王彥

山東省青島市城陽(yáng)區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，山東青島266112

腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的臨床分析

王彥

山東省青島市城陽(yáng)區(qū)第二人民醫(yī)院普外科，山東青島266112

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)生的相關(guān)原因、處理方法以及預(yù)防措施。方法回顧收治的16例腹腔鏡膽道損傷患者的臨床資料,分析其發(fā)生的原因、類(lèi)型、處理方法和預(yù)防措施。結(jié)果16例患者中治愈15例，治愈率93.8%；術(shù)后1例出現(xiàn)吻合口漏，對(duì)癥治療5個(gè)月后痊愈。結(jié)論了解膽道損傷產(chǎn)生的原因后，術(shù)前正確選擇病例、術(shù)中規(guī)范操作，及時(shí)處理異常。同時(shí)提高自身理論及技能，積極預(yù)防，在其出現(xiàn)時(shí)能夠針對(duì)不同的類(lèi)型及時(shí)的做出正確的處理，以達(dá)到滿(mǎn)意的預(yù)后。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽道損傷；預(yù)后

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecy stectomy,LC)在歐洲首次開(kāi)始在臨床上使用，因有眾多的優(yōu)勢(shì)，引起了醫(yī)學(xué)界極大的關(guān)注。該手術(shù)是較為成熟的腹腔鏡外科手術(shù)，是目前治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但隨著該項(xiàng)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，出現(xiàn)了很?chē)?yán)重的并發(fā)癥[1]，就是膽道損傷，其發(fā)生率高。所以，應(yīng)當(dāng)明確膽道損傷的原因，及時(shí)處理和有效預(yù)防LC膽道損傷并發(fā)癥，具有重大意義?，F(xiàn)回顧分析我院發(fā)生的16例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年5月—2013年5月收治的16例膽管損傷患者，其中男性患者7例，女性患者9例；年齡21～63歲，平均年齡45歲。其中患有急性結(jié)石性膽囊炎患者9例，膽囊息肉患者3例，膽囊結(jié)慢性結(jié)石性膽囊炎患者4例，患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

膽管損傷類(lèi)型：16例中橫斷傷13例，其中肝總管橫斷4例；膽總管橫斷3例；左右肝管橫斷2例；右肝管橫斷3例；右副肝管橫斷1例。部分損傷3例，其中肝總管灼傷1例；膽總管撕裂傷2例。

1.2 處理方法

根據(jù)以下幾個(gè)方面確定適合患者的治療方案：膽道損傷的具體位置；膽道損傷發(fā)現(xiàn)的時(shí)間；膽道損傷程度；膽道損傷類(lèi)型。采用合理的膽管修復(fù)及于膽管吻合口內(nèi)放置合適的支撐防止術(shù)后膽道狹窄。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道損傷，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，得到及時(shí)處理后痊愈出院。肝總管灼傷，進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹用5-0無(wú)損傷縫線進(jìn)行縫合，并置引流管，4個(gè)月后痊愈出院。膽總管橫斷傷，膽汁泄露，對(duì)患者進(jìn)行膽管端端吻合，并且放置T管進(jìn)行引流，時(shí)間為6個(gè)月。拔管前后，患者無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。膽總管部分損傷直接修補(bǔ)行肝總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)后治愈。

術(shù)后有2例于術(shù)后第1～5天出現(xiàn)腹脹、腹痛，經(jīng)再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)為膽總管撕裂，分別于術(shù)后3～35 d行修補(bǔ)術(shù)，留置引流管，術(shù)后3～6個(gè)月痊愈。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 11.5版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組16例患者中治愈15例，治愈率93.8%；手術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生較少，只有1例患者吻合口漏，治療痊愈復(fù)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)，但其具有嚴(yán)重的并發(fā)癥-膽道損傷。本文通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷及時(shí)處理、探究其發(fā)生的原因、合理規(guī)范操作等，可以大幅度降低并發(fā)癥的發(fā)生。本組16例患者中治愈15例，治愈率93.8%；手術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生較少，只有1例患者吻合口漏，治療痊愈復(fù)。結(jié)合本實(shí)驗(yàn)，關(guān)于膽道損傷的具體內(nèi)容討論如下。

3.1 膽道損傷的因素

臨床手術(shù)中，膽道損傷的概率較高，影響因素主要有以下三個(gè)方面：①患者；②醫(yī)生；③器械。

患者因素：患有反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎、急性化膿性膽囊炎、萎縮性膽囊炎等的患者，都容易發(fā)生肝外膽管損傷。還有一些患者存在解剖變異，也容易發(fā)生肝外膽管損傷。

醫(yī)生因素：術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,任心不強(qiáng)，麻痹大意等[2]。初學(xué)者常常對(duì)腔鏡操作技術(shù)不熟練在，欠缺解剖辨別能力，應(yīng)對(duì)復(fù)雜病變經(jīng)驗(yàn)不足，因此會(huì)出現(xiàn)較多的損傷。對(duì)初學(xué)者一定要進(jìn)行腔鏡專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，多學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，從而避免發(fā)生技術(shù)性錯(cuò)誤。

器械因素：非人為造成的：鏡頭不清晰觀察時(shí)模糊，器械質(zhì)量不過(guò)關(guān)，手術(shù)中突然故障等[3]；人為原因：①電刀使用不當(dāng)。一旦電刀功率較大或者距離肝總管太近,均容易導(dǎo)致膽管損傷；②視覺(jué)錯(cuò)誤:腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)野是兩維的，難度較大，區(qū)別于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)三維視野，易出現(xiàn)視覺(jué)錯(cuò)誤;同時(shí)，手眼分離，沒(méi)有開(kāi)腹手術(shù)的觸覺(jué)指引；③向頭側(cè)過(guò)度牽拉膽囊哈氏袋；④當(dāng)膽囊壺腹部與肝總管粘連時(shí)，牽拉力量過(guò)大，易使肝總管牽拉向右側(cè)。

3.2 膽道損傷的診斷

盡早發(fā)現(xiàn)和確診膽道損傷,并進(jìn)行妥善處理是至關(guān)重要的一步。手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察辨別,觀察calot三角區(qū)是否有異常管道特征，或切除膽囊標(biāo)本是否出現(xiàn)“雙口征”，或是否溢出金黃色膽汁,應(yīng)立即引起重視。進(jìn)行MRCP或ERCP等影像學(xué)檢查，觀察到膽道連續(xù)性中斷或膽總管顯示不清；B超多提示腹腔積液或肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。即使是微小的異常情況,也不可抱有僥幸心理。

3.3 膽道損傷的處理

①膽管修復(fù):若在手術(shù)進(jìn)展過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者膽管損傷，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹對(duì)患者進(jìn)行檢查,行一期修補(bǔ)，留置T管，來(lái)達(dá)到支撐引流的作用。若存在電力熱效應(yīng)損傷,可能導(dǎo)致延遲性壞死,此時(shí)留置T管更安全。②膽管端端吻合:依據(jù)膽管缺失長(zhǎng)度而定.若兩斷端經(jīng)修剪后對(duì)合無(wú)張力，可進(jìn)行端-端吻合，可保留保留乳頭及括約肌功能,從而減少反流性膽管炎的發(fā)生。③膽腸Rouxen-Y吻合:一旦出現(xiàn)黃疸、膽汁性腹膜炎等癥狀時(shí),大多已經(jīng)錯(cuò)過(guò)了膽管損傷的最佳處理時(shí)期[4]。此時(shí)，優(yōu)先為患者選擇膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù),因其具有眾多優(yōu)勢(shì)看，復(fù)發(fā)率低、血供好及張力低，同時(shí)也是治療膽道缺損、瘢痕狹窄等的最佳選擇

3.4 膽道損傷的預(yù)防

對(duì)于膽道損傷要采取積極的預(yù)防措施：①要提高思想認(rèn)識(shí)，術(shù)前進(jìn)行正確的評(píng)估，觀察是否粘連，都有可能存在解剖變異。有經(jīng)驗(yàn)的助手在防止膽道損傷中有不可忽視的作用。②calot三角區(qū)的任何管道組織在確認(rèn)三管一壺腹之前都不應(yīng)夾閉及切斷。③在calot三角區(qū)域使用電凝止血時(shí)，操作一定要謹(jǐn)慎小心，最好不使用。④明確“三管”走行及其匯合部位，避免誤認(rèn)。

若想使患者獲得最佳的治療效果，醫(yī)生要做到的就是在術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽道損傷，從而采取相關(guān)治療措施[5-7]。首次修復(fù)或膽道重建的時(shí)機(jī)是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。若患者不存在局部組織水腫、炎癥等問(wèn)題，可多樣化的選擇手術(shù)方式，提高手術(shù)的安全性，應(yīng)果斷進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽道損傷的患者，不可忽視，要及時(shí)評(píng)估病情進(jìn)行治療。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上是值得推廣的安全有效的手術(shù)方法,是治療良性膽囊疾病手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。但值得注意的是。腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有嚴(yán)重并發(fā)癥-膽管損傷。了解其產(chǎn)生的原因后，術(shù)前正確選擇病例、術(shù)中規(guī)范操作，及時(shí)處理異常。同時(shí)提高自身理論及技能，在其出現(xiàn)時(shí)能夠針對(duì)不同的類(lèi)型及時(shí)地做出正確的處理，以達(dá)到滿(mǎn)意的預(yù)后。

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Clinical analysis of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

WANG Yan
The second people's hospital ChengYangOu qingdaoshandong province Department of general surgery，Shandong 266112，China

ObjectiveTo investigate the treatment method for related reasons,occurrence for bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy and preventive measures.MethodsTo review 16 patients laparoscopic bile duct injury clinical data,analyzes the causes,types,treatment methods and prevention measures.Results15 cases were cured in 16 patients,the cure rate was 93.8%;1 cases of postoperative anastomotic leakage,symptomatic treatment and recovery after 5 months.ConclusionTo understand the reasons for bile duct injury produced,preoperative correct choice of specification cases,during the operation,the timely processing of abnormal.At the same time to improve their own theory and skills,active prevention,can present different types correctly and in time treatment,the prognosis of satisfactory.

Laparoscopic cholecystectomy;Bile duct injury;Prognosis

R657.4

A

1672-5654（2014）09（c）-0019-02

2014-07-07）