王佟，羅云鵬，賈君迪，徐浩

高血壓是心血管病重要的危險(xiǎn)因素，數(shù)據(jù)顯示，2012—2015年我國(guó)18歲及以上居民高血壓粗患病率為27.9%（標(biāo)化患病率為23.2%）［1-2］。2025年，全世界成年人高血壓患病率預(yù)計(jì)將增加60%，影響15.6億人［3］。而中醫(yī)治療高血壓無論是在改善癥狀還是降低血壓方面均有一定優(yōu)勢(shì)。高血壓根據(jù)臨床癥狀一般歸屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇，多數(shù)認(rèn)為高血壓的病機(jī)為臟腑陰陽(yáng)失調(diào)，主要為肝腎陰陽(yáng)失調(diào)，病理因素主要為風(fēng)、火、痰、瘀、虛五端［4］。高血壓患者多合并糖、脂等代謝異常［5］，而這些與中醫(yī)“痰瘀”關(guān)系密切［6-7］，痰瘀又是津液、血液代謝異常的病理產(chǎn)物。瘀（血）、痰（水）貫穿高血壓的始終，故本文基于“血不利則為水”理論探討高血壓的中醫(yī)治療。

1 “血不利則為水”釋義

《金匱要略》提出“血分”“水分”等概念，并明確提出“血不利則為水”理論?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“少陽(yáng)脈卑，少陰脈細(xì)，男子則小便不利，婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分……經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治?！薄把焕笔茄哼\(yùn)行不暢的病理狀態(tài)，多指血瘀；“水”即痰濕水飲等病理產(chǎn)物，是病理性津液。

津血同源于脾胃化生的水谷精微，機(jī)體內(nèi)除了血液外其他正常的體液均屬于津液。注于脈中則為血，布于脈外則為津液。兩者在生理上可相互滋生、相互轉(zhuǎn)化；在病理上相互影響、相互傳變?！把焕麆t為水”意為“血不利”為因，血行不利，瘀血阻滯脈絡(luò)，進(jìn)而影響津液的正常代謝。血瘀氣滯，氣滯水停，津液不行，從而產(chǎn)生痰濕、水飲等病理產(chǎn)物，則形成“水”。此為因血而病為水，如《血證論》載“血積既久，亦能化為痰水”；《馮氏錦囊秘錄》載“氣血濁，則津液不清，熏蒸成聚，而變?yōu)樘怠薄?/p>

痰濕水飲雖為果，卻也是致病之因，病水一經(jīng)形成，阻滯血脈，進(jìn)而可影響血液的正常運(yùn)行，血脈運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀阻或瘀血加重，此為因水而病及血。唐容川在《血證論》中對(duì)血水關(guān)系進(jìn)行了深入的探討：“故水病則累血，血病則累氣，氣分之水陰不足，則陽(yáng)氣乘陰而干血，陰分之血液不足，則津液不下而病氣……吐血欬血，必兼痰飲，血虛則精竭水結(jié)，痰凝不散，失血家往往水腫，瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也。”

如此，形成一個(gè)血水互患的閉合環(huán)路，這也是津血同病、痰瘀相關(guān)等治療思路的基礎(chǔ)。而血水并治法即同時(shí)考慮血水兩方面，做到預(yù)見性治療，先病血，知血不利則為水，在治療血不利的同時(shí)，也當(dāng)重視治療“水”。

2 高血壓的發(fā)病機(jī)制

高血壓是一組與血管有關(guān)的綜合征，在沒有臨床并發(fā)癥的情況下，血壓與血管的聯(lián)系更為密切。由于不良的生活方式，如喜食肥甘厚膩、久坐少動(dòng)、情緒緊張等，患者會(huì)出現(xiàn)肝郁氣滯、脾虛濕阻、肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛等，導(dǎo)致氣血津液代謝失調(diào)，血行不利，滯為瘀血，或津液失布，聚而為濕為飲為痰，水液泛濫，血脈充盈過度，導(dǎo)致血壓升高；痰瘀互結(jié)，阻滯血脈，脈管壓力增加，致使血壓升高。高血壓眩暈可以從血水論治，“血瘀濕滯”是其基本病機(jī)。

2.1 血瘀與高血壓的關(guān)系 高血壓證素分布以“血瘀”為首，且貫穿始終［8］，痰瘀互結(jié)、陰陽(yáng)失調(diào)及瘀血阻絡(luò)是其最常見的中醫(yī)證候［9］。盡管高血壓病因不同，但古今醫(yī)家大多強(qiáng)調(diào)血瘀是高血壓發(fā)生發(fā)展過程中重要的病理因素。《仁齋直指方》首倡：“瘀滯不停，皆能眩暈。”《醫(yī)宗金鑒》提及“瘀血停滯……神迷眩遠(yuǎn)”，可見，血瘀與高血壓眩暈的關(guān)系密切。李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》有述“血者，皆肝所主，惡血必歸于肝”。肝氣的疏泄，保障著全身氣血津液的運(yùn)行輸布。肝失疏泄，可導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，血不利則停滯為瘀，氣不暢可致津液運(yùn)行不暢而痰凝濕滯。肝疏泄失職，氣血逆亂，上擾清空，可見眩暈等癥狀。正如楊仁齋在《仁齋直指方論》中所言“瘀滯不行，皆能眩暈”。

高血壓患者多存在微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)改變、血小板功能異常、動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷等情況［10-12］，而這些情況也是血瘀證（血不利）的病理基礎(chǔ)［13］?；钛鲱愔兴幙梢曰钛}、化瘀滯，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，活血化瘀類中藥具有改善血液流變學(xué)、改善微循環(huán)、促進(jìn)血管再生、抗血栓以及抗血小板等作用［14］。

2.2 水濕與高血壓的關(guān)系 濕邪致病的特點(diǎn)與高血壓患者血管硬化的特點(diǎn)相吻合，高血壓久治不愈、病程較久的特點(diǎn)與濕邪濕性黏膩、病程遷延的致病特點(diǎn)相關(guān)［15］。此外，高血壓多與高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并見，兩者常被看作病理產(chǎn)物——痰濕，痰濕阻滯血脈，脈管壓力增加，引發(fā)血壓升高［16］。脾虛失運(yùn)，則水液代謝失常，水濕痰飲內(nèi)停，痰濁中阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降，氣血陰陽(yáng)紊亂而出現(xiàn)血壓升高［17］，蒙蔽清竅而為眩暈。水濕停滯，濕滯為患，更阻礙血液運(yùn)行，血阻氣滯，可致血壓升高。何立人教授提出“濕濁內(nèi)結(jié)”是高血壓發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素之一，且濕濁貫穿高血壓的全程［18］。因此，高血壓辨治中不可忽視濕邪的致病作用。

常見的高血壓發(fā)病機(jī)制，如交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）的激活、內(nèi)皮功能障礙、血管反應(yīng)性增加和血管重構(gòu)等均參與“血不利”與“水不利”的形成［19-20］。RAAS對(duì)血壓調(diào)控、水鹽代謝起重要作用［21］，且臨床上多種降壓藥物即以RAAS作為靶點(diǎn)。姜北等［22］認(rèn)為，高血壓的發(fā)生與水濕代謝異常有關(guān)，并創(chuàng)立了瀉肺利水法，同時(shí)指出瀉肺利水顆粒能夠降低自發(fā)性高血壓大鼠尾動(dòng)脈壓，其降壓機(jī)制可能與抑制RAAS相關(guān)。孟憲卿等［23］通過飲食誘導(dǎo)建立高血壓痰濕壅盛證大鼠模型，發(fā)現(xiàn)大鼠腎臟存在水鈉潴留的病理機(jī)制。

綜上，在高血壓發(fā)展過程中，血瘀、水濕相互影響，而肝脾是重要臟腑。脾病多因肝失疏泄，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，血不暢則留滯為瘀血，氣不暢則水液代謝失調(diào)，木克土，脾虛失于運(yùn)化，更加重水液運(yùn)行不暢，聚痰化瘀；脾氣虛弱，無力運(yùn)血，血瘀阻于脈。由此形成血水閉合環(huán)路，病象叢生，遷延難愈。

3 高血壓的治療

在高血壓發(fā)生發(fā)展過程中，瘀血阻滯和水液代謝失調(diào)可能存在于各個(gè)階段，需分期辨治。高血壓初期以痰濕為主，治當(dāng)化痰不忘祛瘀；中期痰瘀并重，治當(dāng)活血化痰以通利血脈；后期虛實(shí)夾雜，以虛為主，治當(dāng)益氣養(yǎng)血，活血和絡(luò)以和血脈。

3.1 初期疏肝理脾，祛濕化痰以調(diào)血脈 高血壓初期血壓輕度升高，多歸因于情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、先天不足等，此期患者可表現(xiàn)為頭暈或頭昏沉、頭重、精神壓力大、納差、便溏或大便不成形，舌淡暗，苔膩，或邊有齒痕，脈滑等癥狀。以肝脾失調(diào)，痰濕內(nèi)阻為主。肝郁氣滯，脾失運(yùn)化，水液代謝失調(diào)，則痰濕內(nèi)生；肝失疏泄，血行不暢，可致瘀血內(nèi)生。治當(dāng)疏肝理脾，祛濕化痰為要，化痰不忘祛瘀。此期可選用柴胡舒肝散、逍遙散、半夏白術(shù)天麻湯、溫膽湯等為基礎(chǔ)方，選加牡丹皮、延胡索、郁金、益母草、澤瀉等以增強(qiáng)活血之功。

3.2 中期痰瘀同治，活血化痰以通血脈 高血壓中期患者常表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、脾氣急躁、失眠多?mèng)。肝氣郁久化熱、化火，或肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)上擾頭目，發(fā)為眩暈。肝郁化火，灼傷陰液，肝腎陰虛，血脈失于濡養(yǎng)，可致瘀血和痰濁內(nèi)生，久之則痰瘀膠結(jié)。治當(dāng)痰瘀同治，活血化痰為要，并注重平肝潛陽(yáng)?？蛇x用當(dāng)歸芍藥散為基礎(chǔ)方，佐以天麻、鉤藤、杜仲、川牛膝、石決明、桑寄生等以平肝熄風(fēng)。酌加羅布麻、車前子、益母草、澤蘭、茺蔚子以增強(qiáng)活血利水之功；痰濕較重的患者，須注重化痰利水，可選用葛根、半夏、白術(shù)、山楂、雞內(nèi)金、茯苓等。

3.3 后期益氣養(yǎng)血，活血和絡(luò)以和血脈 在高血壓發(fā)展過程中，若血壓控制不佳易造成心臟、腦血管、腎臟等靶器官損傷?；颊呖杀憩F(xiàn)為胸悶氣急，肢體浮腫或卒然昏厥，半身不遂，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑。此期多為虛實(shí)夾雜，以虛為主。氣血虧虛，瘀血內(nèi)阻為主要病機(jī)。氣血內(nèi)虧，則血不運(yùn)，津不布，易聚痰夾瘀，久病入絡(luò)。治當(dāng)益氣養(yǎng)血，活血和絡(luò)?？蛇x用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、補(bǔ)中益氣湯、升陷湯等為基礎(chǔ)方，可選加川芎、丹參、桃仁、紅花、地龍、雞血藤等以增強(qiáng)活血通絡(luò)之功，伍以半夏、茯苓、山楂、竹茹等以健脾助運(yùn)，祛痰降濁，杜絕生痰之源。

4 病案舉隅

患者，男，46歲，2018-10-10初診。主因發(fā)現(xiàn)血壓升高半年余就診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹，血壓135/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），2018-02-07監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓：日平均血壓129/86 mm Hg，晝平均血壓129/88 mm Hg，夜平均血壓126/81 mm Hg，最高收縮壓148 mm Hg，最高舒張壓96 mm Hg，未服用任何降壓藥物?？滔拢涸\室血壓140/110 mm Hg，平素患者易著急、焦慮、生氣、雙足發(fā)涼、頭昏沉、頭脹，伴有頸椎病（具體年限不詳）。否認(rèn)乏力，無口干口苦，便溏、1～2次/d，納眠可，項(xiàng)僵。舌淡暗胖，邊齒痕，苔薄白微膩。脈弦細(xì)。處方予當(dāng)歸10 g、白芍15 g、川芎10 g、茯苓15 g、澤瀉30 g、（炒）白術(shù)15 g、葛根60 g、天麻15 g、鉤藤（先）30 g、益母草30 g，14付水煎服，并囑咐患者低鹽低脂飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

2018-10-31二診：患者自訴血壓控制可，診室血壓120/80 mm Hg，仍覺頭暈，但程度較前減輕，后背怕冷，雙足發(fā)涼，后背疼，平素易著急，尚可自己控制情緒。頭昏沉，頭脹，頭部?jī)蓚?cè)及巔頂部尤甚，項(xiàng)僵，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活，冬天腳涼，納可，睡眠一般，大便溏，小便可。未服用降壓藥物。舌淡紅胖，邊齒痕，苔薄白。脈弦細(xì)。處方在上方基礎(chǔ)上加肉桂（后下）3 g，水煎服14付。

2018-11-29三診：患者自訴血壓控制可，頭暈癥狀明顯減輕，后背怕冷減輕，雙足發(fā)涼，納眠可，大便不成形，近期自行服用思密達(dá)，兩側(cè)頭部現(xiàn)稍有昏沉感。舌淡暗胖，邊齒痕，苔白微膩。脈弦細(xì)。將上方（炒）白術(shù)加至30 g，加（炒）薏苡仁30 g，水煎服14付。

2018-12-19四診：患者自訴頭暈明顯減輕，雙足發(fā)涼，納眠可，大便有時(shí)不成形、1～2次/d，小便正常。舌淡紅胖，邊齒痕，苔薄白。脈弦細(xì)。后續(xù)予中藥代茶飲繼續(xù)調(diào)理（羅布麻、菊花、生山楂、荷葉、葛根、枸杞子）。

按：本病案患者中醫(yī)辨病為“眩暈”，證屬“肝郁脾虛，血瘀濕滯證”。首診時(shí)，患者頭暈頭脹，平素脾氣急躁、便溏，結(jié)合舌脈，可知患者肝郁氣滯，氣滯血阻，血不利則為水；肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，痰瘀互結(jié)。肝郁日久化火，上擾清空，故見頭暈、頭脹等頭部不適感。以當(dāng)歸芍藥散為底方，肝脾同調(diào)，血水同治，而當(dāng)歸芍藥散偏于養(yǎng)血活血利水，活血之力不足，故加益母草以增強(qiáng)活血利水之功；同時(shí)加天麻鉤藤以平肝潛陽(yáng)。天麻、鉤藤為治療高血壓眩暈的常用藥對(duì)，實(shí)驗(yàn)表明鉤藤中鉤藤堿、異鉤藤堿、鉤藤總堿及非生物堿均有降壓及減慢心率作用［24］。天麻具有抗暈眩及降壓降脂等多種作用［25-26］，《本草新編》亦云：“天麻……能止昏眩?！被颊哳^暈伴有項(xiàng)僵，加用葛根，可調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)，《傷寒論》中的載方葛根湯善治太陽(yáng)病、項(xiàng)背強(qiáng)幾幾。二診時(shí)，患者診室血壓達(dá)標(biāo)，但仍有頭暈、后背怕冷、雙足發(fā)涼等癥狀，遂在原方基礎(chǔ)上加用肉桂以散寒止痛、溫通經(jīng)脈。三診時(shí)，患者頭暈明顯緩解，故守方加大（炒）白術(shù)用量，并加（炒）薏苡仁以運(yùn)脾化濁。四診時(shí)，患者頭暈明顯減輕，癥狀平穩(wěn)，改用代茶飲。其中羅布麻、山楂、荷葉利濕化濁；菊花清熱平肝；枸杞滋補(bǔ)肝腎，同時(shí)制約諸藥寒涼之性；葛根屬于風(fēng)藥，功善宣發(fā)、升清，以達(dá)到欲降先升、調(diào)營(yíng)和脈之效。各藥多平和輕靈，可長(zhǎng)期堅(jiān)持服用，緩圖其效。

5 小結(jié)

高血壓是心血管病重要的可改變的危險(xiǎn)因素，屬于中醫(yī)“眩暈”“頭痛”等范疇，基于“血不利則為水”理論治療高血壓有其內(nèi)在的病機(jī)基礎(chǔ)及客觀依據(jù)。臨床治療高血壓時(shí)，應(yīng)當(dāng)詳審證機(jī)，并結(jié)合高血壓各期的證候特點(diǎn)，初期疏肝理脾，祛濕化痰為主，不忘祛瘀；中期痰瘀同治以通血脈；后期虛實(shí)夾雜，以虛為主，治當(dāng)益氣養(yǎng)血活血，活血和絡(luò)以和血脈。

作者貢獻(xiàn)：王佟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文撰寫；羅云鵬進(jìn)行資料收集；王佟、羅云鵬進(jìn)行資料整理；羅云鵬、賈君迪、徐浩進(jìn)行論文的修訂；徐浩負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。本文無利益沖突。