崔文碩，張 軍，劉學(xué)文，張 毅

（1.華北理工大學(xué)，河北 唐山 063000 ；2.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000）

《基層心血管病綜合管理實(shí)踐指南2020》[1]指出，糖尿病與心血管病關(guān)系密切。排除其他危險(xiǎn)因素，糖尿病患者心血管病不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加2 倍。心力衰竭作為心血管病的終末期，在糖尿病心血管并發(fā)癥中排在第二。糖尿病合并慢性心力衰竭患者的住院率和死亡率較高，且治療費(fèi)用昂貴，因此成為人們普遍關(guān)心的健康問題之一。研究發(fā)現(xiàn)，全球超過20%的心血管疾病患者最終都將發(fā)展為心力衰竭。糖尿病患者并發(fā)心力衰竭的概率為9% ～22%，是非糖尿病患者的3 ～5 倍[2]。近年來，糖尿病合并慢性心力衰竭的發(fā)病率逐漸增高，成為日益嚴(yán)重的公共健康問題之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)2 型糖尿病合并慢性心力衰竭的認(rèn)識(shí)，在病因、病機(jī)、預(yù)防及治療等方面均日漸成熟，但在治療上仍有一定的不足。西藥雖能快速并且直接作用于病灶，短期內(nèi)達(dá)到良好的治療效果，但禁忌證、不良反應(yīng)多，長(zhǎng)期服用對(duì)身體各器官造成的損傷較嚴(yán)重，且停藥后病情易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療則是從根本出發(fā)，依據(jù)中醫(yī)整體觀念、辨證論治等理論，將辨病與辨證相結(jié)合，組方配伍精準(zhǔn)，可對(duì)全身進(jìn)行調(diào)養(yǎng)；同時(shí)中藥治療安全性高、副作用小，可多靶點(diǎn)調(diào)整，治療效果顯著，在減輕患者臨床癥狀、減緩病情發(fā)展速度、提升生活質(zhì)量、降低病死率等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。張軍教授認(rèn)為針對(duì)2 型糖尿病合并慢性心力衰竭陽虛水泛證，應(yīng)以益氣溫陽利水為法，以《傷寒論》經(jīng)方真武湯為基礎(chǔ)，創(chuàng)立三色真武方，臨床效果顯著，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 2 型糖尿病合并慢性心力衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)

2 型糖尿病合并慢性心力衰竭是復(fù)合病癥，其病機(jī)復(fù)雜交錯(cuò)，與中醫(yī)學(xué)中消渴病合并痰飲、水腫、喘證、心悸等病癥相似。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·本臟》中說：“心脆，則善病消癉熱中?！睆堉倬霸凇秱摗分姓f：“消渴，氣上撞心，心中痛熱?！薄吨T病源候論》曰：“消渴重，心中痛。”認(rèn)為“心中痛”是消渴病重癥的表現(xiàn)，不是所有消渴病均有的癥狀?！夺t(yī)宗己任編·消癥》中說：“消之為病，源于心火炎熾，然其病之路，皆由不節(jié)嗜欲，不慎喜怒。”闡述了心病與消渴病的內(nèi)在聯(lián)系。呂仁和教授在《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》中最早提出了“消渴病心病”的病名。王藝琳等[3]認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，則氣血失常，易變生痰、瘀、水飲等濁邪，病及心脈發(fā)展為糖尿病心肌病。營(yíng)衛(wèi)化生于脾胃運(yùn)化的水谷精微，并通過肺布散于周身，若脾肺功能失調(diào)，致使?fàn)I衛(wèi)氣血失常，變生濁邪，濁邪累及于心就會(huì)發(fā)為本病。營(yíng)衛(wèi)氣血調(diào)和，陰陽平衡，則臟腑安。故調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，可滋養(yǎng)心脈，從而減緩本病的發(fā)生。李俊賢等[4]認(rèn)為，“糖毒”“脂毒”“痰毒”為本病的病理因素，邪毒伏于脈絡(luò)，脈絡(luò)不通，血行不暢，血滯為瘀，瘀阻血行。梁清芝等[5]認(rèn)為瘀久難消，瘀郁毒生，瘀著毒顯，“瘀毒”漸成?！疤侵叼觥苯豢棡椴?，互為因果，損傷脈絡(luò)，致脈絡(luò)狹窄，甚則閉塞，致脈搏堅(jiān)病，再致糖尿病大血管病變，其中包括胸痹。

2 基礎(chǔ)治療

根據(jù)中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2020 版）和中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2018 版），予以2 型糖尿病合并慢性心力衰竭患者基礎(chǔ)治療：1）一般治療：低鹽低脂糖尿病飲食，鈉的攝入量＜2 g/d，每天攝入熱量控制在1500 ～2100 kcal 之間，適當(dāng)活動(dòng)，保持心情舒暢。2）基礎(chǔ)西藥治療：胰島素：諾和銳30，起始量0.2 μ·kg-1·d-1；醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯，10 ～20 mg/ 次，1 次/d ；β 受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片，23.75 mg/ 次，1 次/d ；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利，6.25 mg/次，3 次/d；血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：沙庫(kù)巴曲纈沙坦，25 ～100 mg/ 次，2 次/d。經(jīng)上述藥物治療，將患者的血糖控制在合理范圍（空腹血糖7 ～9 mmol/L、餐后2 h 血糖9 ～11 mmol/L、糖化血紅蛋白≤7.5 mmol/L）。以上藥物與其他藥物如抗血小板藥、降壓藥、調(diào)脂藥、抗凝藥等聯(lián)用時(shí)，需依據(jù)相關(guān)指南和患者的自身情況合理使用。

3 醫(yī)案舉隅

3.1 醫(yī)案一

患者楊某，男，65 歲，2022 年3 月8 日初診。主訴“胸悶喘息時(shí)作10 年余，加重1 周”?，F(xiàn)病史：患者于10 年前因勞累偶發(fā)胸悶，無明顯胸痛，伴心悸氣短，無頭痛頭暈，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“擴(kuò)心病”，予對(duì)癥藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)（具體診療不詳）。后多次因上述癥狀住院治療，每次予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持口服諾欣妥、康欣、螺內(nèi)酯等藥物治療，體力及耐力較前逐漸下降。入院前1 周患者無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶喘息癥狀，無明顯胸痛，伴尿少，周身水腫，平臥困難，時(shí)有夜間睡眠中憋醒，強(qiáng)迫坐位，無明顯咳嗽咳痰，周身乏力，于家中自服藥物治療效果欠佳（具體診療不詳），今為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合診治來我院就診。既往史：糖尿病病史1 年，未規(guī)律服用降糖藥物，未監(jiān)測(cè)血糖水平?，F(xiàn)癥見：胸悶喘息時(shí)作，平臥困難，周身水腫，乏力，精神可，納差，夜寐欠安，大便如常，小便減少，生活不能自理，體重增加；舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)診斷：1）消渴；2）心水病。中醫(yī)辨證屬陽虛水泛證。西藥予降糖、利尿、減輕心臟負(fù)荷等常規(guī)治療；中藥以三色真武方，組方如下：制附子10 g、茯苓15 g、白術(shù)15 g、干姜10 g、赤芍10 g、黃芪30 g、紅景天15 g、白茅根30 g、桑白皮30 g、太子參15 g、丹參15 g、葶藶子10 g、玉米須30 g、炙甘草6 g。7 劑，水煎服，濃煎，每次60 mL，早晚兩次于飯后0.5 h 溫服。2022 年3 月15日二診：患者訴服藥后胸悶喘息較前好轉(zhuǎn)，夜間可半臥位休息，周身水腫稍有減退，尿量增多，周身乏力有所減輕，但仍有食少、納呆，夜間入睡困難，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。上方加焦山楂15 g、焦麥芽15 g、酸棗仁30 g、遠(yuǎn)志30 g、茯神30 g，14 劑，煎服法同前。2022 年3 月29 日三診：患者訴胸悶喘息癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜間可平臥休息，夜寐安，水腫消退，周身乏力明顯改善，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈微弦。上方減焦山楂、焦麥芽，繼服14 劑，以鞏固療效，藥盡停服。電話回訪三個(gè)月，每月一次，患者訴停服中藥后癥狀未見反復(fù)。

3.2 醫(yī)案二

患者陳某，女，77 歲，2022 年3 月16 日初診。主訴“胸悶喘息時(shí)作8 年余，加重1 周”?，F(xiàn)病史：患者于8 年前因勞累出現(xiàn)胸悶癥狀，無明顯胸痛，伴心悸氣短，無頭痛頭暈，不伴視物旋轉(zhuǎn)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“心力衰竭”，予對(duì)癥藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)（具體診療不詳）。后多次因上述癥狀住院治療，每次予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，平日未規(guī)律服藥，上述癥狀時(shí)有發(fā)作，體力及耐力較前逐漸下降。入院前1 周患者無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶喘息癥狀，無明顯胸痛，伴尿少，雙下肢水腫，食少納呆，無平臥困難，無夜間睡眠中憋醒，強(qiáng)迫坐位，無明顯咳嗽咳痰，周身乏力，于家中自服藥物治療效果欠佳（具體診療不詳），今為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合診治來我院就診?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0 年余，有糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變病史，現(xiàn)皮下注射“諾和銳30”治療，未監(jiān)測(cè)血糖水平?，F(xiàn)癥見：胸悶喘息時(shí)作，精神可，食少納呆，脘腹脹滿，睡眠欠安，大便干，小便量少，雙下肢水腫，舌淡嫩有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：1）胸痹心痛；2）消渴。中醫(yī)辨證屬陽虛水泛兼瘀證。西藥予降糖、抗血小板、利尿、減輕心臟負(fù)荷等常規(guī)治療。中藥予三色真武方（組方同上）加茯神20 g、遠(yuǎn)志30 g、酸棗仁30 g、陳皮10 g、砂仁6 g，煎煮法同上，7 劑。2022 年3 月23 日二診：患者訴胸悶較前好轉(zhuǎn)，偶有喘息不適，精神可，夜寐欠安有所好轉(zhuǎn)，腹部脹滿減輕，食欲尚可，大便稍干結(jié)，雙下肢水腫較前減輕，舌淡嫩有瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)。上方減白茅根、玉米須，白術(shù)改為24 g，加車前子（包煎）15 g、麻子仁15 g、柏子仁15 g。14 劑，煎服法同前。2022 年4 月6 日三診：患者訴胸悶較前好轉(zhuǎn)，無喘息氣短，精神可，夜寐漸安，偶有腹部脹滿，雙下肢水腫減輕，納食可，二便調(diào)，舌淡紅有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)，上方丹參改為24 g，易白術(shù)為麩炒白術(shù)，繼服14 劑，煎服法同前。2022 年4 月20日四診：患者訴胸悶明顯好轉(zhuǎn)，無喘息氣短，精神可，夜寐安，腹部脹滿好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫明顯減輕，納食可，二便調(diào)，舌淡紅有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈微細(xì)。上方減麻子仁、柏子仁，白茅根、桑白皮各改為15 g，繼服14 劑，以鞏固療效，藥盡停服。電話回訪三個(gè)月，每月一次，患者訴停服中藥后癥狀未見反復(fù)。

4 討論

上述兩例患者年老，體質(zhì)虛弱，加之勞累，暗耗氣陰，致心脾腎陰陽兩虛，脾失健運(yùn)，水谷精微不達(dá)四末，津液不能上承，胸中陽氣不足，胸陽不展氣機(jī)不暢，氣化不足則胸悶喘息氣短，肺氣上逆則喘憋氣短，脾胃不和則納差，氣化不足、水濕下注則下肢水腫。且兩者均有消渴病病史，消渴病機(jī)多為陰津受損，燥熱內(nèi)結(jié)，陰虛及陽，日久以致陰陽兩虛，腎陽虛衰，蒸化無權(quán)，水寒內(nèi)聚，泛溢肌膚，故遍身水腫，或腰以下腫甚；陽虛則膀胱開闔不利，不能化氣行水，則尿少肢腫；水氣凌心射肺，故見心悸、氣短喘促，動(dòng)則尤甚，端坐而不得臥。可見舌淡，苔薄白，脈弦。三色真武方是張軍教授以真武湯[6]為基礎(chǔ)加減而成?！秱摗分杏袃蓷l論述真武湯證，太陽病篇第82 條云：“太陽病……心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”；少陰病篇第316 條云：“少陰病二三日不已……自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利……真武湯主之”。真武湯由附子、白術(shù)、茯苓、生姜、芍藥五味中藥組成。本方以大辛大熱之附子為君藥，上助心陽，中溫脾陽，下壯腎陽，補(bǔ)命門之火，使水有所主；白術(shù)甘苦而溫，健脾燥濕；茯苓甘淡而平，利水滲濕，二者合附子以溫脾陽助脾運(yùn)，共為臣藥；佐以辛溫之生姜，宣利肺氣，令水從表而解，可助附子溫陽祛寒，與術(shù)、苓相伍以溫散水濕，兼能和胃降逆止嘔。芍藥，其意有四，一為復(fù)肝疏泄以利小便，二為斂陰舒筋以解肉瞤，三為柔肝緩急以止疼痛，四為制約附子溫燥之性，利水而不傷陰。黃芪味甘、性微溫，入肺經(jīng)、脾經(jīng)，善補(bǔ)肺脾之氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將黃芪寫為“黃耆”，耆者，長(zhǎng)者也，是指年長(zhǎng)的人。黃芪色黃入脾，脾為氣血生化之源，故黃芪有“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”之稱。肺為水之上源，通調(diào)水道，脾主運(yùn)化水濕，若肺脾氣虛，則輸布失常，水濕內(nèi)停，導(dǎo)致小便不利、皮膚水腫。黃芪上可補(bǔ)氣，使氣升水降，中可補(bǔ)脾氣，使脾胃濕熱運(yùn)化有權(quán)，三焦水道通暢。臨床上常用黃芪以維持體液代謝的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，達(dá)利水消腫之目的[7]。紅景天味甘，性寒，《四部醫(yī)典》言其“性平、味澀、善潤(rùn)肺、能補(bǔ)腎、理氣養(yǎng)血。主治周身乏力、胸悶、惡心、體虛等癥”。《晶珠本草》言：“紅景天活血清肺……用于治療身體虛弱、周身乏力、胸悶、難于透氣、嘴唇和手心發(fā)紫。”中藥制劑大株紅景天注射液就是由從中藥大株紅景天中提取的有效成分制成的，具有活血化瘀、通脈止痛、補(bǔ)氣等功效[8]，可改善心功能，治療心力衰竭臨床療效佳。白茅根味甘，性寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主治勞傷虛羸，補(bǔ)中益氣，除瘀血，血閉，利小便”?！侗静菥V目》曰：“白茅根甘，能除伏熱，利小便，故能止諸血噦逆、喘急消渴，治黃疸水腫乃良物也?！卑酌└汕鍩崂?，治療消渴病的煩躁口渴諸癥，也可利尿通淋，消減水腫。黃芪、紅景天均為補(bǔ)氣之品，張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中注解：“元?dú)庾銊t運(yùn)化有常，水道自利?！薄堆C論》曰：“水化于氣”“氣之所至，水亦無不至焉”。氣能布津，通過脾氣的運(yùn)化、肺氣的宣發(fā)肅降、膀胱的氣化等，能使津液輸布全身，不致滯留，所謂“氣行則水行”。黃芪、紅景天、白茅根三味藥謂之“三色”，具有補(bǔ)氣利水之功?！侗静菥V目》中記載：“桑白皮專于利小水，乃實(shí)則瀉其子也，故肺中有水氣及肺火有余者，宜之”。葶藶子味辛、苦，性寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之：“治癥瘕積聚……通利水道”。桑白皮與葶藶子作為中醫(yī)常用藥對(duì)，前者味甘性寒，后者味苦辛性大寒，二者均具有瀉肺平喘、利水消腫之功。太子參味甘、微苦，性平、歸脾經(jīng)、肺經(jīng)，具有益氣健脾、生津潤(rùn)肺之功效。丹參味苦，性微寒，《本草綱目》曰：“丹參色赤味苦，氣平而降，陰中之陽也”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰：“（丹參）治心腹邪氣……止煩滿，益氣?！庇衩醉毘鲎浴端拇ㄖ兴幹尽?，味甘、淡，性平，歸膀胱經(jīng)、肝經(jīng)、膽經(jīng)，可利尿消腫、平肝利膽、通淋。甘草味甘性平，《藥性賦》謂其：“炙則健脾胃而和中”。

諸藥合用，共奏溫陽利水、益氣補(bǔ)虛之效。氣虛得補(bǔ)，則推動(dòng)體內(nèi)津液運(yùn)行，水飲得陽則化，則胸悶喘息不得臥可緩解，膀胱得以溫煦則小便通，水腫減輕，從而改善全身癥狀，遠(yuǎn)期治療效果頗佳，值得臨床推廣。