刁建偉 陳從波 李昊 王黎 孫鑫波 姚啟盛
腺性膀胱炎(glandular cyslitis,GC)尤其是高危類型GC電切術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率,反復(fù)復(fù)發(fā)以及多次手術(shù)容易累及雙側(cè)輸尿管開口,引起輸尿管末端狹窄進(jìn)而導(dǎo)致腎功能受損,臨床治療中較為棘手,我們對6例多次復(fù)發(fā)的高危型腺性膀胱炎伴雙側(cè)輸尿管末端狹窄病人采用了最大限度經(jīng)尿道電切聯(lián)合腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)進(jìn)行治療?,F(xiàn)報(bào)道如下。
2016年5月~2020年3月我院共收治多次復(fù)發(fā)的高危型GC伴雙側(cè)輸尿管末端狹窄病人6例,均為男性;年齡25~65歲,平均年齡37歲。均因GC術(shù)后發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)并腎積水加重入院。既往均因GC多次行經(jīng)尿道膀胱病變電切術(shù),經(jīng)歷過2次電切手術(shù)病人2例,3次及以上者4例,其中5例病人電切術(shù)中曾置入雙J管治療。本組病人均完成膀胱鏡及泌尿系CT檢查,膀胱鏡下見膀胱壁增厚、三角區(qū)、頸部多發(fā)乳頭狀、濾泡狀或腺瘤樣新生物,部分區(qū)域黏膜蒼白呈瘢痕樣;膀胱鏡下取病變組織送病理學(xué)檢查均提示GC;膀胱鏡下觀察輸尿管開口,5例病人雙側(cè)輸尿管開口被GC病變或瘢痕累及,輸尿管開口辨認(rèn)不清,其中3例病人輸尿管開口位置異常,鄰近膀胱頸部。6例病人泌尿系CT成像均顯示雙側(cè)不同程度腎盂積水,輸尿管全程擴(kuò)張、梗阻于輸尿管末端,3例輸尿管開口位置異常。
術(shù)中以30°電切鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,觀察病變范圍及雙側(cè)輸尿管開口情況,對GC病灶包括輸尿管開口部進(jìn)行充分電切,高危型GC極易復(fù)發(fā)且有惡變可能,其切除范圍及深度應(yīng)與惡性腫瘤相同:切除深度達(dá)到肌層,范圍越過病變周圍正常黏膜約0.5~1 cm,膀胱頸部肥厚者一并切除,創(chuàng)面徹底止血,沖吸出電切組織送檢,置入三腔導(dǎo)尿管。更改病人體位為仰臥位,再次消毒鋪巾,于臍下緣做1 cm繞臍弧形切口,10 mm Trocar穿刺進(jìn)入腹腔,置入腹腔鏡。直視下分別于臍下約2 cm、左右腹直肌外緣各置入5 mm、10 mm Trocar用于腹腔鏡操作通道,左髂前上嵴內(nèi)側(cè)3 cm處置入一5 mm Trocar輔助通道。腹腔鏡下于雙側(cè)輸尿管跨過髂血管處打開后腹膜,找到擴(kuò)張的輸尿管,注意保護(hù)輸尿管血供,松解游離輸尿管中下段,于壁內(nèi)段近端較寬處切斷輸尿管,充盈膀胱后于膀胱側(cè)后壁正常膀胱黏膜處切開3 cm膀胱壁肌層,黏膜下層稍潛行分離后切開黏膜,修剪輸尿管端呈喇叭口狀,將膀胱黏膜與輸尿管全層間斷縫合,內(nèi)置雙J管,間斷縫合切開的膀胱漿肌層3~4針包埋輸尿管形成抗返流隧道,完成吻合后盆腔低位放置引流管。術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管、術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。術(shù)后定期復(fù)查泌尿系CT,膀胱鏡以及腎功能檢查。
本組病人均順利完成手術(shù)。6例病人均于術(shù)后1周順利康復(fù)出院。術(shù)后每3個(gè)月1次規(guī)律隨訪、復(fù)查至術(shù)后2年。隨訪中本組病人雙J管拔除后CTU均顯示吻合口通暢,腎積水持續(xù)改善,2例病人入院血肌酐值輕度升高,術(shù)中更改輸尿管開口,解除病因,術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常;5例病人定期復(fù)查膀胱鏡至術(shù)后2年未發(fā)現(xiàn)GC復(fù)發(fā),1例于術(shù)后1年復(fù)查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)膀胱頸部小范圍病變復(fù)發(fā),未累及新輸尿管口,病理仍提示GC,再次予以電切后復(fù)查未再發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)。
GC屬于膀胱黏膜增生、化生性病變[1],以上皮異常增生以及Brunn巢形成為主要病理改變,正常的尿路上皮黏膜持續(xù)受到各種異常因素刺激,黏膜的基層細(xì)胞下陷到黏膜固有層,形成Brunn巢,其內(nèi)囊液積聚,形成囊性結(jié)構(gòu),囊內(nèi)形成柱狀上皮,腺體形成,最終演變?yōu)镚C[2]。有研究認(rèn)為,P27蛋白、rasP21基因、TNF-α、IFN-γ、IL-2等對于GC的形成發(fā)揮著關(guān)鍵作用,且淋巴細(xì)胞活化及免疫應(yīng)答、JAK-STAT信號(hào)通路、表皮生長因子(TGF)-α同生長因子受體(EGFR)相互作用等信號(hào)通路途徑均與GC的形成相關(guān)[3-6]。目前,關(guān)于GC的發(fā)病機(jī)制有3種學(xué)說[1]:(1)胚胎起源學(xué)說:臍尿管關(guān)閉異常致臍尿管囊或泄殖腔分化時(shí)的腸上皮殘留[7];(2)Pund退化學(xué)說:在上皮失去其正常功能時(shí),可能退化至其正常分化過程中的上一個(gè)階段;(3)上皮化生說:在慢性刺激因素作用下,尿路移行上皮化生為腺樣上皮,達(dá)到自身保護(hù)目的[8]。上皮化生學(xué)說被大多數(shù)學(xué)者及臨床醫(yī)師認(rèn)可,多數(shù)研究者認(rèn)為,泌尿系統(tǒng)感染、膀胱頸肥厚、尿路梗阻、輸尿管開口異位等,是GC的主要誘因[9]。本組6例病人中有3例存在輸尿管開口位置異常,影像學(xué)檢查及膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管開口偏低,鄰近膀胱頸部且膀胱頸部明顯肥厚。有文獻(xiàn)報(bào)道,輸尿管開口位置過低,可導(dǎo)致尿液流出受阻,尿液長期積聚膀胱三角區(qū),持續(xù)刺激尿路上皮細(xì)胞,導(dǎo)致其化生為腺上皮細(xì)胞進(jìn)而發(fā)展為GC[10-11]。由于輸尿管開口位置過低,病變可侵犯輸尿管開口甚至輸尿管下段,引起腺性輸尿管炎導(dǎo)致輸尿管梗阻[12]。
膀胱鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查是確診GC的金標(biāo)準(zhǔn)。病變常位于三角區(qū)及膀胱頸部,膀胱鏡下形態(tài)多樣:乳頭狀、分葉狀、濾泡樣混合存在,呈多中心性、成片或成簇狀。根據(jù)膀胱鏡檢可將GC分為乳頭狀瘤樣型、濾泡樣或絨毛樣水腫型、慢性炎癥型和黏膜無顯著改變型[13]。最新共識(shí)以GC膀胱鏡下黏膜的形態(tài)進(jìn)行臨床分型,即低危型和高危型[14]。低危型GC膀胱黏膜改變輕微,表現(xiàn)為慢性炎癥或呈濾泡樣?;蚺既话l(fā)現(xiàn)于膀胱鏡活檢,高危型GC膀胱黏膜更偏向腫瘤性改變,表現(xiàn)為乳頭狀瘤樣改變及腸腺瘤樣改變,腫物外觀紅潤,近似腺瘤。臨床上低危型病人較為多見,多見于女性因下尿路癥狀膀胱鏡檢查及活檢發(fā)現(xiàn),有研究認(rèn)為,性別并非GC的主要因素[15],但臨床檢出的GC病人女性多于男性,我們認(rèn)為可能與膀胱鏡檢查依從性相關(guān),相比女性,男性因尿道更長、局麻下膀胱鏡檢查痛苦更大,男性病人對膀胱鏡檢查依從性差,可能影響男性低危型GC病人的檢出率。臨床上高危型GC病人多見于男性,可能與男性病人更易發(fā)生下尿路梗阻有關(guān)。有研究表明,高危型病人極易復(fù)發(fā)且有惡變可能[16],本組6例病人均為高危類型,但未觀測到惡變病例。
經(jīng)尿道電切術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短,是治療GC的常用手術(shù)方法[17]。GC具有浸潤性生長的特性,切除深度應(yīng)達(dá)到肌肉層、切除范圍應(yīng)達(dá)病變周圍正常黏膜約0.5~1 cm,輸尿管開口受累者應(yīng)一并切除[16],必要時(shí)需置入輸尿管支架管以防止輸尿管口狹窄,合并膀胱頸梗阻等致病因素應(yīng)同時(shí)去除,高危型GC病人電切術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率[18],且病變常累及輸尿管開口導(dǎo)致輸尿管梗阻,本組6例病人均多次電切手術(shù),經(jīng)歷2次電切病人2例,3次及以上者4例,術(shù)后仍反復(fù)復(fù)發(fā),分析原因可能為:(1)切除深度與范圍不夠,高危型GC具有向黏膜下固有層甚至淺肌層浸潤潛在特性,手術(shù)應(yīng)達(dá)到膀胱惡性腫瘤的電切范圍與深度[19];(2)術(shù)中輸尿管口及周圍切除不夠充分,高危型GC病變可累及輸尿管壁內(nèi)段,引起腺性輸尿管炎,輸尿管口及周圍切除不夠充分可能是復(fù)發(fā)原因之一;(3)輸尿管開口異常、膀胱頸梗阻等致病因素未去除。反復(fù)復(fù)發(fā)以及多次電切手術(shù)容易引起膀胱三角區(qū)瘢痕增生導(dǎo)致輸尿管末端梗阻、腎功能受損,后續(xù)的治療較為困難。本組病人多次電切手術(shù),其中5例術(shù)中曾植入雙J管,術(shù)后仍均出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管末端梗阻、雙側(cè)不同程度腎盂積水,2例病人出現(xiàn)腎功能不全。經(jīng)過更加充分的經(jīng)尿道電切同期聯(lián)合腹腔鏡下雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù),術(shù)后隨訪2年,GC復(fù)發(fā)顯著減少,輸尿管梗阻、腎盂輸尿管積水持續(xù)改善。
通過對此組病例的診治,經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下:(1)高危型GC可能存在輸尿管開口位置過低、膀胱頸肥厚等致病因素,術(shù)中應(yīng)同時(shí)糾正;(2)對于復(fù)發(fā)性高危型GC伴輸尿管末端狹窄病人,采用最大限度經(jīng)尿道電切聯(lián)合腹腔鏡下雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù),由于不再顧忌輸尿管開口損傷等因素,可以對膀胱三角區(qū)GC病變進(jìn)行更為充分的電切,減少術(shù)后復(fù)發(fā),同時(shí)將雙側(cè)輸尿管移植于膀胱側(cè)后壁,遠(yuǎn)離GC病變好發(fā)區(qū)域,有助于避免輸尿管梗阻,同時(shí)保護(hù)腎功能。