楊舉文，何 江，鄧玉勤

(1.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610000；2.西華大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，四川 成都610000)

0 引言

公立醫(yī)院即國(guó)家政府出資承辦，并且將其經(jīng)營(yíng)活動(dòng)納入日常財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院。其包括基層社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣區(qū)級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院這3類(lèi)。公立醫(yī)院的存在一方面提高了我國(guó)整體醫(yī)療水平，另一方面，對(duì)于滿(mǎn)足人民對(duì)醫(yī)療資源的需求以及提高人民整體生活滿(mǎn)意度，都有著不可或缺的作用[1]。

盡管公立醫(yī)院存在固有的國(guó)有屬性，但在市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)體制下公立醫(yī)院在發(fā)揮救治病人作用的同時(shí)，也需要最大化提高經(jīng)營(yíng)效率，在“三年國(guó)企改革”政策下，公立醫(yī)院自負(fù)盈虧的意識(shí)也十分重要[2]。因此有必要探討在防治醫(yī)療濫用的背景下，如何對(duì)公立醫(yī)院的成本進(jìn)行管理，使公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)提質(zhì)增效。

1 研究背景

醫(yī)療濫用是指藥物及醫(yī)療診治程序?yàn)E用，包括各類(lèi)阿片類(lèi)藥物以及某些中樞興奮劑的濫用。醫(yī)療濫用是全球范圍內(nèi)普遍存在的重大公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，不僅對(duì)于企業(yè)自身的運(yùn)營(yíng)以及聲譽(yù)產(chǎn)生不利影響，而且增加了個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)以及不必要的社會(huì)成本。

針對(duì)醫(yī)療濫用的問(wèn)題，通過(guò)采用DRG疾病診斷分組方法，可以在精細(xì)劃分不同類(lèi)病人的條件下進(jìn)行針對(duì)性治療，一方面可減少醫(yī)療資源的濫用，另一面可降低人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)，可以使得保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)索賠數(shù)量減少，從而達(dá)到三者的利益最大化。

20世紀(jì)60年代末，DRG開(kāi)始在美國(guó)發(fā)展，是由來(lái)自不同領(lǐng)域的臨床醫(yī)生小組根據(jù)臨床知識(shí)和數(shù)據(jù)分析結(jié)果定義了DRG[3]。在20世紀(jì)70年代和80年代，DRG被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)、財(cái)務(wù)和醫(yī)療資源使用監(jiān)測(cè)，解決了當(dāng)時(shí)美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)的問(wèn)題。緊隨其后，韓國(guó)也開(kāi)發(fā)出了適合本國(guó)的疾病診斷分組系統(tǒng)，即KDRG，它是韓國(guó)首爾國(guó)立大學(xué)醫(yī)院研究所根據(jù)1986年美國(guó)Medicare DRG開(kāi)發(fā)的第一個(gè)韓國(guó)版住院患者分類(lèi)系統(tǒng)而來(lái)。KDRG由主要診斷類(lèi)別(MDC)、操作狀態(tài)、年齡和嚴(yán)重程度等多個(gè)特征組成。為了實(shí)現(xiàn)國(guó)際兼容性，KDRG的主要分類(lèi)盡可能遵循美國(guó)和澳大利亞的分類(lèi)體系。

近年來(lái)，為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，我國(guó)也逐漸開(kāi)始推行公立醫(yī)院改革。與此同時(shí)，國(guó)家醫(yī)療保障局制定條例推行醫(yī)療保險(xiǎn)改革，通過(guò)改革醫(yī)療支付方式，制定了國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組，即著名的CHS-DRG(China healthcare security diagnosis related groups)方案[4]。這種DRG支付方式可以激勵(lì)醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量管理意識(shí)，倒逼公立醫(yī)院控制自身成本，從而提升醫(yī)療資源配置的有效性并且提高醫(yī)院成本管理精細(xì)度。與之相對(duì)應(yīng)的是，公立醫(yī)院自身應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變發(fā)展理念，規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療成本管理，從而在既定的醫(yī)保定額內(nèi)提高醫(yī)院總收益。本文基于DRG支付背景下的成本管理，為公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理提供新思路。

2 中國(guó)現(xiàn)行DRG分組狀況

中國(guó)目前的DRG系統(tǒng)是CHS-DRG系統(tǒng)，其將所有病例分為兩組，即嚴(yán)重病例和其他病例。嚴(yán)重病例是指器官移植、呼吸機(jī)使用超過(guò)96 h、年齡小于29 d、重大診斷或其他HIV診斷或嚴(yán)重創(chuàng)傷的病例，并將它們分為“MDCA、MDCP、MDCY和MDCZ”組，然后再分別進(jìn)行相應(yīng)的分類(lèi)工作。CHS-DRG系統(tǒng)首先根據(jù)主要診斷病例的性別因素(不同的MDC，包括生殖系統(tǒng)診斷為MDCN和MDCM)將MDC分為不同的ADRG組，然后根據(jù)不同MDC類(lèi)別的特征，包括病例主頁(yè)上的主要診斷和外科因素，如病例的個(gè)體因素(如年齡、新生兒出生、體重)、是否有并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度以及出院方式等進(jìn)行分類(lèi)。

3 公立醫(yī)院精細(xì)化管理必要性分析

近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委等官方機(jī)構(gòu)頒布了許多條例指導(dǎo)公立醫(yī)院的運(yùn)行。如《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，公立醫(yī)院既要堅(jiān)持公益性方向，又要加快補(bǔ)齊內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理短板和弱項(xiàng)，朝著精細(xì)化管理前進(jìn)。此外，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法(征求意見(jiàn)稿)》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材管理暫行辦法(征求意見(jiàn)稿)》中，明確規(guī)定了如何制定、調(diào)整、使用及管理醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材支付目錄。隨著相關(guān)政策制度的完善，“價(jià)值醫(yī)?！钡母拍罡〕鏊?，其意義包括降低病人醫(yī)療費(fèi)用以及藥材價(jià)格，并且將高昂的勞務(wù)收費(fèi)加入醫(yī)保，從而提高對(duì)病人的保障支持力度。這種情況導(dǎo)致藥品耗材從醫(yī)院的利潤(rùn)關(guān)鍵點(diǎn)變成醫(yī)院的成本關(guān)鍵點(diǎn)。

隨著市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)加劇，公立醫(yī)院往往傾向通過(guò)擴(kuò)大床位規(guī)模、增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的方式達(dá)到規(guī)模經(jīng)濟(jì)，以此來(lái)分?jǐn)偝杀?，但由此醫(yī)院患上“大機(jī)構(gòu)病”，使得其改革和轉(zhuǎn)型面臨陣痛?？梢钥闯?，對(duì)于我國(guó)的公立醫(yī)院，盡早實(shí)行DRG支付方式改革，進(jìn)行醫(yī)院成本精細(xì)化管控，是助力公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的一大關(guān)鍵點(diǎn)。

4 DRG支付下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理難點(diǎn)分析

在DRG支付下，由于“超支病組”的存在，即某些病組成本支出占比較大，即便對(duì)該病組涉及到的相關(guān)科室投入足夠的醫(yī)療資源服務(wù)，該科室仍存在不能獲得正向結(jié)余的可能性[5]。這種狀況給科室及醫(yī)院都造成了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，可能導(dǎo)致整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

此外，醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)也會(huì)影響公立醫(yī)院收支結(jié)余[6]，因?yàn)樵诜乐贯t(yī)療資源濫用的背景下，單個(gè)科室收入總額既定，醫(yī)院若想要獲得結(jié)余，則必須關(guān)注醫(yī)療過(guò)程中相關(guān)的費(fèi)用結(jié)構(gòu)(如醫(yī)藥占比、耗材占比、人工占比等)，并且控制醫(yī)療過(guò)程中的不當(dāng)支出。截至目前，醫(yī)院績(jī)效核算的最終落腳點(diǎn)僅在科室，但部分特殊患者需要多學(xué)科聯(lián)合的協(xié)同救治，但績(jī)效的核算卻僅僅以收治科室為主，導(dǎo)致了對(duì)多部門(mén)聯(lián)動(dòng)的其他相關(guān)科室激勵(lì)下降，不利于提高醫(yī)院各科室整體運(yùn)行效率。

5 DRG支付下公立醫(yī)院精細(xì)化管理成本控制思路

DRG支付下公立醫(yī)院的成本控制可分為3個(gè)要點(diǎn)[7]，即DRG分組、DRG成本核算和DRG預(yù)算管理。DRG分組是公立醫(yī)院控制成本的基礎(chǔ)。首先，通過(guò)將患者分組為DRG組，可以為醫(yī)院建立合理高效的醫(yī)療資源利用機(jī)制，從而更好地減小醫(yī)院成本。DRG成本核算為公立醫(yī)院的成本控制提供了有效的方法和手段，作為成本控制思想的最重要組成部分，公立醫(yī)院可以通過(guò)成本核算獲得最終成本數(shù)據(jù)。DRG預(yù)算管理思想位于公立醫(yī)院成本控制工作的前端和后端，主要發(fā)揮早期預(yù)算控制和后續(xù)反饋的作用。通過(guò)對(duì)預(yù)算數(shù)據(jù)和實(shí)際價(jià)值的對(duì)比分析，可以幫助醫(yī)院分析成本偏差的原因，從源頭上定位導(dǎo)致醫(yī)院成本過(guò)度偏差的醫(yī)療業(yè)務(wù)，進(jìn)而對(duì)其運(yùn)營(yíng)進(jìn)行更為實(shí)際的評(píng)估，有利于醫(yī)院及時(shí)、有針對(duì)性地改進(jìn)，從而有效提高公立醫(yī)院的管理水平，提高醫(yī)療服務(wù)效率。

6 DRG支付改革下醫(yī)院成本管理效果分析

1)放眼國(guó)外。2012年，瑞士實(shí)施了全國(guó)性診斷相關(guān)團(tuán)體(DRG)報(bào)銷(xiāo)制度，成為提高瑞士醫(yī)院服務(wù)透明度和效率的重要一步。通過(guò)使用瑞士大學(xué)醫(yī)院住院時(shí)間的管理數(shù)據(jù)和住院天數(shù)合規(guī)性(LOSC)作為衡量醫(yī)院績(jī)效的指標(biāo)，Stefan Boes et al.[8]發(fā)現(xiàn)，與2012年之前相比，醫(yī)院的 LOSC在短期內(nèi)顯著降低。LOSC可以被解釋為績(jī)效指標(biāo)，LOSC的降低意味著治療組的醫(yī)院平均服務(wù)水平相對(duì)于基準(zhǔn)醫(yī)院比對(duì)照醫(yī)院有所提高。證明在DRG下工作的醫(yī)院適應(yīng)得更快、更有效?？梢钥闯觯ㄟ^(guò)實(shí)施DRG分組的報(bào)銷(xiāo)制度，瑞典大學(xué)提高了醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與效率。

2)著眼國(guó)內(nèi)。方金鳴 等[9]收集試點(diǎn)地區(qū)2017—2019 年醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)，對(duì)CHS-DRG 支付改革前后數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)改革后，試點(diǎn)醫(yī)院的住院患者平均住院天數(shù)降低，人均住院費(fèi)用無(wú)明顯增長(zhǎng)，人均藥品費(fèi)用下降，醫(yī)務(wù)人員人均勞務(wù)費(fèi)用占比增加，每百元醫(yī)療收入所消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用下降，時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)均明顯下降，并且醫(yī)院臨床路徑更規(guī)范、CMI 值提升、死亡率下降。根據(jù)方金鳴的研究可以看出，實(shí)行CHS-DRG 支付改革后，試點(diǎn)醫(yī)院的相關(guān)成本指標(biāo)都出現(xiàn)了不同程度的下降，并且對(duì)于患者而言，平均住院天數(shù)以及人均住院費(fèi)用的下降均能提高患者的滿(mǎn)意度，也就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院與患者“雙贏”的局面。

總的來(lái)講，無(wú)論是對(duì)于國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，當(dāng)醫(yī)院實(shí)行DRG支付改革后，醫(yī)院運(yùn)行效率最終都能得到不同程度的提高，醫(yī)院成本管控質(zhì)量得到提高。

7 結(jié)語(yǔ)

為了防止醫(yī)療濫用，在DRG支付下公立醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化成本控制主要有以下3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

1)思維轉(zhuǎn)變。公立醫(yī)院須關(guān)注市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)下的醫(yī)院發(fā)展新形勢(shì)，采用管理會(huì)計(jì)思維規(guī)劃未來(lái)發(fā)展路徑，將醫(yī)院由傳統(tǒng)的“報(bào)賬模式”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代化“經(jīng)營(yíng)管理模式”，以此實(shí)現(xiàn)高效率管理。

2)DRG分組方面。醫(yī)院應(yīng)以成本管控兼運(yùn)營(yíng)效率目標(biāo)為導(dǎo)向[10]，參考CHS-DRG系統(tǒng)，設(shè)計(jì)出符合自身實(shí)際情況的病種分組系統(tǒng)，它決定醫(yī)院能否達(dá)到既定的成本管理目標(biāo)，影響醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況。

3)成本預(yù)算及成本核算方面，醫(yī)院需要提高財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)水平，按照全面、有效且實(shí)用的原則，結(jié)合實(shí)際成本管理目標(biāo)，設(shè)計(jì)出完善的DRG預(yù)算管理體系，達(dá)到精細(xì)化管理的要求。