周曼麗，周霞輝，張宜帆，趙彥禛，高翎薇，簡維雄，2

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）為缺血性心臟病，血瘀證是CHD最常見的證型［1］。心在五臟中占主導地位，“心主血脈”是中醫(yī)“藏象”學說中的重要理論之一，其高度概括了心臟的主要生理功能［2］。隨著基礎醫(yī)學的日益進步，研究者發(fā)現中醫(yī)理論中的“氣”與現代醫(yī)學中的“線粒體”具有一定的相關性［3］，而中醫(yī)血瘀證與血栓形成在病理認識方面具有很大的相似性［4］。線粒體是能量生成的主要場所，是細胞代謝網絡的中心樞紐；而血小板是血液循環(huán)中的第一反應者，血小板的聚集、黏附與動脈血栓形成相關［5］。上述發(fā)現均與中醫(yī)“藏象”學說中的“心主血脈”理論相契合，其指出血液在人體的正常運行依賴心陽氣充沛、血液充盈，當心氣不足時，“心主血脈”功能失調，血行不利，停于脈中，產生瘀血，瘀血日益積累而成血瘀證，即現代醫(yī)學所說的血栓類病理產物［6］。本文基于“心主血脈”理論探討CHD血瘀證形成機制，以期為今后CHD血瘀證的實驗探究、中西醫(yī)結合精準施治提供參考。

1 “心主血脈”的理論淵源

“心主血脈”理論出自《素問·痿論》中的“心主身之血脈”?！靶臑殛柵K而主通明”，心氣充沛以及心陰和心陽的協(xié)調推動和調控心臟及脈道的舒縮，使脈道通利，血流通暢。心為五臟六腑之主宰，起主導和推動作用。脈是承載和輸送血液的通路，而血是心和脈的重要作用對象［3］。多數學者認為，“心主血脈”應該從“心主血”和“心主脈”兩個方面進行釋義［7-8］。

“心主血”指心氣能推動和調控血液運行，輸送營養(yǎng)物質于全身臟腑、形體、官竅，其中心的搏動泵血作用尤為重要。《諸病源候論·卷之十四·淋病諸候》提到：“心主血，血之行身，通遍經絡，循環(huán)腑臟。”《醫(yī)學入門·臟腑論》記載：“心乃內運行血，是心主血也。”《讀醫(yī)隨筆·溫熱發(fā)斑其人反清》對此理論亦有闡釋和發(fā)揮：“凡人周身百脈之血，發(fā)源于心，亦歸宿于心，循環(huán)不已?！睆堝a純在《醫(yī)學衷中參西錄·論心病治法》中進一步強調：“心者，血脈循環(huán)之樞機也。”“心主血”的另一內涵是心的生血作用，即所謂“奉心化赤”。《素問·陰陽應象大論》記載：“心生血?！薄鹅`樞·決氣》亦曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！憋嬍乘冉浧⑽高\化作用后轉化為水谷精微，經心火作用后化為赤色的血液。

“心主脈”指心氣推動脈道的舒縮，維持脈道通利?！端貑枴ば魑鍤庹摗访鞔_提出了“心主脈”的理論，清代黃元御在《醫(yī)圣心源》中亦有論載：“脈絡者，心火之所生也，心氣盛則脈絡疏通而條達。”由此可見，脈道的通利得益于心氣的充沛，脈道的舒縮與心氣的調控作用有密切關系?！端貑枴っ}要精微論》指出：“夫脈者，血之府也?！泵}是血的載體，是容納和運輸血液的通道。血液在心臟的支配與主導下，以脈道通利為前提，輸注于全身的大小血絡，運行不息［9］?！额惤洝吩唬骸靶纳忻}中，故合于脈。”心與脈在生理結構上直接相連，息息相通，即《素問·五藏生成篇第十》中所說的“心之合，脈也”。

“心主血脈”理論發(fā)展至現代，其內涵包含了“心”“血”“脈”三個方面，三者緊密聯(lián)系、密切配合，構成了一個以心為主導的相對閉合的系統(tǒng)［10］。鑒于本文篇幅有限，暫僅從“心主血脈”理論中“心”與“血”的角度結合現代醫(yī)學研究成果進行梳理。

2 心主之“心”與能量代謝的關系

中醫(yī)認為，心氣可以推動和調控脈道的舒縮，使脈道通利，血流通暢［7］?！端貑枴て饺藲庀笳撈谑恕吩疲骸安卣嫱ㄓ谛?，心藏血脈之氣也?！敝嗅t(yī)的“心氣虛證”在CHD等疾病中表現得更為突出，中醫(yī)理論指導臨床多年的實踐經驗發(fā)現，“益氣”法對于缺血性心血管疾病的治療具有明顯療效［11］。線粒體作為細胞動力工廠及能量供應所，與中醫(yī)理論中的“氣”具有一定的相關性［12］。氣的運動變化推動了能量代謝的過程，同時產生了維持機體功能活動的動力（能量）［11］。心氣虛時機體表現為“靜止的、下降的、抑制的”，與線粒體能量缺損亦可類比［13］。由此可見，中醫(yī)學所論述的“心氣”與西醫(yī)學所講的“線粒體-能量”在功能上極其相近、密切相關［11］。線粒體作為細胞代謝網絡的中心樞紐，能夠產生與“氣”有共性特征的ATP物質［14］，而線粒體的數量和質量依賴于協(xié)調線粒體動力學、線粒體生物發(fā)生及其錯綜復雜的相互作用的質量控制體系［15］。線粒體形態(tài)和數量主要取決于其融合和分裂活動的平衡，線粒體融合蛋白2（mitofusion2，Mfn2）及視神經萎縮癥蛋白1（optic atrophy1，OPA1）可分別介導相鄰線粒體內外膜的融合；動力相關蛋白1（dynamin-related protein 1，Drp1）被認為是選擇性移除受損線粒體的潛在上游效應因子［16］。方子寒等［17］證明，中藥益氣活血方可通過上調OPA1表達促進線粒體融合、下調Drp1表達抑制線粒體分裂，并促進部分健康的線粒體融合以保證線粒體質量，從而在不增加底物的基礎上提高線粒體為心肌供能的效率。姜文睿等［18］指出，“氣”是維持人體正常生理功能所必需的物質，“補氣”理論很大程度上與糾正能量代謝障礙相關。AMP依賴的蛋白激酶（AMP-activated protein kinase，AMPK）/過氧化物酶體增殖受體γ輔激活因子α（peroxisome proliferators-activated receptor γ coactivator l alpha，PGC-1α）是近年來新發(fā)現的一條在促進線粒體生物發(fā)生和改善心肌能量代謝方面發(fā)揮重要作用的信號通路，其中AMPK通過磷酸化PGC-1α促使其從細胞質移位到細胞核，從而觸發(fā)線粒體的生物發(fā)生［19］。王臻等［20］的實驗表明，補陽還五湯可激活AMPK并上調PGC-1α的表達，通過促進線粒體的生物發(fā)生而改善心肌細胞線粒體的功能，從而增加心臟的能量生成，延緩心力衰竭的進程。

3 心主之“血”與血小板血栓形成的關系

氣行則血行，心之病變與血運失調直接相關?！端貑枴の迮K生成篇》指出：“諸血者，皆屬于心。”心以陽氣為用，血液的流動以心陽為動力。病理狀態(tài)下心氣推動血液運行的功能失調導致血行不利，停于脈中，凝結成塊，瘀血內生發(fā)為血瘀證。心氣虛運血無力，血液的運行遲緩發(fā)為“氣虛血瘀證”；心陽虛不能溫運心氣，運血無力的同時脈道失于溫煦則虛寒內生，血遇寒則凝發(fā)為“陽虛血瘀證”。瘀血形成后阻塞血管使脈道瘀阻，脈道滯澀阻礙血液運行，進一步加重血瘀證。中醫(yī)血瘀證與血栓形成在病理認識方面具有很大的相似性［4］。血瘀證與血小板、凝血及纖溶系統(tǒng)之間關系的研究受到越來越多的重視。陳寶珍等［21］研究發(fā)現，心血瘀阻證患者血小板α顆粒膜蛋白、纖溶酶原激活物抑制物等指標的異常程度最為明顯。早在20世紀90年代吳雙虎等［22］就已通過實驗證實了血瘀證中存在微循環(huán)障礙，而氧化應激在早期即開始參與血瘀證的啟動與形成，其通過刺激血小板活化，增加血小板對內皮細胞的黏附作用，進而促進血栓形成［23］。中國醫(yī)學科學院活血化瘀治則研究協(xié)作組曾通過觀察活血化瘀方藥冠心2號對ADP誘導血小板聚集的影響佐證了活血化瘀藥物具有抑制血小板聚集的作用，從而開創(chuàng)了從血小板活化角度闡述血瘀證現代病理機制的先河［24］。隨著血瘀證的發(fā)展，缺血、缺氧誘發(fā)的能量代謝障礙可與血栓栓塞互為因果關系，這將會導致更加嚴重的心血管病變。劉文臣［11］研究顯示，中藥組Mfn2的基因和蛋白表達水平較模型組均明顯升高，而Drp1的表達水平明顯降低，提示益氣活血方（生黃芪、人參、當歸、川芎、三七等）能明顯減輕心肌缺血對心肌細胞所造成的損傷，其機制為益氣活血方通過調節(jié)線粒體動力學相關蛋白改善了心肌細胞線粒體的結構及功能，促進了心肌能量供應，這也進一步佐證了“益氣活血法”在臨床中治療CHD的價值。

4 小結與展望

綜上所述，“心主血脈”理論可借助于現代生物醫(yī)學的實驗成果進行闡述和深化?！皻狻笔菢嫵珊途S持人體生命活動的基本物質之一，“心氣”在心血管系統(tǒng)中所發(fā)揮的作用與線粒體氧化磷酸化生成的能量物質ATP在一定程度上具有共性內涵［23］?！皻獠≡谙龋≡诤蟆?，心氣虛證的微循環(huán)改變與中醫(yī)病理相符合。心氣虛可影響血液運行，促使血流速度減慢，出現血小板過度聚集，導致血液瘀滯于脈管中，最終形成血瘀證［25］。“心主血脈”理論指導了“心病從血脈醫(yī)”的治法思想［26］。在基礎醫(yī)學快速發(fā)展以及中醫(yī)學走向現代化的趨勢下，本文基于“心主血脈”理論，從細胞生物學的角度出發(fā)，全面梳理“心”與心肌能量代謝、“血”與血小板血栓形成之間相互依存的關系，探討CHD血瘀證形成機制，這打破了現代醫(yī)學研究中常側重于單向性因果研究的局面。相信用現代醫(yī)學的語言闡述“心主血脈”的科學內涵將推動基礎醫(yī)學研究成果更早地轉化為臨床治療手段，從而實現中西醫(yī)結合的精準施治。

作者貢獻：周曼麗、簡維雄進行文章的構思與設計，論文的修訂；周曼麗、周霞輝、張宜帆進行文獻/資料收集；周曼麗、周霞輝、張宜帆、趙彥禛、高翎薇進行文獻/資料整理；周曼麗撰寫論文；簡維雄進行文章的可行性分析，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。