黃 濤，杜立建，閆偉彤

（1.華北理工大學中醫(yī)學院，河北 唐山 063000；2.石家莊市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，河北 石家莊 050000；3.承德醫(yī)學院，河北 承德 067000）

小柴胡湯為《傷寒雜病論》中治療傷寒少陽病證的經典方，由北柴胡、清半夏、人參、炙甘草、生黃芩、生姜、大棗等藥物組成，有和解少陽之效。筆者在跟師過程中，了解到導師擅用經方治療疾病，小柴胡湯加減是其核心治療手段。今列舉導師應用小柴胡湯加減治療少陽樞機不利醫(yī)案四則，以為本方的臨床應用提供參考。

1 脅痛

患者田某，女，42 歲，2021 年3 月5 日初診。主訴：左側脅肋部脹痛5 d?，F(xiàn)病史：患者5 d 前因情緒不暢致左側脅肋部脹痛，走竄不定，伴腹部、右肩、背部不適。未進行治療。既往史：行闌尾炎切除術5 年余，慢性腎小球腎炎2 年病史。否認高血壓病史、糖尿病病史，否認藥物過敏史。查體：血壓135 mmHg/76 mmHg，心率80 次/min，律齊?？淘\：左側脅肋部脹痛，脘腹部鳴響如囊裹漿，轆轆有聲；大便稀，舌淡暗，舌邊紅，苔薄黃，脈弦小數(shù)。診斷：脅痛。辨證：肝郁氣滯證。病機：肝郁氣滯，致肝絡失和，不通則痛。治法：疏肝理氣，和絡止痛。處方：生柴胡25 g、黃芩12 g、酒大黃6 g、炒枳殼10 g、赤芍10 g、清半夏12 g、生姜10 g、大棗10 g、佛手5 g、香櫞5 g、檀香5 g、砂仁5 g、丹參10 g、醋香附10 g、桑葚10 g，7 劑，水煎服，日1 劑。3 月12 日復診：左側脅肋部偶脹痛，舌淡暗，苔薄黃，脈弦。前方加白術15 g、茯苓20 g，繼服7 劑后患者脹痛止。

按語：脅痛最早見于《黃帝內經》，并明確提出本病與肝膽有關?！饵S帝內經· 靈樞· 五邪》云：“邪在肝，則兩脅中痛，寒中，惡血在內，行善掣，節(jié)時腳腫。”《黃帝內經· 素問· 熱論》云：“三日少陽受之，少陽主膽……故胸脅痛而耳聾?！毙孛{部位為足少陽膽經循行部位，脅痛與足少陽膽經運行不利、氣機不暢有關?！毒霸廊珪分袑⒚{痛分為外感脅痛和內傷脅痛。脅痛是以一側或兩側脅肋部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]。肝腎同源，乙癸同源，肝腎陰陽互滋互制。腎陰虛致肝陰虛，母病及子，當補其母。由情志不暢、跌打損傷、飲食損傷及勞欲久病等致肝絡失和，不通則痛、不榮則痛。病位在肝膽，肝主疏泄，為將軍之官，舒暢氣機，喜條達惡抑郁；膽主決斷，“十一臟取決于膽也”，為中正之官，貯藏及分泌膽汁。本例患者情緒不暢，使足少陽膽經運行受阻，經行不利，故脅痛；木郁犯土，脾胃運化功能失常，故腸鳴轆轆；濕從中生，胃主通降功能受影響，傳導之官大腸主津燥化作用減弱，故大便稀。治以疏肝和絡止痛，主用小柴胡湯，以和解少陽，暢通氣機。方中柴胡味苦性平，入肝膽經，透泄少陽之邪，疏氣機郁滯。黃芩味苦性寒，清少陽半里之熱。柴胡升散，黃芩降濁，一升一降，和解少陽[2]。炒枳殼、佛手、香櫞寬胸理氣，生姜、大棗扶助正氣，醋香附為氣中血藥，疏肝理氣、調經，桑葚滋陰補血養(yǎng)腎。血為氣之母，故加赤芍、丹參活血以行氣。諸藥合用，共奏疏肝理氣、和絡止痛之功。二診時，患者脅痛癥狀明顯緩解，加白術、茯苓以健脾化濕，為實則瀉其子，抑木扶土，疏肝健脾。繼服7 劑后，患者基本痊愈。

2 不寐

患者孫某，女，64 歲。2021 年1 月8 日初診。主訴：失眠1 年，加重1 月余。現(xiàn)病史：患者1 年前因情志不暢出現(xiàn)失眠，1 月前開始入睡困難，2 周前寐而不酣，醒后甚則徹夜不寐。自行口服酸棗仁水，未見明顯緩解。查體：血壓140 mmHg/82 mmHg，心率82 次/min，律齊。刻診：入睡困難，睡后易醒，醒后甚則徹夜不寐；口干，側頭痛，舌淡紅苔黃，左脈弦右尺弱。既往史：慢性腎臟病2 期，乳腺癌術后17 年。診斷：不寐。辨證：邪郁少陽證。病機：陽盛陰衰，陰陽失交。治法：和解少陽，寧心安神，調整陰陽。處方：生柴胡25 g、黃芩12 g、清半夏12 g、黨參10 g、生姜5 g、大棗10 g、甘草10 g、浮小麥80 g，7 劑，水煎服，日1 劑。1 月15 日二診：入睡困難較前緩解，仍易醒，舌淡紅苔薄黃，脈弦。前方加玉竹30 g、茯苓50 g，繼服7 劑。1 月22 日三診：夜間睡眠易醒次數(shù)減少，偶有晨起眼瞼水腫，舌淡紅苔白略厚，左脈略弦，雙部尺脈沉略弱。前方加益母草10 g、小茴香10 g、當歸10 g、白芍10 g、川芎10 g、川楝子10 g、制香附10 g、延胡索10 g、黃連5 g、肉桂5 g，繼服7 劑后患者睡眠質量愈加改善。

按語：《黃帝內經》稱不寐為“目不瞑”，認為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于脈外，陽不能入陰所致?！饵S帝內經· 素問· 逆調論》載：“胃不和則臥不安?！薄饵S帝內經· 靈樞·邪客》載：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑、不臥出者，何氣使然……故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”說明呼吸節(jié)律的維持對睡眠的重要性?！峨s癥會心錄》言：“人之形骸，魄也。形骸而動，亦魄也?！比顺了渑?，能覺醒，均由肺魄所主。肺魄之為病，睡眠淺薄，易驚多醒?！恶T氏錦囊秘錄》曰：“更有肺金魄弱，肝魂無制，寐中而覺神魂飛揚者?！狈纹侨醵鵁o所藏，以致神魂外越，夜不成寐?！督饏T要略》云：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之?！薄毒霸廊珪?不寐》中說：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”不寐以超過3 個月的經常性不能獲得正常睡眠為特征[3]，主要表現(xiàn)為睡眠時間少，睡眠深度不足，輕者入睡困難，需5 ～30 min 才能入睡；時寐時醒，或醒后不能睡，甚至徹夜不寐。其病位在心，肝氣郁滯，首犯心神；病因為飲食不節(jié)，濕邪內生，或勞逸失調，心神失養(yǎng)，心腎不交，心陽不能下降在腎，腎陰不能上承到心，以致陰陽失調[4]；或情志不舒，肝木火旺，母病及子，心神失養(yǎng)，陰陽失調，陰虛不納陽，陽盛不入陰，致不寐。子時為足少陽膽經所屬，少陽郁熱，泛于上焦，則口干，側頭痛。主用小柴胡湯補虛瀉實，調整陰陽。方中柴胡味苦性平，為少陽經引經藥，解少陽郁熱，黃芩苦寒，二者一升一降，和解少陽。清半夏、生姜降逆；黨參、甘草、大棗扶正，補養(yǎng)心神；浮小麥[5]養(yǎng)心陰、益心氣、退虛熱。諸藥合用，共奏補養(yǎng)心神、調整陰陽之效。二診時，患者失眠癥狀有所緩解，久病入絡，血瘀于脈，血不利則為水，上泛眼瞼，故偶晨起眼瞼水腫。加益母草、當歸、白芍活血利水，小茴香溫陽利水，延胡索、川楝子、制香附、川芎疏肝行氣活血，黃連、肉桂交通心腎、協(xié)調陰陽。此方以理氣活血化瘀為主，兼以安神，氣血通暢，各行其司，則各臟腑得以滋養(yǎng)，心神安穩(wěn)，諸癥悉除。3 個月后隨診，患者訴癥狀均明顯好轉，期間偶情緒煩躁，囑其調情緒、律作息。

3 耳鳴耳聾

患者韓某，女，40 歲。2021 年3 月26 初診。主訴：間斷耳鳴1 月，伴側頭隱痛?，F(xiàn)病史：患者近日無明顯誘因出現(xiàn)耳鳴如掣，聲如絞肉機；面赤，口苦咽干，怒則更甚，側頭隱痛，夜寐不安，睡眠時間不足7 h。未進行治療。刻診：耳鳴如掣，面赤，口苦咽干，怒則更甚，側頭隱痛，睡眠時間短，舌質淡紅苔黃，脈多弦數(shù)尺弱。既往史：平素體健。體格檢查：神清語利，心肺查體陰性，腹軟無壓痛反跳痛，神經系統(tǒng)檢查陰性。診斷：耳鳴耳聾。辨證：少陽樞機不利，肝火上炎。病機：肝火上擾，腎精虧虛。治以清肝瀉火。處方：生柴胡25 g、酒大黃10 g、枳實10 g、生黃芩12 g、清半夏12 g、大棗10 g、生姜10 g、赤芍10 g、鱉甲10 g、地骨皮10 g，7 劑，水煎服，日1 劑。4 月2 日復診：兩耳蟬鳴，時輕時重，睡眠時間仍少，舌淡紅脈滑尺澀。上方加澤瀉20 g、熟地20 g。守上方14 劑，繼服2 周，患者諸癥消失，少有復發(fā)。

按語：中醫(yī)認為腎開竅于耳[6]?！蹲C治準繩》曰：“故凡一經一絡有虛實之氣入于耳中者，皆足以亂二臟主竅之精明?！薄峨y經》三十八難提出三焦“有原氣之別焉，主持諸氣”。三焦為氣與津液升降運行的通道，若三焦樞機不利，則氣機郁滯，氣血運行受阻，痰瘀互結，阻滯耳絡而為病。三焦與手足少陽經相連，為病相互影響。肝膽郁滯，氣血運行不利，三焦通道阻滯則加重肝火上攻，終為少陽耳疾，即《傷寒論》264 條所云：“少陽中風，兩耳無所聞”。少陽耳疾多屬實證，病程較短，耳鳴聲如蟬鳴，甚如雷鳴，聽力下降，伴耳悶感、耳痛，按甚，郁怒加重，必見少陽樞機不利之證，即脈弦細、口苦、咽干、目眩等?！饵S帝內經·靈樞·經脈》記載足少陽膽經及手少陽三焦經耳部支脈循行路線：“從耳后入耳中，出走耳前”。少陽經氣運行正常，則耳目聰靈。自覺耳內鳴響，如聞潮聲，妨礙聽覺為耳鳴；聽力減弱，妨礙交談，甚則聽覺喪失，不聞外聲，為耳聾。耳鳴耳聾驟發(fā)，聲大如雷，按之尤甚者，屬實證[7]；漸起耳鳴，聲細如蟬，按之可減，日久聽力減退而耳聾者，屬虛證。若腎氣不足，脾胃虛弱，少陽氣郁，風熱外乘，則耳竅不通，耳失濡養(yǎng)，發(fā)為耳鳴耳聾。治以清肝瀉火，疏風清熱。本例患者為青年女性，為肝火素盛之體，肝主疏泄功能受影響，郁極而化火，上泛耳竅，耳失所養(yǎng)，發(fā)為耳鳴。側頭為少陽經循行部位，故側頭隱痛；耳鳴如掣，怒則加重為實證；肝火上蒸頭面，則面赤；口苦咽干，為少陽病提綱證；陽盛陰衰，陽不能入于陰，故睡眠時間短；舌質淡紅苔黃，脈多弦數(shù)尺澀皆為肝火旺盛之象。方中柴胡、黃芩和解少陽，樞利氣機；取清半夏、生姜降逆之用，引火下行；酒大黃活血通便，給邪以出路；枳實破氣除痞，以疏肝氣；赤芍[8]清肝瀉火，生姜、大棗調和諸藥。二診患者耳鳴聲音減小如蟬鳴，少陽位于半表半里，故耳鳴時輕時重。加澤瀉、熟地，澤瀉甘淡，利水泄熱；熟地滋陰，以防陽亢傷陰。守方14 劑后患者耳鳴癥狀持續(xù)好轉，少有復發(fā)。

4 月經先期

患者胡某，女，25 歲。2021 年10 月27 日初診。主訴：月經周期提前7 d 三年余?，F(xiàn)病史：患者倒班工作三年，后出現(xiàn)月經提前，月經量少，色暗紅，質稠，有血塊，末次月經2021 年10 月16 日；神疲乏力，白天汗多，勞則加重，口干。未進行系統(tǒng)治療?？套C：月經提前，月經量少，色暗紅，質稠，有血塊；神疲乏力，白天汗多，勞則加重，易怒，口干口苦，舌紅暗干，舌尖、舌根苔白，脈弦澀細。辨證：肝郁血熱證。病機：少陽樞機不利，沖任不固，經血失于制約，治以和解少陽，固沖任。處方：生柴胡15 g、清半夏10 g、黨參10 g、炙甘草10 g、黃芩15 g、生姜5 g、大棗10 g、黑芝麻50 g、補骨脂10 g，7 劑，水煎服，日1 劑。11 月3 日二診：神疲乏力緩解，白天出汗仍有。上方加生龍骨30 g、生牡蠣30 g、浮小麥60 g。11 月10日三診：11 月9 日月經至，月經提前5 d，經期腹痛，量少，色淡暗，質略稠，舌淡紅，點刺舌，苔薄黃，脈弦數(shù)。處方：生柴胡15 g、清半夏10 g、黨參10 g、炙甘草10 g、黃芩15 g、大棗10 g、吳茱萸10 g、桂枝15 g、川芎10 g、當歸15 g、牡丹皮10 g、干姜10 g、麥冬15 g、白芍10 g、阿膠5 g、杜仲5 g、續(xù)斷5 g。守上方14 劑，繼服2 周。此后繼用原方加減服藥半年，患者諸癥好轉。

按語：月經先期最早載于《金匱要略》：“帶下經水不利，少腹?jié)M痛，經一月再見者，土瓜根散主之”。《婦人大全良方》曰：“過于陽則前期而來?！笔状翁岢鲈陆浵绕诘牟∶?。《萬氏婦人科》記載：“不及期而經先行?！薄兜は姆ā吩唬骸敖洺胁患捌诙鴣碚撸獰嵋??！薄陡登嘀髋啤氛J為“先期者，火氣之沖”，又曰“先期而來多者，火熱而水有余也；先期而來少者，火熱而水不足也”。血熱有實熱、虛熱之分。《景岳全書·婦人規(guī)·經脈類》提出：“若脈證無火，而經早不及期者，乃心脾氣虛，不能固攝而然”[9]。月經先期指：月經周期提前1 ～2 周，甚至2 周一行，經期正常，連續(xù)2 個周期以上[10]。其病因在于氣虛、血熱。氣虛包括脾氣虛和腎氣虛，腎為先天之本，主生殖，化生天癸，為調經之本；脾胃為后天之本，氣血生化之源，“四季脾旺不受邪”，脾主統(tǒng)血，脾健則經血生化有源，月經按時來潮。血熱分為陽盛血熱、陰虛血熱及肝郁所導致的血熱，可因先天血熱體質，或后天食用辛燥助熱之品，外感暑熱致陽盛血熱；感受病邪久則傷津亡陰，虛熱內生致陰虛血熱；情志不暢，木郁化肝火，三者均可致血熱，熱擾沖任- 胞宮，迫血妄行，故經血提前來潮。肝主疏泄，主藏血和調節(jié)血量，肝為血海，胞宮行血以血為用，故月經病與肝的生理功能密切相關?！堆C論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈通暢。”腎主生殖，可化生天癸，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。本例患者由于工作性質，常年倒班，子時和丑時為足少陽膽經和足厥陰肝經所屬，致陰陽失調。少陽樞機不利，肝經郁熱，血熱妄行，迫經血而下，故月經提前；熱灼津液，故月經量少，色暗紅，質稠，有血塊；血為氣之母，氣隨血行，故出現(xiàn)神疲乏力等氣虛癥狀；氣虛使氣主統(tǒng)攝的功能下降，營衛(wèi)失調，則白天出汗，勞則加重；肝郁氣滯，易怒，口干口苦為少陽病提綱證之一。方中柴胡、黃芩和解少陽，調暢氣機，通行少陽經絡。取清半夏、生姜降逆之用，引火下行；黨參益氣和中，黑芝麻補肝腎、益精血，補骨脂補腎助陽、固沖止血。二診時患者出汗仍多，加生龍骨、生牡蠣、浮小麥固澀止汗，固沖任。三診患者月經至，月經提前天數(shù)減少，伴腹痛。方中柴胡、黃芩和解少陽，清半夏燥濕，黨參、炙甘草、大棗益氣和中?；颊吒雇?，加吳茱萸和桂枝散寒通經止痛。久病入絡，加川芎活血通經止痛，當歸活血補血，牡丹皮活血利水，阿膠補血。白芍、甘草酸甘化陰，干姜、甘草辛甘化陽，共奏調和陰陽之效。麥冬滋陰，血水同源，杜仲、續(xù)斷資腎充天癸，生姜、大棗調和諸藥。服上方14 劑，后繼服半年藥物，患者月經周期、行經期、量色質等持續(xù)好轉。

5 小結

小柴胡湯在《傷寒論》中用于治療少陽證、瘧疾等雜病見少陽證者，經后世醫(yī)家在臨床實踐中不斷探索，該方已用于治療膽汁反流性胃炎、慢性肝炎、膽囊炎、中耳炎、胃潰瘍等邪位于少陽、肝腎兩虛者。以上案例，均有1 ～3 個少陽病提綱證：往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，脈弦。如《傷寒論》中第101 條云：“有柴胡湯證，但見一證便是，不必悉具。”故選用柴胡、黃芩發(fā)少陽之郁滯，二者為小柴胡湯組成核心，解郁透邪使少陽經絡、相關臟腑功能得以恢復，其劑量根據(jù)患者病情輕重、氣機郁滯程度、體質狀態(tài)等進行相應調整。