李皓桓

指南名稱:Regional Nerve Blocks in Primary Total Hip Arthroplasty:The Clinical Practice Guidelines of the American Association of Hip and Knee Surgeons,American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,American Academy of Orthopaedic Surgeons,Hip Society,and Knee Society

指南制定機構(gòu)：美國賓夕法尼亞州費城托馬斯杰斐遜大學(xué)羅斯曼骨科研究所；美國密蘇里州圣路易斯市華盛頓大學(xué)骨外科；美國明尼蘇達州羅切斯特市梅奧診所麻醉科；美國弗吉尼亞州亞歷山大市安德森骨科研究所；美國密西西比大學(xué)骨外科；美國印第安納大學(xué)骨外科；美國伊利諾伊州芝加哥拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心麻醉科；美國伊利諾伊州芝加哥拉什大學(xué)醫(yī)學(xué)中心骨外科。

發(fā)表年份：2022年9月

發(fā)表雜志：The Journal of Arthroplasty

2022年9月美國髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會(AAHKS)、美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)、髖關(guān)節(jié)學(xué)會、膝關(guān)節(jié)學(xué)會和美國局部麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會(ASRA) 共同合作，制訂了關(guān)于在一期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA) 中使用區(qū)域神經(jīng)阻滯的循證指南。制訂此項指南的目的是通過采用多學(xué)科、循證的方法分析區(qū)域神經(jīng)阻滯在一期THA術(shù)中應(yīng)用的有效性和安全性相關(guān)問題。

本指南重點關(guān)注了2個重要指引問題的系統(tǒng)性評價和薈萃分析結(jié)果，并指出了未來的研究方向。

指引問題1：對于接受一期THA的病人，圍手術(shù)期應(yīng)用區(qū)域神經(jīng)阻滯是否會影響術(shù)后疼痛、阿片類藥物消耗和(或)并發(fā)癥的發(fā)生。

與會委員共同回顧了8項高質(zhì)量的隨機臨床試驗，這些試驗是評估髂筋膜間室、腰叢神經(jīng)和腰方肌區(qū)域神經(jīng)阻滯在減少一期THA術(shù)后疼痛和(或)阿片類藥物消耗方面的有效性的最佳可用證據(jù)[1-8]。盡管在一期THA后的隨機臨床試驗研究了位于其他區(qū)域的神經(jīng)阻滯，但由于證據(jù)有限且缺乏臨床相關(guān)性，工作組剔除了關(guān)于這些替代區(qū)域內(nèi)(如股神經(jīng)阻滯或坐骨神經(jīng)阻滯)應(yīng)用神經(jīng)阻滯的研究數(shù)據(jù)。此外，區(qū)域神經(jīng)阻滯類型之間的唯一比較是單項高質(zhì)量隨機臨床試驗，該試驗比較了髂筋膜間室和腰叢神經(jīng)阻滯在減少一期THA術(shù)后疼痛和(或)阿片類藥物消耗的效果[9]。由于結(jié)果報告和報道結(jié)果的時間點不一致[10-13]，本次指南的制訂，延續(xù)了先前的臨床實踐指南制訂標(biāo)準(zhǔn)，排除了上述文獻。

相關(guān)文獻中，有5項高質(zhì)量研究涉及到單次髂筋膜間室阻滯，2項高質(zhì)量研究研究了單次腰叢神經(jīng)阻滯，一項研究關(guān)注了單次腰方肌阻滯[1-8]。對每種區(qū)域神經(jīng)阻滯的定性分析一致表明，所有3種區(qū)域神經(jīng)阻滯對術(shù)后疼痛和阿片類藥物都非常顯著地減少了消耗[1-8]。盡管在區(qū)域神經(jīng)阻滯和對照組之間的不良事件發(fā)生率方面并無顯著差異，但報道的重點還是討論了與阿片類藥物使用相關(guān)的不良事件(例如惡心/嘔吐、瘙癢、嗜睡和呼吸抑制)[1-8]。腰叢神經(jīng)阻滯和腰方肌阻滯在技術(shù)上要求較高，被認(rèn)為是“深層阻滯”(deep blocks)，它受到了與椎管內(nèi)麻醉相同的抗凝限制[14]。此外，上述兩種阻滯方式由于需留置導(dǎo)管在硬膜外或鞘內(nèi)空間，可能會導(dǎo)致雙向擴散，需要給予術(shù)后監(jiān)測[14]。相比而言，髂筋膜間室阻滯則是一種技術(shù)需求較低的手術(shù)，無上述安全問題的顧慮，并不被視為是“深層阻滯”[14]。

基于與阻滯相關(guān)的成本增加，特別是考慮到近年來在THA口服藥物和關(guān)節(jié)周圍局部麻醉的有效多模式鎮(zhèn)痛方面所取得的進步，工作組下調(diào)了對髂筋膜間室、腰叢神經(jīng)和腰方肌阻滯的推薦強度。此外，缺乏關(guān)于腰叢神經(jīng)和腰方肌阻滯的不良事件的適當(dāng)報告也是降低對其推薦強度的另一緣由。盡管工作組主張報告針對神經(jīng)阻滯的不良事件，但相對較小的樣本量并不足以能夠準(zhǔn)確地反映這些不良事件的真實發(fā)生頻率。

在一期THA的臨床相關(guān)區(qū)域神經(jīng)阻滯的研究方面，只有1項高質(zhì)量的隨機臨床試驗進行了神經(jīng)阻滯之間的比較[9]。在比較髂筋膜間室和腰叢神經(jīng)阻滯時發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后疼痛和阿片類藥物消耗指標(biāo)并沒有顯著差異[9]。因此，由于腰叢神經(jīng)阻滯增加了風(fēng)險和提高了技術(shù)要求，但并未帶來任何額外的收益；在進行一期THA術(shù)后區(qū)域神經(jīng)阻滯時，工作組更傾向于使用髂筋膜間室阻滯。

指南適中的推薦了阻滯麻醉的應(yīng)用，認(rèn)為單次髂筋膜間室阻滯可以減少術(shù)后疼痛和阿片類藥物消耗，而不會增加一期THA后的不良事件；適中的認(rèn)定單次腰叢神經(jīng)阻滯可減輕一期THA后疼痛和阿片類藥物的消耗，并有限的認(rèn)定單次腰方肌阻滯可減少一期THA后疼痛和阿片類藥物消耗，但醫(yī)務(wù)人員在采用上述2種技術(shù)的同時，技術(shù)提供者應(yīng)考慮到技術(shù)難度要求和對病人進行密切監(jiān)測的安全性問題。基于對單次髂筋膜間室或腰叢神經(jīng)阻滯在一期THA術(shù)后疼痛或阿片類藥物消耗方面的考慮，指南中等程度認(rèn)定并不存在區(qū)別，醫(yī)方應(yīng)評估與每個區(qū)域神經(jīng)阻滯相關(guān)的不同風(fēng)險。

指引問題2：對于接受一期THA的病人，圍手術(shù)期行區(qū)域神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周圍局麻藥浸潤或這些方法的組合在術(shù)后疼痛、阿片類藥物消耗和/或并發(fā)癥方面是否存在差異。

關(guān)于一期THA的臨床相關(guān)區(qū)域神經(jīng)阻滯應(yīng)用，一項高質(zhì)量隨機臨床試驗比較了髂筋膜間室阻滯和關(guān)節(jié)周圍局麻藥浸潤效果差異，一項高質(zhì)量隨機臨床試驗比較了腰叢神經(jīng)阻滯和關(guān)節(jié)周圍局麻藥浸潤的差異[15-16]。這2項隨機臨床試驗均表明：在術(shù)后疼痛和阿片類藥物消耗方面，關(guān)節(jié)周圍局麻藥浸潤相當(dāng)于髂筋膜間室或腰叢神經(jīng)阻滯[15-16]。在一期THA術(shù)中采用區(qū)域神經(jīng)阻滯之前，醫(yī)生應(yīng)首先考慮關(guān)節(jié)周圍局麻藥浸潤，與此方式相比，局部神經(jīng)阻滯在產(chǎn)生的額外成本和風(fēng)險方面存在劣勢。因此，指南建議，在一期THA術(shù)后使用關(guān)節(jié)周圍局麻浸潤，而并非常規(guī)使用區(qū)域神經(jīng)阻滯。若病人的情況確實需要應(yīng)用局部神經(jīng)阻滯，則建議使用髂筋膜間室阻滯。

適中認(rèn)定在一期THA術(shù)后阿片類藥物的使用中，單次髂筋膜間室阻滯或關(guān)節(jié)周圍局麻藥浸潤沒有區(qū)別；在一期THA術(shù)后疼痛或阿片類藥物消耗方面，單次腰叢神經(jīng)阻滯或關(guān)節(jié)周圍局麻藥浸潤也不存在區(qū)別。

未來研究方向

由于存在文獻的局限性和需要更多高質(zhì)量的研究，基于目前證據(jù)，仍無法就單個區(qū)域神經(jīng)阻滯之間以及區(qū)域神經(jīng)阻滯與關(guān)節(jié)周圍局麻藥浸潤之間的比較提出更為強有力的建議。指南建議，未來應(yīng)就關(guān)于區(qū)域神經(jīng)阻滯治療一期THA的研究，重點補充相關(guān)區(qū)域神經(jīng)阻滯之間的文獻比較，以及區(qū)域神經(jīng)阻滯與關(guān)節(jié)周圍局麻藥浸潤之間的比較。此外，還建議在未來區(qū)域神經(jīng)阻滯研究中報道不良事件，將特定于麻醉程序的事件也予以包括在內(nèi)，以便更好地評估與每個程序相關(guān)的風(fēng)險。