刁建偉 陳從波 李昊 王黎 孫鑫波 姚啟盛

腺性膀胱炎(glandular cyslitis，GC)尤其是高危類型GC電切術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率，反復(fù)復(fù)發(fā)以及多次手術(shù)容易累及雙側(cè)輸尿管開口，引起輸尿管末端狹窄進(jìn)而導(dǎo)致腎功能受損，臨床治療中較為棘手，我們對6例多次復(fù)發(fā)的高危型腺性膀胱炎伴雙側(cè)輸尿管末端狹窄病人采用了最大限度經(jīng)尿道電切聯(lián)合腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術(shù)進(jìn)行治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2016年5月～2020年3月我院共收治多次復(fù)發(fā)的高危型GC伴雙側(cè)輸尿管末端狹窄病人6例，均為男性；年齡25～65歲，平均年齡37歲。均因GC術(shù)后發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)并腎積水加重入院。既往均因GC多次行經(jīng)尿道膀胱病變電切術(shù)，經(jīng)歷過2次電切手術(shù)病人2例，3次及以上者4例，其中5例病人電切術(shù)中曾置入雙J管治療。本組病人均完成膀胱鏡及泌尿系CT檢查，膀胱鏡下見膀胱壁增厚、三角區(qū)、頸部多發(fā)乳頭狀、濾泡狀或腺瘤樣新生物,部分區(qū)域黏膜蒼白呈瘢痕樣；膀胱鏡下取病變組織送病理學(xué)檢查均提示GC；膀胱鏡下觀察輸尿管開口，5例病人雙側(cè)輸尿管開口被GC病變或瘢痕累及，輸尿管開口辨認(rèn)不清，其中3例病人輸尿管開口位置異常，鄰近膀胱頸部。6例病人泌尿系CT成像均顯示雙側(cè)不同程度腎盂積水，輸尿管全程擴(kuò)張、梗阻于輸尿管末端，3例輸尿管開口位置異常。

二、方法

術(shù)中以30°電切鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，觀察病變范圍及雙側(cè)輸尿管開口情況，對GC病灶包括輸尿管開口部進(jìn)行充分電切，高危型GC極易復(fù)發(fā)且有惡變可能，其切除范圍及深度應(yīng)與惡性腫瘤相同：切除深度達(dá)到肌層，范圍越過病變周圍正常黏膜約0.5～1 cm，膀胱頸部肥厚者一并切除，創(chuàng)面徹底止血，沖吸出電切組織送檢，置入三腔導(dǎo)尿管。更改病人體位為仰臥位，再次消毒鋪巾，于臍下緣做1 cm繞臍弧形切口，10 mm Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡。直視下分別于臍下約2 cm、左右腹直肌外緣各置入5 mm、10 mm Trocar用于腹腔鏡操作通道，左髂前上嵴內(nèi)側(cè)3 cm處置入一5 mm Trocar輔助通道。腹腔鏡下于雙側(cè)輸尿管跨過髂血管處打開后腹膜，找到擴(kuò)張的輸尿管，注意保護(hù)輸尿管血供，松解游離輸尿管中下段，于壁內(nèi)段近端較寬處切斷輸尿管，充盈膀胱后于膀胱側(cè)后壁正常膀胱黏膜處切開3 cm膀胱壁肌層，黏膜下層稍潛行分離后切開黏膜，修剪輸尿管端呈喇叭口狀，將膀胱黏膜與輸尿管全層間斷縫合，內(nèi)置雙J管，間斷縫合切開的膀胱漿肌層3～4針包埋輸尿管形成抗返流隧道，完成吻合后盆腔低位放置引流管。術(shù)后1周拔除導(dǎo)尿管、術(shù)后1個月拔除雙J管。術(shù)后定期復(fù)查泌尿系CT，膀胱鏡以及腎功能檢查。

結(jié)果

本組病人均順利完成手術(shù)。6例病人均于術(shù)后1周順利康復(fù)出院。術(shù)后每3個月1次規(guī)律隨訪、復(fù)查至術(shù)后2年。隨訪中本組病人雙J管拔除后CTU均顯示吻合口通暢，腎積水持續(xù)改善，2例病人入院血肌酐值輕度升高，術(shù)中更改輸尿管開口，解除病因，術(shù)后3個月恢復(fù)正常；5例病人定期復(fù)查膀胱鏡至術(shù)后2年未發(fā)現(xiàn)GC復(fù)發(fā)，1例于術(shù)后1年復(fù)查膀胱鏡發(fā)現(xiàn)膀胱頸部小范圍病變復(fù)發(fā)，未累及新輸尿管口，病理仍提示GC，再次予以電切后復(fù)查未再發(fā)現(xiàn)病變復(fù)發(fā)。

討論

GC屬于膀胱黏膜增生、化生性病變[1]，以上皮異常增生以及Brunn巢形成為主要病理改變，正常的尿路上皮黏膜持續(xù)受到各種異常因素刺激，黏膜的基層細(xì)胞下陷到黏膜固有層，形成Brunn巢，其內(nèi)囊液積聚，形成囊性結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)形成柱狀上皮，腺體形成，最終演變?yōu)镚C[2]。有研究認(rèn)為，P27蛋白、rasP21基因、TNF-α、IFN-γ、IL-2等對于GC的形成發(fā)揮著關(guān)鍵作用，且淋巴細(xì)胞活化及免疫應(yīng)答、JAK-STAT信號通路、表皮生長因子(TGF)-α同生長因子受體(EGFR)相互作用等信號通路途徑均與GC的形成相關(guān)[3-6]。目前，關(guān)于GC的發(fā)病機(jī)制有3種學(xué)說[1]：(1)胚胎起源學(xué)說：臍尿管關(guān)閉異常致臍尿管囊或泄殖腔分化時(shí)的腸上皮殘留[7]；(2)Pund退化學(xué)說：在上皮失去其正常功能時(shí)，可能退化至其正常分化過程中的上一個階段；(3)上皮化生說：在慢性刺激因素作用下，尿路移行上皮化生為腺樣上皮，達(dá)到自身保護(hù)目的[8]。上皮化生學(xué)說被大多數(shù)學(xué)者及臨床醫(yī)師認(rèn)可,多數(shù)研究者認(rèn)為，泌尿系統(tǒng)感染、膀胱頸肥厚、尿路梗阻、輸尿管開口異位等，是GC的主要誘因[9]。本組6例病人中有3例存在輸尿管開口位置異常，影像學(xué)檢查及膀胱鏡下發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管開口偏低，鄰近膀胱頸部且膀胱頸部明顯肥厚。有文獻(xiàn)報(bào)道，輸尿管開口位置過低，可導(dǎo)致尿液流出受阻，尿液長期積聚膀胱三角區(qū)，持續(xù)刺激尿路上皮細(xì)胞，導(dǎo)致其化生為腺上皮細(xì)胞進(jìn)而發(fā)展為GC[10-11]。由于輸尿管開口位置過低，病變可侵犯輸尿管開口甚至輸尿管下段，引起腺性輸尿管炎導(dǎo)致輸尿管梗阻[12]。

膀胱鏡聯(lián)合病理學(xué)檢查是確診GC的金標(biāo)準(zhǔn)。病變常位于三角區(qū)及膀胱頸部，膀胱鏡下形態(tài)多樣：乳頭狀、分葉狀、濾泡樣混合存在，呈多中心性、成片或成簇狀。根據(jù)膀胱鏡檢可將GC分為乳頭狀瘤樣型、濾泡樣或絨毛樣水腫型、慢性炎癥型和黏膜無顯著改變型[13]。最新共識以GC膀胱鏡下黏膜的形態(tài)進(jìn)行臨床分型，即低危型和高危型[14]。低危型GC膀胱黏膜改變輕微，表現(xiàn)為慢性炎癥或呈濾泡樣?；蚺既话l(fā)現(xiàn)于膀胱鏡活檢，高危型GC膀胱黏膜更偏向腫瘤性改變，表現(xiàn)為乳頭狀瘤樣改變及腸腺瘤樣改變，腫物外觀紅潤，近似腺瘤。臨床上低危型病人較為多見，多見于女性因下尿路癥狀膀胱鏡檢查及活檢發(fā)現(xiàn)，有研究認(rèn)為，性別并非GC的主要因素[15]，但臨床檢出的GC病人女性多于男性，我們認(rèn)為可能與膀胱鏡檢查依從性相關(guān)，相比女性，男性因尿道更長、局麻下膀胱鏡檢查痛苦更大，男性病人對膀胱鏡檢查依從性差，可能影響男性低危型GC病人的檢出率。臨床上高危型GC病人多見于男性，可能與男性病人更易發(fā)生下尿路梗阻有關(guān)。有研究表明，高危型病人極易復(fù)發(fā)且有惡變可能[16]，本組6例病人均為高危類型，但未觀測到惡變病例。

經(jīng)尿道電切術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，是治療GC的常用手術(shù)方法[17]。GC具有浸潤性生長的特性，切除深度應(yīng)達(dá)到肌肉層、切除范圍應(yīng)達(dá)病變周圍正常黏膜約0.5～1 cm，輸尿管開口受累者應(yīng)一并切除[16]，必要時(shí)需置入輸尿管支架管以防止輸尿管口狹窄，合并膀胱頸梗阻等致病因素應(yīng)同時(shí)去除，高危型GC病人電切術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率[18]，且病變常累及輸尿管開口導(dǎo)致輸尿管梗阻，本組6例病人均多次電切手術(shù)，經(jīng)歷2次電切病人2例，3次及以上者4例，術(shù)后仍反復(fù)復(fù)發(fā)，分析原因可能為：(1)切除深度與范圍不夠，高危型GC具有向黏膜下固有層甚至淺肌層浸潤潛在特性，手術(shù)應(yīng)達(dá)到膀胱惡性腫瘤的電切范圍與深度[19]；(2)術(shù)中輸尿管口及周圍切除不夠充分，高危型GC病變可累及輸尿管壁內(nèi)段，引起腺性輸尿管炎，輸尿管口及周圍切除不夠充分可能是復(fù)發(fā)原因之一；(3)輸尿管開口異常、膀胱頸梗阻等致病因素未去除。反復(fù)復(fù)發(fā)以及多次電切手術(shù)容易引起膀胱三角區(qū)瘢痕增生導(dǎo)致輸尿管末端梗阻、腎功能受損，后續(xù)的治療較為困難。本組病人多次電切手術(shù)，其中5例術(shù)中曾植入雙J管，術(shù)后仍均出現(xiàn)雙側(cè)輸尿管末端梗阻、雙側(cè)不同程度腎盂積水，2例病人出現(xiàn)腎功能不全。經(jīng)過更加充分的經(jīng)尿道電切同期聯(lián)合腹腔鏡下雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后隨訪2年，GC復(fù)發(fā)顯著減少，輸尿管梗阻、腎盂輸尿管積水持續(xù)改善。

通過對此組病例的診治，經(jīng)驗(yàn)體會如下：(1)高危型GC可能存在輸尿管開口位置過低、膀胱頸肥厚等致病因素，術(shù)中應(yīng)同時(shí)糾正；(2)對于復(fù)發(fā)性高危型GC伴輸尿管末端狹窄病人，采用最大限度經(jīng)尿道電切聯(lián)合腹腔鏡下雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)，由于不再顧忌輸尿管開口損傷等因素，可以對膀胱三角區(qū)GC病變進(jìn)行更為充分的電切，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)將雙側(cè)輸尿管移植于膀胱側(cè)后壁，遠(yuǎn)離GC病變好發(fā)區(qū)域，有助于避免輸尿管梗阻，同時(shí)保護(hù)腎功能。