨折愈合時間、疼痛消失、腫脹消失時間對比中,觀察組患者用時短于對照組,對比差異顯著(P<0.05)。 在治療后可見FMA 上下肢運動功能、ROM 評分、疼痛評分上均以觀察組優(yōu)于對照組,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 對患者開展了護理滿意度評價,觀察組優(yōu)于對照組,差異顯著(P<0.05)。 在圍術(shù)期給予患者康復(fù)護理和功能鍛煉指導(dǎo),有助于滿足患者的多方面需求,有助于維系良好護患關(guān)系,改善患者的肢體功能水平,取得患者的高度認(rèn)可。

綜上所述,采用康復(fù)護理和功能鍛煉對于骨創(chuàng)傷手術(shù)患者,有助于改善患者的生活質(zhì)量和手術(shù)康復(fù)效果,有助于患者肢體功能的恢復(fù),值得推廣應(yīng)用。 但本次調(diào)研也有不足的地方,如參與調(diào)研的樣本人數(shù)少,這也會導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏差,建議更多學(xué)者采用大樣本進行臨床分析,得出更全面的數(shù)據(jù),針對骨創(chuàng)傷手術(shù)患者的康復(fù)指導(dǎo)提供臨床護理服務(wù)上的建議。