蘇曉敏 武峰 郭巧玲 程一彤 白娟

牙齒動度主要是指天然牙或種植牙在受到咬合力時的活動程度,是臨床上評估牙齒支持組織狀況、制訂治療方案和評價其預(yù)后的一項重要指標［1］。功能狀態(tài)下，遠中牙齒在咬合瞬間近中移動不足，甚至向遠中移動，會加大天然牙與鄰牙間的鄰接隙，從而導(dǎo)致嵌塞間隙的出現(xiàn)［2］。在臨床過程中可以嘗試通過調(diào)整牙齒動度，來減小此間隙，從而降低運動型食物嵌塞的發(fā)病率。因此本文就牙齒動度的測量、影響因素及其對運動型食物嵌塞的影響進行探討，以期為臨床工作提供參考。

1.牙齒動度的影響因素

牙齒通過牙周膜固定于牙槽骨中，其動度一般會受到牙周膜表面積、牙周組織結(jié)構(gòu)、咬合等因素的影響。

1.1 牙周膜表面積 人們普遍認為，牙周膜作為牙齒支持組織中最柔軟的組成部分，控制著牙齒動度以分散生理和非生理負荷。當牙齒與牙槽骨發(fā)生病理性融合即牙固連，活動性會顯著降低。一般而言，牙周膜表面積與牙齒的解剖形態(tài)成相關(guān)關(guān)系。前牙的牙周膜表面積小于后牙,因而其動度相對較大。Gonzalez 等人［3］通過測量前后牙的動度，發(fā)現(xiàn)上頜中切牙動度＞下頜中切牙＞前磨牙＞尖牙，從而提出牙周膜表面積與牙齒的動度呈數(shù)量性關(guān)系，并推測：牙周膜表面積的減小會相應(yīng)的增加牙齒動度。Hartmann M 等人［4］利用牙齒的X 線片及石膏模型建立了有限元模型，通過在牙齒腭側(cè)加載10 N 的力，發(fā)現(xiàn)隨著總牙根表面積的減少，初始牙位移量增加，活動性增加。最短、最細、最薄的牙齒在切緣的總偏轉(zhuǎn)量為0.14 mm，而最長、最寬和最厚的牙齒的總偏轉(zhuǎn)量為0.10 mm，偏移量存在統(tǒng)計學(xué)差異，結(jié)果表明牙周膜表面積與牙齒動度密切相關(guān)。

1.2 牙周組織結(jié)構(gòu)與狀態(tài) 牙周組織結(jié)構(gòu)對牙齒動度也有一定的影響。Giargia M 等人［5］采用形態(tài)計量學(xué)的方法，對牙齒動度與牙周組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系進行了分析，結(jié)果表明：牙動度參數(shù)與牙周膜內(nèi)的膠原纖維、血管、成纖維細胞等結(jié)構(gòu)存在一定的相關(guān)性，特別是血管的分布和牙動度參數(shù)之間存在著顯著的相關(guān)性。Hartmann M 等人［4］發(fā)現(xiàn)隨著牙周膜表面積的增加，相應(yīng)的Sharpey 纖維和骨體積也會增加，這樣會導(dǎo)致牙齒在骨骼中的固位力增加，活動能力降低。Kobayashi H 等人［6］也發(fā)現(xiàn)牙周疾病進展過程中牙周組織結(jié)構(gòu)的改變會影響牙齒的活動性，并反映在牙周組織力學(xué)性質(zhì)的改變上。

1.3 咬合力的大小與咬合接觸位置 咀嚼過程中咬合力的大小也會影響牙齒動度。Fan JY 等人［7］發(fā)現(xiàn)咬合力的大小會不同程度的影響牙齒的移動，通過調(diào)整咬合，能改善牙周狀況，減小牙齒動度。這一發(fā)現(xiàn)與Ben-Zvi Y［8］、Keilig L［9］、Morgenthal A［10］等人的研究結(jié)果基本一致。此外，咬合接觸位置也會影響牙齒動度。Ishihara H 等人［11］將金箔貼于牙面以此來獲得不同的咬合接觸狀態(tài)，測量咬合接觸改變前后的牙齒位移路徑，結(jié)果表明不同咬合接觸下，上頜第一磨牙的移動方向和距離均發(fā)生一定的改變。

2.牙齒動度的測量方法

以往關(guān)于牙齒動度的測量，如Behrend DA［12］、Miura H［13］、Siebert G［14］、Salamati A［15］等人利用各種傳感器測量得到了牙齒在咬合過程中的移動，但這時得到的結(jié)果僅僅反映了牙齒在某一方向（頰舌向、近遠中向或垂直向）上的移動，這樣的數(shù)據(jù)并不具備代表性。此外，用于檢測種植體穩(wěn)定性的儀器，如Osstell 儀 器［16］、Implomates 儀器［17］、Periotest儀器［18］，在檢測牙齒動度的過程中，往往需借助外力的輔助，并不能真實反映咬合過程中牙齒的移動。王海濤、Boldt J、Martinez Choy SE、趙等人利用光纖位移傳感器、CCD 照相機、動態(tài)有限元方法測量得到了功能狀態(tài)下牙齒的移動，取得了一定的結(jié)果，有利于今后的研究［19-22］。

1）王海濤等人［19］將鋁質(zhì)材料打磨成反射面，并將其固定在被測牙的表面隨牙齒一起做整體移動，再將光導(dǎo)纖維頭連接在鄰牙上，然后測量牙齒咀嚼前后光纖頭端面到被測物表面之間的距離，由此求出牙齒位移數(shù)值。利用光纖位移傳感器測量距離的方法雖第一次實現(xiàn)了牙齒咀嚼過程中的動態(tài)實時測量，但這種方法認為第一磨牙在咀嚼過程中不移動，誤差較大，且不能判斷相鄰兩牙的移動方向。

2) Boldt J 等人［20］提出將一個650 nm 的LED燈固定到被測牙上，其射出的光通過一微小鏡頭聚焦到鄰牙上的CCD 照相機內(nèi)。聚焦后的光通過CCD 內(nèi)的芯片轉(zhuǎn)化為牙齒在三維空間內(nèi)的移動，這種方法通過給牙齒施加不同的力計算出了相應(yīng)的移動量。但這種方法忽略了鄰接區(qū)磨擦力，骨退化等因素的影響。另外，該方法并不能區(qū)分牙齒是平移還是旋轉(zhuǎn)運動。

3) Martinez Choy SE 等人［21］建立的有限元模型包含了人體咀嚼系統(tǒng)的所有基本組件（上下頜牙列、牙周膜、顳下頜關(guān)節(jié)、咀嚼?。?，以及2 mm 彈性食物塊，他們將食物塊置于上下頜第一磨牙之間，通過咀嚼肌驅(qū)動下頜運動，來模擬咬合運動，從而得到了牙齒在三維空間的運動量。該模型的局限性在于其使用了不同來源的解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)，以及肌肉協(xié)同收縮的數(shù)據(jù)（基于平均數(shù)據(jù))，這些都會影響測量結(jié)果的準確性。

3.牙齒動度對運動型食物嵌塞的影響

3.1 天然牙牙齒動度對運動型食物嵌塞的影響天然牙經(jīng)牙周膜固定于牙槽骨中，當其受到各個方向上的咬合力時，牙周膜會發(fā)揮一定的緩沖作用［23］。有研究表明天然牙在咀嚼過程中可水平向移動56～108 μm，其受到側(cè)向力時，可立即發(fā)生移動［24］。黃敏等人［25］表示在咬合力作用下，天然牙近中移動不充分，甚至向遠中移動，無法在鄰接區(qū)產(chǎn)生足夠的接觸強度，從而形成了嵌塞間隙，導(dǎo)致食物嵌塞的發(fā)生。王茂夏等人［26］也提出在牙尖交錯時，牙齒要保持近遠中方向上的一個穩(wěn)定位置。其中，上頜后牙的遠中斜面與下頜后牙的近中斜面，在近遠中向的接觸點稱為閉合終止點；上頜后牙的近中斜面與下頜后牙的遠中斜面近遠中向的接觸點稱為平衡點。當上下牙接觸時，閉合終止點應(yīng)與平衡點同時接觸，使咬合達到穩(wěn)定。但如果咬合時，僅有一個平衡點或者閉合終止點的接觸，則會使牙齒向遠中移動，從而產(chǎn)生嵌塞間隙，造成食物的嵌塞。

3.2 種植體動度對運動型食物嵌塞的影響 然而，種植體由于缺乏牙周膜的緩沖作用，當受到咬合力時，其水平向動度僅為10～50 μm，幾乎不會發(fā)生移動。而天然牙在受力的情況下有向近中移動的趨勢，正是這種差異削弱了二者間的鄰接強度，導(dǎo)致食物滯留于鄰間隙內(nèi)，形成食物嵌塞。此外，咬合力大小、咬合接觸異常［27］以及時間因素［28］也會進一步削弱鄰接強度，導(dǎo)致食物嵌塞的癥狀更加明顯。

4.調(diào)整牙齒動度的相關(guān)方法/策略及意義

4.1 調(diào)整牙齒動度的相關(guān)方法/策略及意義 咬合動度會加大天然牙與鄰牙/種植牙的鄰接間隙，因此在臨床過程中可以嘗試通過調(diào)整牙齒/種植體動度，來減小嵌塞間隙，從而達到治療運動型食物嵌塞的目的。如葛建水等人［29］利用咬合紙檢查與模型觀察分析定位，通過調(diào)磨干擾牙齒動度的異常咬合點，促使遠中牙齒在咬合時向近中移動，與鄰牙保持緊密關(guān)系。徐娟等人［30］利用硅橡膠咬合記錄來指導(dǎo)調(diào)并初步統(tǒng)計調(diào)量，從而促使遠中牙齒向近中移動，關(guān)閉嵌塞間隙，來治療運動型食物嵌塞。翁秋瑋［31］也指出通過調(diào)低妨礙遠中牙齒向前移動的牙尖斜面后，遠中的牙齒便會向近中移動，從而關(guān)閉嵌塞間隙，調(diào)磨的厚度可根據(jù)嵌塞間隙的距離來計算。此外，馬毅慧［32］利用槍混型硅橡膠咬合記錄材料確定了患者咀嚼時的咬合主功能區(qū)，然后對主功能區(qū)進行調(diào)，后期定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)：患者食物嵌塞的癥狀得到了一定的改善,且隨著時間的延長,患者癥狀愈發(fā)緩解。譚建國等人［33］亦指出對于上頜第二磨牙若只在遠中頰尖的近中斜面處才有咬合接觸時，可藉由進行適當?shù)恼{(diào)整，減少遠中向分力，從而將咬合時所受的水平向力轉(zhuǎn)為近中向，以此來關(guān)閉嵌塞間隙，達到治療運動型食物嵌塞的目的。

而種植體在咀嚼過程中幾乎不發(fā)生移動，這使得我們在臨床操作過程中只能通過調(diào)整種植上部結(jié)構(gòu)或者鄰牙來抵消天然牙近中漂移帶來的影響，從而治療運動型食物嵌塞［34］。Greenstein G［35］指出異常咬合力可能會對天然牙/種植體的修復(fù)產(chǎn)生不利影響，尤其是磨牙癥患者。壓膜保持器在非咬合狀態(tài)下不僅可以維持牙列形態(tài)和穩(wěn)定，還可以減緩鄰牙間的磨耗，縮小種植義齒與天然牙的鄰接隙，從而達到治療食物嵌塞的目的。Ren SX等人［36］提出種植體在冠修復(fù)階段，可以采用螺絲固位，借助其摘戴方便的優(yōu)勢，對鄰接喪失的義齒，進行鄰面加瓷或者重新制作，從而重新建立與天然牙的鄰接關(guān)系。Varthis S等人［37］也提出通過修復(fù)體的鄰接面加瓷，以達到與鄰牙緊密接觸的目的，并于2年的術(shù)后隨訪，取得了較好的臨床效果。

4.2 目前調(diào)整牙齒動度的難點及不足 通過調(diào)整牙齒動度，來減小嵌塞間隙是治療運動型食物嵌塞的關(guān)鍵。但是目前對調(diào)磨位置的定位，調(diào)磨量的掌握主要依賴于醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，尚缺乏一種清晰而又行之有效的解決方案。利用不同材質(zhì)，厚度的咬合紙，軟蠟片以及高點顯示劑和硅橡膠印模來檢測咬合接觸點是目前臨床中常見的一些方法，但這些方法常常會受到材料性質(zhì)，醫(yī)生經(jīng)驗，患者配合度等因素的影響［38］。T-scan系統(tǒng)是檢測咬合接觸位置及力大小的代表工具，但有研究表明該系統(tǒng)中使用的膜片由于多次重復(fù)使用、膜片相對牙列位置的移動以及受試者多次重復(fù)咬合的誤差會影響檢測結(jié)果的準確度及重復(fù)度［39］。Dental Prescale II系統(tǒng)是利用150 μm 厚度的壓力敏感薄膜，上下牙咬合時薄膜內(nèi)含有染料的微囊泡破裂導(dǎo)致變色，顏色的密度根據(jù)作用在薄膜上的力的大小而變化。然后采用相應(yīng)的設(shè)備分析著色部分、其表面積和顏色密度，并將這些數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為壓力值，進而計算磨牙的咬合載荷。但該系統(tǒng)在咬合壓力較小時并不能準確地反映咬合接觸情況［40］。BiteEye利用藍色硅橡膠片來檢查牙齒間的咬合接觸點及接觸面積，但該方法中使用的硅橡膠厚度尚存在爭議，且結(jié)果會受到硅橡膠印模放置位置，光源，以及手工混合時的技師錯誤的影響［41］。未來可借助一些數(shù)字化（如點云統(tǒng)計分析法、虛擬咬合紙法、記錄硅橡膠法、數(shù)字化面弓及虛擬頜架等［42］）的方法來分析模擬口內(nèi)咬合情況，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)生進行精細調(diào)磨。

綜上所述，功能載荷下牙齒的異常動度可能是造成運動型食物嵌塞的間接或直接原因。這將為我們提供治療食物嵌塞新的思路和方向,通過調(diào)整牙齒動度來嘗試減小嵌塞間隙，從而降低運動型食物嵌塞的發(fā)病率。但目前關(guān)于牙齒動度的量化測量以及精準調(diào)磨仍是一大難點。未來，仍需通過嚴格設(shè)計的臨床研究來進一步證實牙齒動度與運動型食物嵌塞的因果關(guān)系以及咬合調(diào)整對牙齒動度和鄰接隙的影響，從而為全面認識運動型食物嵌塞的發(fā)病機制和建立預(yù)防、診療方案提供參考資料。