陳琳琳 李娜 肖貴梅 黃黎銀 黃志平 贛州市人民醫(yī)院超聲科 （江西 贛州 341000）

內(nèi)容提要： 目的：分析經(jīng)會陰四維盆底超聲立體成像檢測子宮全切術(shù)后女性盆底功能異常的臨床效果及應(yīng)用價值。方法：選取2019年9月～2021年6月本院收治的60例接受子宮全切術(shù)治療的女性患者作為研究對象，并分別在治療前后3個月對其實施經(jīng)會陰四維盆底超聲立體成像檢測，觀察患者的盆腔器官脫垂情況、肛提肌裂孔情況以及盆底器官的對稱程度。結(jié)果：60例接受子宮全切術(shù)治療的患者術(shù)后共檢出8例盆底器官脫垂的情況，檢出率為13.33%；包括膀胱膨出4例（6.67%），直腸膨出1例（1.67%），陰道穹隆脫垂3例（5.00%）。檢出肛提肌裂孔面積或前后徑、左右徑增加的患者45例，檢出率為75.00%，其中，肛提肌裂孔面積增大的患者15例（25.00%）；肛提肌裂孔前后徑增大的患者14例（23.33%）；肛提肌裂孔左右徑增大的患者16例（26.67%）。檢出盆底器官對稱不良的患者8例，檢出率為13.33%。結(jié)論：在女性實施子宮全切術(shù)后對其實施經(jīng)會陰四維盆底超聲立體成像檢測效果確切。

女性盆底功能障礙性疾病是婚育女性中十分常見的一類疾病，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國近50%的婚育女性中均存在不同程度的盆底功能異?，F(xiàn)象[1]。造成女性盆底功能異常的原因較多，最主要的原因則是為治療各類子宮良惡性疾病而實施的子宮全切術(shù)，在所有患者中占比約七成左右。盆底結(jié)構(gòu)或支持結(jié)構(gòu)的損傷、萎縮可致肛提肌松弛、半脫位，誘發(fā)盆腔器官脫垂，出現(xiàn)膀胱膨出，直腸膨出，陰道穹隆脫垂，肛提肌裂孔，尿道、陰道、肛門中心點偏離等一系列癥狀[2]，對女性的生活質(zhì)量造成嚴重的影響。如果骨盆底部有問題，就很容易改變子宮和膀胱的位置和表達，這就是骨盆底部的異常。此病以膀胱膨出最為常見，妊娠及分娩對骨盆底部功能造成極大影響，因此受到廣泛關(guān)注。目前，由于盆底四維超聲具有無損傷、價格低、無輻射等優(yōu)點，因此得到了廣泛的認可。另外，四維超聲動態(tài)圖像能更直觀地顯示產(chǎn)婦前部骨盆的實際狀況，使醫(yī)護人員了解不同分娩法中不同分娩者的膀胱膨出情況，為后續(xù)處理提供依據(jù)。本文選取2019年9月～2021年6月本院收治的60例接受子宮全切術(shù)治療的女性患者作為研究對象，旨在通過術(shù)前術(shù)后的經(jīng)會陰四維盆底超聲立體成像檢測觀察判斷患者盆底功能異常的程度，并對經(jīng)會陰四維盆底超聲立體成像檢測的臨床應(yīng)用價值進行分析，具體報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年9月～2021年6月本院收治的60例接受子宮全切術(shù)治療的女性患者作為研究對象?；颊吣挲g38～60歲，平均（50.32±4.93）歲；患者體質(zhì)量44～75kg，平均（58.92±5.12）kg；患者的孕次1～4次，平均（2.37±0.85）次，產(chǎn)次1～3次，平均（1.18±0.65）次；術(shù)前診斷為子宮良性病變的患者37例，子宮惡性病變的患者16例，卵巢惡性病變的患者7例。選擇實施全子宮切除的患者共有39例，實施子宮全切聯(lián)合雙側(cè)附件切除的患者有10例，選擇實施子宮全切聯(lián)合輸卵管切除的患者4例，選擇實施子宮全切聯(lián)合卵巢囊腫剝除術(shù)的患者7例。

納入標準：患者均經(jīng)常規(guī)婦科檢查以及細胞學、病理學檢查等的聯(lián)合應(yīng)用確診，且患者有明確的子宮全切術(shù)手術(shù)指征；患者的臨床資料完整。

排除標準：哺乳期女性患者；子宮全切術(shù)前即合并盆底功能障礙性疾病的患者；實施子宮全切擴大根治術(shù)或者術(shù)后實施全盆腔重建手術(shù)的患者；合并重要臟器功能障礙的患者；合并精神疾病無法配合診斷的患者。

1.2 方法

所有患者均在子宮全切術(shù)前、術(shù)后分別實施經(jīng)會陰四維盆底超聲立體成像檢測，檢查儀器為Voluson S10EXP型超聲診斷儀及其配套的三維容積探頭（探頭頻率在3.6～6.7MHz）。

檢查前囑咐患者二便排空，但膀胱內(nèi)可留存不少于50mL的尿液，做好外陰清潔。檢查時患者取截石位，在探頭上涂以耦合劑，套好安全套后，緩慢將其探入陰道穹窿處，先在矢狀面下對患者的盆底器官脫垂情況進行觀察，分別在靜息狀態(tài)下、最大Valsalva動作下對患者的陰道穹窿處、膀胱頸、直腸壺腹部與恥骨聯(lián)合后下緣水平線之間的距離進行測定，并對盆腔臟器前、中、后的脫垂情況進行判斷。啟動四維盆底超聲模式，調(diào)整掃查角度（85°）、掃查模式（Render模式）、取樣框厚度（0.5～2cm），使得綠線在屏幕下方，A平面旋轉(zhuǎn)Z軸，取樣框包括肛提肌裂孔最小平面，通過立體成像獲取最大Valsalva動作時患者的肛提肌裂孔的最小平面，并對該平面的肛提肌裂孔面積、肛提肌裂孔上下徑及左右徑進行測定。同時建立以恥骨聯(lián)合與恥骨尾骨肌中點為連線的中軸線，測量尿道、陰道、肛門中心點偏離中軸線的距離（L1、L2、L3），判斷盆底器官位置的對稱性。

1.3 觀察指標與判定標準

觀察患者的盆腔器官脫垂情況、肛提肌裂孔情況以及盆底器官的對稱程度。

其中，患者的盆腔器官脫垂情況診斷標準為：①以最大Valsava狀態(tài)下膀胱頸位位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線下方的情況記為膀胱膨出；②以最大Valsava狀態(tài)下直腸壺腹部位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線以下的情況記為直腸膨出；以最大Valsava狀態(tài)下陰道穹隆位于恥骨聯(lián)合后下緣水平線上方1cm以下的情況記為陰道穹隆脫垂。

患者的肛提肌裂孔情況診斷標準為：患者術(shù)后肛提肌裂孔面積與術(shù)前比增大超過（17.36±2.80）cm2的情況記為肛提肌裂孔面積增大；患者術(shù)后肛提肌裂孔上下徑與術(shù)前比增大幅度超過（5.61±0.69）cm的情況記為肛提肌裂孔上下徑增大；患者術(shù)后肛提肌裂孔左右徑與術(shù)前比增加幅度超過（4.41±0.43）cm的情況記為肛提肌裂孔左右徑增大。

患者的盆腔器官不對稱診斷標準為：尿道、陰道、肛門中心點與恥骨聯(lián)合、恥骨尾骨肌中點連線中軸線發(fā)生偏離。

1.4 統(tǒng)計學分析

本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以“n，%”表示，對比采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

60例接受子宮全切術(shù)治療的患者術(shù)后共檢出8例盆底器官脫垂的情況，檢出率為13.33%；包括膀胱膨出4例（6.67%），直腸膨出1例（1.67%），陰道穹隆脫垂3例（5.00%）。檢出肛提肌裂孔面積或前后徑、左右徑增加的患者45例，檢出率為75.00%，其中，肛提肌裂孔面積增大的患者15例（25.00%）；肛提肌裂孔前后徑增大的患者14例（23.33%）；肛提肌裂孔左右徑增大的患者16例（26.67%）。檢出盆底器官對稱不良的患者8例，檢出率為13.33%。

3.討論

子宮切除術(shù)是臨床上廣泛應(yīng)用的一種治療手段，約15%～20%的女性會因各種子宮良惡性病變選擇切除子宮[2]。但是子宮和相關(guān)韌帶（子宮主、骶韌帶以及膀胱宮頸韌帶）切除之后，盆底的筋膜、韌帶、血管、神經(jīng)、肌肉都會受到不同程度的損傷，盆底支持系統(tǒng)被破壞，患者的盆腔器官結(jié)構(gòu)之間的相互關(guān)系、盆底器官的生理狀態(tài)都會出現(xiàn)明顯變化。子宮切除術(shù)中，患者的盆底組織切除越多，其發(fā)生盆底功能異常的風險也越高。

在人體解剖上，女性的骨盆是由骨盆肌、韌帶、筋膜和相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)構(gòu)成的。閉合骨盆的外露可作為支撐點，確保骨盆器官保持正常。骨盆是由互相聯(lián)系、互相影響、互相影響的有機整體。在同一水平線上，不同的通道支承軸位組成了具有完全解剖學和功能的系統(tǒng)。骨盆的任何功能衰退或結(jié)構(gòu)損傷均可引起骨盆系統(tǒng)的斷裂，增加骨盆骨折的發(fā)生率[3,4]。

子宮全切術(shù)需要切除子宮的圓韌帶、骶韌帶、主韌帶，造成膀胱底部的位移，隨后尿道的傾角也會增大。同時，子宮全切手術(shù)還會破壞患者的盆底解剖，損傷盆底的自主神經(jīng)，從而導(dǎo)致盆底功能不全的發(fā)病率升高。同時，該手術(shù)對正常的盆底解剖結(jié)構(gòu)造成損害，對盆底自主神經(jīng)的操縱，使盆底功能紊亂的幾率增大。此外，女性的肛提肌及其周圍組織、韌帶及后穹隆組織中都有雌激素受體，雌激素的水平會影響到雌激素的表達，同時也會對卵巢的血液供應(yīng)造成一定的損害。雌激素受體的表達減少會導(dǎo)致肛提肌和周邊組織的功能下降，使肌肉、韌帶等肌肉松弛，使這些結(jié)構(gòu)對盆腔器官的支持能力減弱，從而導(dǎo)致骨盆器官向后移動，從而導(dǎo)致骨盆器官脫垂。SUI是子宮全切后PFD的主要病因，BND、PUA、URA等是SUI發(fā)病的主要原因，特別是 BND與 BND之間的聯(lián)系，可以有效地反映 SUI的發(fā)生率。目前，國內(nèi)外對女性盆腔臟器的評價多采用國際上的“骨盆臟器脫垂”量化評定方法，但因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以準確地反映出盆底臟器的功能狀況。目前，經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)會陰超聲已逐步應(yīng)用于盆底功能評價，經(jīng)腹超聲時，聲束不易穿透骨組織和腸管，不能清楚地反映盆底結(jié)構(gòu)，而經(jīng)陰道超聲可以避免以上結(jié)構(gòu)對聲束的干擾，獲得盆底臟器的影像，但引起盆底組織結(jié)構(gòu)和部位的變化，從而產(chǎn)生假陰性。經(jīng)會陰超聲無創(chuàng)、無創(chuàng)、實時、動態(tài)等優(yōu)點，使其對患者無任何不適，易于接受，是目前最常見的一種檢查手段。為準確監(jiān)測子宮全切后盆底功能，目前國內(nèi)應(yīng)用最多的設(shè)備是經(jīng)會陰盆底超聲，該技術(shù)可以有效地監(jiān)測子宮全切術(shù)后患者的盆底情況。經(jīng)會陰盆底超聲能動態(tài)、直觀地觀察盆腔器官的活動狀況，并可根據(jù) BSD的測定來判定是否有內(nèi)臟脫垂。

因為各種類型的膀胱膨出有不同的病因、病理及臨床表現(xiàn)，所以超聲檢查在膀胱膨出分型上有重要的臨床意義[5,6]。當前臨床上評估女性盆底腔結(jié)構(gòu)與功能改變的方法主要是臨床POP-Q期、尿動力學檢查及指壓檢測，而以X射線、B超、核磁共振等檢查方法為主。骨盆四維超聲是一種基于三維超聲實時動態(tài)成像技術(shù)。該方法具有軟組織分辨率高、可充分發(fā)揮、無損傷、重現(xiàn)性好、經(jīng)濟、無放射性的特點。實驗證明，四維盆底超聲能通過三維影像動態(tài)地、動態(tài)地觀察骨盆肌群，并能動態(tài)觀察盆底肌群，彌補了二維超聲的不足，提高了臨床診斷的準確性。骨盆四維超聲與CT、MRI比較，能對肛提肌進行多級斷層掃描，以確定其是否完整[7,8]。

本文采用經(jīng)會陰四維盆底超聲立體成像檢測對子宮全切術(shù)前后患者的盆底功能進行測定，發(fā)現(xiàn)通過常規(guī)的二維超聲只能在矢狀面上對尿道、陰道、直腸等的結(jié)構(gòu)狀態(tài)進行觀察，判斷盆腔器官的脫垂狀況，但對相關(guān)結(jié)構(gòu)的空間顯像不足，有一定的誤漏診率。而四維盆底超聲立體成像檢測不僅可以對盆腔結(jié)構(gòu)進行立體顯像，而且在加入時間維度參數(shù)的情況下，可以對患者不同運動狀態(tài)下盆底臟器的脫垂情況進行動態(tài)觀察，獲取靜息及最大Valsalva狀態(tài)下患者的盆底實時圖像，測定最大Valsalva狀態(tài)下的最小肛提肌裂孔面積及相關(guān)容積數(shù)據(jù)，其可基于選中的顯示區(qū)域重建框的大小對相關(guān)結(jié)構(gòu)進行測定和自動計算轉(zhuǎn)換，而運算又不依賴于取樣框的大小，使得圖像可以更有效的展示[9,10]。該法操作便捷、掃描角度大，圖像顯示動態(tài)直觀，檢測效果好。

總之，在女性實施子宮全切術(shù)后對其實施經(jīng)會陰四維盆底超聲立體成像檢測可以對其盆底功能異常的情況進行充分判斷，為患者的后續(xù)治療提供指導(dǎo)依據(jù)。