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        基于“血不利則為水”論治高血壓

        2023-04-05 20:03:52王佟羅云鵬賈君迪徐浩
        實(shí)用心腦肺血管病雜志 2023年2期
        關(guān)鍵詞:血脈津液頭暈

        王佟,羅云鵬,賈君迪,徐浩

        高血壓是心血管病重要的危險(xiǎn)因素,數(shù)據(jù)顯示,2012—2015年我國(guó)18歲及以上居民高血壓粗患病率為27.9%(標(biāo)化患病率為23.2%)[1-2]。2025年,全世界成年人高血壓患病率預(yù)計(jì)將增加60%,影響15.6億人[3]。而中醫(yī)治療高血壓無論是在改善癥狀還是降低血壓方面均有一定優(yōu)勢(shì)。高血壓根據(jù)臨床癥狀一般歸屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇,多數(shù)認(rèn)為高血壓的病機(jī)為臟腑陰陽(yáng)失調(diào),主要為肝腎陰陽(yáng)失調(diào),病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀、虛五端[4]。高血壓患者多合并糖、脂等代謝異常[5],而這些與中醫(yī)“痰瘀”關(guān)系密切[6-7],痰瘀又是津液、血液代謝異常的病理產(chǎn)物。瘀(血)、痰(水)貫穿高血壓的始終,故本文基于“血不利則為水”理論探討高血壓的中醫(yī)治療。

        1 “血不利則為水”釋義

        《金匱要略》提出“血分”“水分”等概念,并明確提出“血不利則為水”理論?!督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰:“少陽(yáng)脈卑,少陰脈細(xì),男子則小便不利,婦人則經(jīng)水不通,經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分……經(jīng)水前斷,后病水,名曰血分,此病難治;先病水,后經(jīng)水?dāng)?,名曰水分,此病易治?!薄把焕笔茄哼\(yùn)行不暢的病理狀態(tài),多指血瘀;“水”即痰濕水飲等病理產(chǎn)物,是病理性津液。

        津血同源于脾胃化生的水谷精微,機(jī)體內(nèi)除了血液外其他正常的體液均屬于津液。注于脈中則為血,布于脈外則為津液。兩者在生理上可相互滋生、相互轉(zhuǎn)化;在病理上相互影響、相互傳變?!把焕麆t為水”意為“血不利”為因,血行不利,瘀血阻滯脈絡(luò),進(jìn)而影響津液的正常代謝。血瘀氣滯,氣滯水停,津液不行,從而產(chǎn)生痰濕、水飲等病理產(chǎn)物,則形成“水”。此為因血而病為水,如《血證論》載“血積既久,亦能化為痰水”;《馮氏錦囊秘錄》載“氣血濁,則津液不清,熏蒸成聚,而變?yōu)樘怠薄?/p>

        痰濕水飲雖為果,卻也是致病之因,病水一經(jīng)形成,阻滯血脈,進(jìn)而可影響血液的正常運(yùn)行,血脈運(yùn)行不暢,導(dǎo)致瘀阻或瘀血加重,此為因水而病及血。唐容川在《血證論》中對(duì)血水關(guān)系進(jìn)行了深入的探討:“故水病則累血,血病則累氣,氣分之水陰不足,則陽(yáng)氣乘陰而干血,陰分之血液不足,則津液不下而病氣……吐血欬血,必兼痰飲,血虛則精竭水結(jié),痰凝不散,失血家往往水腫,瘀血化水,亦發(fā)水腫,是血病而兼水也。”

        如此,形成一個(gè)血水互患的閉合環(huán)路,這也是津血同病、痰瘀相關(guān)等治療思路的基礎(chǔ)。而血水并治法即同時(shí)考慮血水兩方面,做到預(yù)見性治療,先病血,知血不利則為水,在治療血不利的同時(shí),也當(dāng)重視治療“水”。

        2 高血壓的發(fā)病機(jī)制

        高血壓是一組與血管有關(guān)的綜合征,在沒有臨床并發(fā)癥的情況下,血壓與血管的聯(lián)系更為密切。由于不良的生活方式,如喜食肥甘厚膩、久坐少動(dòng)、情緒緊張等,患者會(huì)出現(xiàn)肝郁氣滯、脾虛濕阻、肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛等,導(dǎo)致氣血津液代謝失調(diào),血行不利,滯為瘀血,或津液失布,聚而為濕為飲為痰,水液泛濫,血脈充盈過度,導(dǎo)致血壓升高;痰瘀互結(jié),阻滯血脈,脈管壓力增加,致使血壓升高。高血壓眩暈可以從血水論治,“血瘀濕滯”是其基本病機(jī)。

        2.1 血瘀與高血壓的關(guān)系 高血壓證素分布以“血瘀”為首,且貫穿始終[8],痰瘀互結(jié)、陰陽(yáng)失調(diào)及瘀血阻絡(luò)是其最常見的中醫(yī)證候[9]。盡管高血壓病因不同,但古今醫(yī)家大多強(qiáng)調(diào)血瘀是高血壓發(fā)生發(fā)展過程中重要的病理因素。《仁齋直指方》首倡:“瘀滯不停,皆能眩暈。”《醫(yī)宗金鑒》提及“瘀血停滯……神迷眩遠(yuǎn)”,可見,血瘀與高血壓眩暈的關(guān)系密切。李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》有述“血者,皆肝所主,惡血必歸于肝”。肝氣的疏泄,保障著全身氣血津液的運(yùn)行輸布。肝失疏泄,可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,血不利則停滯為瘀,氣不暢可致津液運(yùn)行不暢而痰凝濕滯。肝疏泄失職,氣血逆亂,上擾清空,可見眩暈等癥狀。正如楊仁齋在《仁齋直指方論》中所言“瘀滯不行,皆能眩暈”。

        高血壓患者多存在微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)改變、血小板功能異常、動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等情況[10-12],而這些情況也是血瘀證(血不利)的病理基礎(chǔ)[13]?;钛鲱愔兴幙梢曰钛}、化瘀滯,現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,活血化瘀類中藥具有改善血液流變學(xué)、改善微循環(huán)、促進(jìn)血管再生、抗血栓以及抗血小板等作用[14]。

        2.2 水濕與高血壓的關(guān)系 濕邪致病的特點(diǎn)與高血壓患者血管硬化的特點(diǎn)相吻合,高血壓久治不愈、病程較久的特點(diǎn)與濕邪濕性黏膩、病程遷延的致病特點(diǎn)相關(guān)[15]。此外,高血壓多與高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并見,兩者常被看作病理產(chǎn)物——痰濕,痰濕阻滯血脈,脈管壓力增加,引發(fā)血壓升高[16]。脾虛失運(yùn),則水液代謝失常,水濕痰飲內(nèi)停,痰濁中阻,清陽(yáng)不升,濁陰不降,氣血陰陽(yáng)紊亂而出現(xiàn)血壓升高[17],蒙蔽清竅而為眩暈。水濕停滯,濕滯為患,更阻礙血液運(yùn)行,血阻氣滯,可致血壓升高。何立人教授提出“濕濁內(nèi)結(jié)”是高血壓發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素之一,且濕濁貫穿高血壓的全程[18]。因此,高血壓辨治中不可忽視濕邪的致病作用。

        常見的高血壓發(fā)病機(jī)制,如交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)的激活、內(nèi)皮功能障礙、血管反應(yīng)性增加和血管重構(gòu)等均參與“血不利”與“水不利”的形成[19-20]。RAAS對(duì)血壓調(diào)控、水鹽代謝起重要作用[21],且臨床上多種降壓藥物即以RAAS作為靶點(diǎn)。姜北等[22]認(rèn)為,高血壓的發(fā)生與水濕代謝異常有關(guān),并創(chuàng)立了瀉肺利水法,同時(shí)指出瀉肺利水顆粒能夠降低自發(fā)性高血壓大鼠尾動(dòng)脈壓,其降壓機(jī)制可能與抑制RAAS相關(guān)。孟憲卿等[23]通過飲食誘導(dǎo)建立高血壓痰濕壅盛證大鼠模型,發(fā)現(xiàn)大鼠腎臟存在水鈉潴留的病理機(jī)制。

        綜上,在高血壓發(fā)展過程中,血瘀、水濕相互影響,而肝脾是重要臟腑。脾病多因肝失疏泄,導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,血不暢則留滯為瘀血,氣不暢則水液代謝失調(diào),木克土,脾虛失于運(yùn)化,更加重水液運(yùn)行不暢,聚痰化瘀;脾氣虛弱,無力運(yùn)血,血瘀阻于脈。由此形成血水閉合環(huán)路,病象叢生,遷延難愈。

        3 高血壓的治療

        在高血壓發(fā)生發(fā)展過程中,瘀血阻滯和水液代謝失調(diào)可能存在于各個(gè)階段,需分期辨治。高血壓初期以痰濕為主,治當(dāng)化痰不忘祛瘀;中期痰瘀并重,治當(dāng)活血化痰以通利血脈;后期虛實(shí)夾雜,以虛為主,治當(dāng)益氣養(yǎng)血,活血和絡(luò)以和血脈。

        3.1 初期疏肝理脾,祛濕化痰以調(diào)血脈 高血壓初期血壓輕度升高,多歸因于情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、先天不足等,此期患者可表現(xiàn)為頭暈或頭昏沉、頭重、精神壓力大、納差、便溏或大便不成形,舌淡暗,苔膩,或邊有齒痕,脈滑等癥狀。以肝脾失調(diào),痰濕內(nèi)阻為主。肝郁氣滯,脾失運(yùn)化,水液代謝失調(diào),則痰濕內(nèi)生;肝失疏泄,血行不暢,可致瘀血內(nèi)生。治當(dāng)疏肝理脾,祛濕化痰為要,化痰不忘祛瘀。此期可選用柴胡舒肝散、逍遙散、半夏白術(shù)天麻湯、溫膽湯等為基礎(chǔ)方,選加牡丹皮、延胡索、郁金、益母草、澤瀉等以增強(qiáng)活血之功。

        3.2 中期痰瘀同治,活血化痰以通血脈 高血壓中期患者常表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、脾氣急躁、失眠多?mèng)。肝氣郁久化熱、化火,或肝陽(yáng)上亢,肝風(fēng)上擾頭目,發(fā)為眩暈。肝郁化火,灼傷陰液,肝腎陰虛,血脈失于濡養(yǎng),可致瘀血和痰濁內(nèi)生,久之則痰瘀膠結(jié)。治當(dāng)痰瘀同治,活血化痰為要,并注重平肝潛陽(yáng)??蛇x用當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)方,佐以天麻、鉤藤、杜仲、川牛膝、石決明、桑寄生等以平肝熄風(fēng)。酌加羅布麻、車前子、益母草、澤蘭、茺蔚子以增強(qiáng)活血利水之功;痰濕較重的患者,須注重化痰利水,可選用葛根、半夏、白術(shù)、山楂、雞內(nèi)金、茯苓等。

        3.3 后期益氣養(yǎng)血,活血和絡(luò)以和血脈 在高血壓發(fā)展過程中,若血壓控制不佳易造成心臟、腦血管、腎臟等靶器官損傷?;颊呖杀憩F(xiàn)為胸悶氣急,肢體浮腫或卒然昏厥,半身不遂,口唇青紫,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。此期多為虛實(shí)夾雜,以虛為主。氣血虧虛,瘀血內(nèi)阻為主要病機(jī)。氣血內(nèi)虧,則血不運(yùn),津不布,易聚痰夾瘀,久病入絡(luò)。治當(dāng)益氣養(yǎng)血,活血和絡(luò)??蛇x用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、補(bǔ)中益氣湯、升陷湯等為基礎(chǔ)方,可選加川芎、丹參、桃仁、紅花、地龍、雞血藤等以增強(qiáng)活血通絡(luò)之功,伍以半夏、茯苓、山楂、竹茹等以健脾助運(yùn),祛痰降濁,杜絕生痰之源。

        4 病案舉隅

        患者,男,46歲,2018-10-10初診。主因發(fā)現(xiàn)血壓升高半年余就診?;颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹,血壓135/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),2018-02-07監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓:日平均血壓129/86 mm Hg,晝平均血壓129/88 mm Hg,夜平均血壓126/81 mm Hg,最高收縮壓148 mm Hg,最高舒張壓96 mm Hg,未服用任何降壓藥物??滔拢涸\室血壓140/110 mm Hg,平素患者易著急、焦慮、生氣、雙足發(fā)涼、頭昏沉、頭脹,伴有頸椎病(具體年限不詳)。否認(rèn)乏力,無口干口苦,便溏、1~2次/d,納眠可,項(xiàng)僵。舌淡暗胖,邊齒痕,苔薄白微膩。脈弦細(xì)。處方予當(dāng)歸10 g、白芍15 g、川芎10 g、茯苓15 g、澤瀉30 g、(炒)白術(shù)15 g、葛根60 g、天麻15 g、鉤藤(先)30 g、益母草30 g,14付水煎服,并囑咐患者低鹽低脂飲食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

        2018-10-31二診:患者自訴血壓控制可,診室血壓120/80 mm Hg,仍覺頭暈,但程度較前減輕,后背怕冷,雙足發(fā)涼,后背疼,平素易著急,尚可自己控制情緒。頭昏沉,頭脹,頭部?jī)蓚?cè)及巔頂部尤甚,項(xiàng)僵,轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活,冬天腳涼,納可,睡眠一般,大便溏,小便可。未服用降壓藥物。舌淡紅胖,邊齒痕,苔薄白。脈弦細(xì)。處方在上方基礎(chǔ)上加肉桂(后下)3 g,水煎服14付。

        2018-11-29三診:患者自訴血壓控制可,頭暈癥狀明顯減輕,后背怕冷減輕,雙足發(fā)涼,納眠可,大便不成形,近期自行服用思密達(dá),兩側(cè)頭部現(xiàn)稍有昏沉感。舌淡暗胖,邊齒痕,苔白微膩。脈弦細(xì)。將上方(炒)白術(shù)加至30 g,加(炒)薏苡仁30 g,水煎服14付。

        2018-12-19四診:患者自訴頭暈明顯減輕,雙足發(fā)涼,納眠可,大便有時(shí)不成形、1~2次/d,小便正常。舌淡紅胖,邊齒痕,苔薄白。脈弦細(xì)。后續(xù)予中藥代茶飲繼續(xù)調(diào)理(羅布麻、菊花、生山楂、荷葉、葛根、枸杞子)。

        按:本病案患者中醫(yī)辨病為“眩暈”,證屬“肝郁脾虛,血瘀濕滯證”。首診時(shí),患者頭暈頭脹,平素脾氣急躁、便溏,結(jié)合舌脈,可知患者肝郁氣滯,氣滯血阻,血不利則為水;肝氣乘脾,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生,痰瘀互結(jié)。肝郁日久化火,上擾清空,故見頭暈、頭脹等頭部不適感。以當(dāng)歸芍藥散為底方,肝脾同調(diào),血水同治,而當(dāng)歸芍藥散偏于養(yǎng)血活血利水,活血之力不足,故加益母草以增強(qiáng)活血利水之功;同時(shí)加天麻鉤藤以平肝潛陽(yáng)。天麻、鉤藤為治療高血壓眩暈的常用藥對(duì),實(shí)驗(yàn)表明鉤藤中鉤藤堿、異鉤藤堿、鉤藤總堿及非生物堿均有降壓及減慢心率作用[24]。天麻具有抗暈眩及降壓降脂等多種作用[25-26],《本草新編》亦云:“天麻……能止昏眩?!被颊哳^暈伴有項(xiàng)僵,加用葛根,可調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò),《傷寒論》中的載方葛根湯善治太陽(yáng)病、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。二診時(shí),患者診室血壓達(dá)標(biāo),但仍有頭暈、后背怕冷、雙足發(fā)涼等癥狀,遂在原方基礎(chǔ)上加用肉桂以散寒止痛、溫通經(jīng)脈。三診時(shí),患者頭暈明顯緩解,故守方加大(炒)白術(shù)用量,并加(炒)薏苡仁以運(yùn)脾化濁。四診時(shí),患者頭暈明顯減輕,癥狀平穩(wěn),改用代茶飲。其中羅布麻、山楂、荷葉利濕化濁;菊花清熱平肝;枸杞滋補(bǔ)肝腎,同時(shí)制約諸藥寒涼之性;葛根屬于風(fēng)藥,功善宣發(fā)、升清,以達(dá)到欲降先升、調(diào)營(yíng)和脈之效。各藥多平和輕靈,可長(zhǎng)期堅(jiān)持服用,緩圖其效。

        5 小結(jié)

        高血壓是心血管病重要的可改變的危險(xiǎn)因素,屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇,基于“血不利則為水”理論治療高血壓有其內(nèi)在的病機(jī)基礎(chǔ)及客觀依據(jù)。臨床治療高血壓時(shí),應(yīng)當(dāng)詳審證機(jī),并結(jié)合高血壓各期的證候特點(diǎn),初期疏肝理脾,祛濕化痰為主,不忘祛瘀;中期痰瘀同治以通血脈;后期虛實(shí)夾雜,以虛為主,治當(dāng)益氣養(yǎng)血活血,活血和絡(luò)以和血脈。

        作者貢獻(xiàn):王佟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),論文撰寫;羅云鵬進(jìn)行資料收集;王佟、羅云鵬進(jìn)行資料整理;羅云鵬、賈君迪、徐浩進(jìn)行論文的修訂;徐浩負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校,對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。本文無利益沖突。

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