董林青

(山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 山東 煙臺 264199)

1 CR的歷史發(fā)展過程

CR起始來自于對急性心肌梗死病人的早期觀察,到了20世紀40年代,他們對AMI病人必須要長時間臥床的護理規(guī)定進行了質(zhì)疑,并據(jù)此提出了一個新的運動治療方法,也稱為“櫈子療法”。但一直到六十年代末,才真正產(chǎn)生了早期的分級式運動治療規(guī)劃,而出院后的心臟康復(fù)規(guī)劃也被實際地運用于了臨床護理。從1970開始,國家采用的對AMI病人“3周住院期”已經(jīng)成為了一個傳統(tǒng)方法。從1980年起,就采用了病人在出院后的檢驗結(jié)果,來判斷再出現(xiàn)心臟跳動故障的風(fēng)險,在一九九零年提出的綜合性CR方法研究中,“風(fēng)險分層”的這一方法又重新開始得到應(yīng)用。在20世紀80年代,在河北人民醫(yī)院的AMI患者通過四年恢復(fù)程序,拉開了我國CR發(fā)展的序幕。而近年來隨著人類對CR了解程度的提高,不少專家都認為中等強度的有氧運動,不僅可以預(yù)防缺血性腦卒中心肌重構(gòu),還同時成為了AMI、CABG等PCI術(shù)后的主要康復(fù)方式之一[1]。

2 CR的內(nèi)容

WHO將CR定位為:能幫助CHD病人恢復(fù)至某一階段的身體、社會適應(yīng)和精神方面的功能,并借助患者自己的力量,盡可能的進行健康活動。適當?shù)捏w育鍛煉也是心肌健康的核心內(nèi)容,特別是中等程度的有氧體育運動,其有利度與安全性已獲得了進一步確認,而適度的有氧體育鍛煉不但能夠逐步提高心肌機能的相對適應(yīng)性,在一定意義上也可以提高心肌冠脈的柔韌性和供血功能,并使各種有關(guān)心血管病變的患病率減少約為20%～30%。鍛煉培訓(xùn)是一項個體化的程序,首先根據(jù)慢性心臟病患者健康風(fēng)險情況開始對風(fēng)險程度做出分類,然后再綜合考量病人本身的體質(zhì)、行動能力、所處的身體狀況和外部環(huán)境狀況等,對不同的病人作出不同階段的鍛煉耐受評價,包括鍛煉種類、時間、頻次、力度、進展情況等。

3 CR的護理現(xiàn)狀

3.1CR護理的理論指導(dǎo)

3.1.1跨理論模式是在20世紀80年代提出的一個行為變革理論,包括了四項核心內(nèi)容:結(jié)構(gòu)改變、進程、政策均衡,以及自我效率。該模式指出,根據(jù)每一個體存在的社會行為,變化是一種具有社會動態(tài)變化性的循序漸進的步驟,該步驟主要包含了如下五大步驟:當前的意愿步驟、意愿步驟、準備階段、行動步驟和狀態(tài)保持步驟。

3.1.2激勵性對話是一項能提高CR病人自身恢復(fù)和行為改善能力的活動,通常以病人為中心,用某種類似于會談方式的咨詢方法來改善病人危險活動的方法,并利用CR病人自我的活動經(jīng)驗和分享來引發(fā)個人行為的改善,它和提高病人參加健康計劃的主動性有著一致性,也是當前康復(fù)護理使用的手段相對較多的一個方法[2]。

3.1.3自效能理論是一個運用的較為多且相當完善的模型,該模型指出:影響個人對目標值預(yù)期的認識判斷一般來自四種情況:(1)口頭上的講話;(2)個人直觀投入的體驗;(3)通過拐彎抹角而獲得的主動、客體認識;(4)患者的心理健康以及生理反應(yīng)。即,在對病人實施自我能力提高訓(xùn)練的過程中,重點在于利用正向的方式增強參與者的自身效能的作用,進而減少心理危險情況的出現(xiàn)。并在此階段中運用表揚和激勵的方式,以提高病人形成良好習(xí)慣的能力。通過有效及時的護理干預(yù),能提高CHD病人的自身效能。

3.2CR護理的臨床內(nèi)容

3.2.1健康運動與心臟健康以體育鍛煉為核心,大量的科學(xué)研究已經(jīng)證明了其有利性與安全性,而合理的有氧體育鍛煉則可以改善心肌功能,增強冠脈毛細血管調(diào)控力量,從而減少了心血管疾病的發(fā)生率。心臟康復(fù)的核心組成部分是恢復(fù)鍛煉,對于促進CR病人的健康恢復(fù),重返正常人生活和工作崗位有著很大意義。適度的阻力鍛煉、靈活性的協(xié)調(diào)鍛煉以及鼓勵病人參加一些較少強度的體能活動,都可以促進心臟康復(fù)病人的健康恢復(fù)[3]。

3.2.2改變生活行為CHD是指一個人與行為有關(guān)的持續(xù)進展后所產(chǎn)生的慢性病,而許多錯誤的生活行為和習(xí)慣也與冠心病的產(chǎn)生有關(guān)密切相關(guān)。長期的臨床研究已經(jīng)證明,抽煙、酗酒、靜坐、過多的油脂攝入量等方式均是CHD的高危因素,科學(xué)研究已經(jīng)證實:限制危險可以有效地減少介入術(shù)后冠狀動脈再狹窄的發(fā)生率,但在病人中普遍存在的一種認知誤區(qū)在于,不可能完全意識到高危因素對冠心病恢復(fù)的危害,又或者認為做好了干預(yù)介入后就相當于治愈了CHD。針對一些不注意自身致病活動方式變化的病人。護士的生活指導(dǎo)是一項非常關(guān)鍵的內(nèi)容,必須使病人充分認識到防護的意義,主動監(jiān)控風(fēng)險原因,進行二級防護。

3.2.3社區(qū)心理因素干預(yù)冠心病目前已被證明為一個很普遍的社區(qū)心身疾病,其出現(xiàn)、進展、轉(zhuǎn)歸都與社區(qū)心理,如憂慮、躁動、抑郁癥、慢性壓抑等有關(guān)。Fernandez等對202例接受介入術(shù)后的病人,開展了一年的隨訪研究結(jié)果表明:25%的病人長期具有嚴重焦慮、抑郁癥等情況,而17%的病人則長期存在著慢性壓抑。雖然它們都具有彼此獨特的社交風(fēng)險因子,但卻無法消除相互影響的效果,所以,將心理干預(yù)計劃在內(nèi)已經(jīng)成為了一種需要。

3.2.4心臟康復(fù)階段的分類現(xiàn)代心臟康復(fù)學(xué)指出,CR應(yīng)該從心肌疾病癥狀出現(xiàn)的早期階段就開始起步,同時應(yīng)當貫徹于對冠脈細胞事件發(fā)現(xiàn)及介入處理的工作流程中,并按照其側(cè)重點的差異而分成了三個階段。第一期為院內(nèi)康復(fù)階段。對于已出現(xiàn)急性威脅生命的CHD病人,即刻啟動CR療法。病人在突然遇到急性期心血管事故后,往往會合并出現(xiàn)高度緊張及恐懼心理,對病人精神狀態(tài)的分析及向病人或家人說明情況并告知處理措施是一個至關(guān)重要的手段,它不但能克服及緩解病人及其家人的不良心理,而且可以得到其配合處理的結(jié)果。通常在情況許可的條件下,對病人開展治療的應(yīng)當是越早越好,而且必須堅持循序漸進的護理方法。當疾病得以遏制,恢復(fù)到治療階段后可建立個體化的第二期治療方案,即院后早期恢復(fù)階段。此階段一般從心血管事故出現(xiàn)的3～6個月開始,并延續(xù)到事故出現(xiàn)后的一年間。這一時期的護理重點主要是通過對病人的不良生活方式以及行為習(xí)慣等做出改善,如抽煙、高脂油乎乎的進食習(xí)慣、缺少體育鍛煉等方式,在全面掌握患者疾病、生存、心理健康和社交能力等方面的發(fā)展狀況后,再采取個體化指導(dǎo)的方法為病人創(chuàng)建健康持久的生存模式。第三期則為院外長期休養(yǎng)。為心血管事故發(fā)生患者一年內(nèi)進行的院外防護與恢復(fù)服務(wù),包括維持已建立的衛(wèi)生習(xí)慣。

3.2.5CR的絕對禁用證CR針對CHD術(shù)后的病人具有積極的意義,然而并不能全部的病人都適宜接受CR,除了某些絕對值禁用證如急緩慢栓塞性靜脈炎、高血壓病(高?；驑O高危)、心包炎或心肌炎的急性期、重度精神腦血管疾患、主冠狀動脈瓣狹小、不穩(wěn)定性心絞痛、大動脈夾層、重度的心率紊亂、心衰,還有如下幾個相應(yīng)禁用證:(1)若安裝心跳去顫器或是心跳起搏器的病人,應(yīng)當盡量避免上肢的抗阻鍛煉;(2)對有過心肌梗死經(jīng)驗的病人,或是正在進行其他重大心血管事故的病人,應(yīng)當在經(jīng)過了至少2個星期的有氧耐力鍛煉,后方能夠開展?jié)u進式的抗阻鍛煉;(3)有外科刀口的病人應(yīng)當?shù)鹊角锌谟虾蠓娇砷_展有氧體育鍛煉;(4)手術(shù)后康復(fù)后的病人應(yīng)當在經(jīng)過至少一周的抗感染治療后才能開展輕度有氧體育鍛煉,以免引起再次發(fā)生心血管事故;(5)有過冠脈旁路移植術(shù)的病人,在經(jīng)過1～2周的有氧社會活動后,只能開展某些輕度的康復(fù)式鍛煉,其中那種能使胸腔張力增高的行為是一定應(yīng)當盡量避免的;(6)嚴禁在病人急性期開展抗阻鍛煉。

3.2.6護士領(lǐng)導(dǎo)CR計劃參加CR計劃的人大多為第一線醫(yī)療臨床工作人員,包括醫(yī)生、護士人員、培訓(xùn)教師、心理治療者及心理咨詢教師等,但與患者直接接觸最多的是醫(yī)療臨床護士,而經(jīng)過對一百三十四名心血管科醫(yī)師的問卷調(diào)查研究后表明,護士人員對實施CR計劃的能動力影響水平比其他成員相對地要高,表明護士人員對CR計劃的效能影響水平比其他治療者要重要的多。Campbell在對四個隨機對照實驗對象進行了數(shù)據(jù)分析后證明,由護士人員所主導(dǎo)的CR計劃能夠改善對患者用藥的遵從性和不好的生活方式,從而減少了死亡率。護士人員主導(dǎo)的是指CR患者可以一個人在特定時段及場所內(nèi)完成鍛煉,但卻不能簡單地對每個參與CR患者都需要實施同樣的訓(xùn)練工作模式及進程,也就是說由護士人員所主導(dǎo)的CR工作模式需要更具備個體化和靈活多樣,而這些工作方式也是CR治療中能夠讓患者有所長期堅持的關(guān)鍵所在[4]。

4 我國CHD康復(fù)護理的未來

我國目前正在進入一種人口老齡化的新時期,在老年群體中,CHD的患病率比較高,而且隨著年紀的增加,患病率也在增加,對CHD病人進行長時間CR護理也將遇到一種巨大的挑戰(zhàn)和機會,但氣功和太極仍是一種很應(yīng)該提倡的健康運動方式。在提高了人類機體的敏感度與平衡性的時候,還可使病人聚集到一種組織的自然環(huán)境下共同完成,可提高參加者的長期堅持性;而且,根據(jù)外國的科學(xué)研究結(jié)果證明,由護士所領(lǐng)導(dǎo)的健康管理部門可以更有效地起健康促進作用。在國內(nèi),CR目前還處在起步階段,培育了相對部分專業(yè)的CR醫(yī)生進行專業(yè)醫(yī)護崗位。特別針對三期院外康復(fù)護理,更加急需專業(yè)的CR醫(yī)師來開展社會CR和家長CR項目,因此康復(fù)醫(yī)師的培訓(xùn)已成為目前亟待解決的問題。

5 心臟康復(fù)醫(yī)學(xué)教育方法探討

5.1采用啟發(fā)式、問題式教學(xué)

在理論授課階段,為了引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注心臟康復(fù)的理念,教師在心血管疾病教學(xué)起始階段即可引出“心臟康復(fù)”的概念,指導(dǎo)學(xué)生利用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫查閱有關(guān)心臟康復(fù)的文獻,重要的前瞻性文獻由學(xué)生在課堂上宣讀。經(jīng)過這樣的教學(xué)環(huán)境,讓醫(yī)學(xué)生認識到心肌健康的意義,它的研究現(xiàn)狀,常見的心肌健康的評估手段與方法,包括6min步行測試、平板練習(xí)、踏車等。

5.2應(yīng)用情景模擬式教學(xué)

患者的心臟康復(fù)的服務(wù)中心,圍繞中心的健康隊伍主要由身體鍛煉、個人健康管理和社區(qū)心理健康支援服務(wù)三個方面的工作者所構(gòu)成,涵蓋的知識面主要涉及健康心理學(xué)、運動學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)等多方面。運用模擬教學(xué)方式可以提高學(xué)員的應(yīng)用專業(yè)知識的水平,增強職業(yè)技能素養(yǎng)和團體協(xié)作能力。CHD心臟康復(fù)的第1期為急性住院康復(fù)期,此期患者剛剛度過生命危險期,患者參與心臟康復(fù)的愿望極不強烈,如何說服患者參與心臟康復(fù)是醫(yī)護人員的一大挑戰(zhàn)。老師可以選擇經(jīng)典案例,設(shè)計臨床故事,讓他們進行角色扮演,結(jié)合已有的基礎(chǔ)知識,進行相應(yīng)的交流技巧及制定心臟健康計劃。此種方式可以提高學(xué)習(xí)者的興趣,讓學(xué)習(xí)者通過角色扮演逐步增強對心臟健康常識的掌握。

5.3配合臨床實踐

運動練習(xí)是心臟康復(fù)的主要部分,只有結(jié)合臨床實踐,才能使學(xué)生明白怎樣把握病人進行康復(fù)訓(xùn)練的時間,怎樣引導(dǎo)病人開展心臟康復(fù)訓(xùn)練,怎樣觀察病人在鍛煉中的狀況,領(lǐng)會制定個性化的鍛煉處方的重要性。老師也可在臨床實習(xí)時,選取適當?shù)慕?jīng)典病例,讓學(xué)員參加運動負荷測試的具體實施,以感受運動療法的實踐運用,并加強感性認識。

綜上所述,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的要求醫(yī)療人員不但要消除患者的疾病,同時還要以自己的力量協(xié)助病人獲得生理和身心機能的康復(fù),使病人成為符合需要的優(yōu)質(zhì)生命,這才是生命的真正價值。教學(xué)模式隨著臨床模式的轉(zhuǎn)換而變化。在冠心病教學(xué)中導(dǎo)入心臟康復(fù)的概念,讓他們在校時期就接觸臨床健康醫(yī)學(xué)教育,并幫助他們從思想理念上把健康當成了一個全新的思想與生存手段,為他們今后深入學(xué)習(xí)和應(yīng)用康復(fù)心臟病學(xué)奠定基礎(chǔ)。