許麗珊，王 英

（1.福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350003；2.福建中醫(yī)藥大學附屬南平市人民醫(yī)院，福建 南平 353000）

宮 腔 粘 連（intrauterine adhesion， IUA） 又 稱Asherman 綜合征。它是由多種原因造成子宮內膜基底層受損傷，內膜發(fā)生粘連或纖維瘢痕化，使得宮腔封閉的一種疾病。臨床表現為經量減少、閉經、復發(fā)性流產或不孕。故也定義為“損傷性閉經”[1]。宮腔操作是導致我國IUA 發(fā)病率高的主要原因，包括人工流產術和刮宮術等手術操作。有文獻指出，宮腔外科手術與IUA 的嚴重程度和復發(fā)率有直接關系[2]。有文獻報道，女性不孕癥患者中IUA 發(fā)生率竟然達13%[3]。西醫(yī)在治療IUA 方面首選宮腔粘連分離術[4]，但是術后易反復發(fā)作，為了防止術后再粘連，臨床上主要采用雌孕激素聯合治療建立人工周期、宮腔放置防粘連藥物、宮內節(jié)育器、宮腔球囊支架等方法[5]。但是，經這些方法很難被完全治愈且恢復到粘連前狀態(tài)，對于重度粘連患者甚至會加重粘連。一旦術后再粘連則需要多次手術治療，極大地破壞患者的生理和心理健康。因此，如何有效促進內膜修復，預防術后復發(fā)，恢復月經功能，提高妊娠率成為臨床診治的關鍵。中醫(yī)則可有效彌補西醫(yī)在預防再粘連方面的不足。

祖國醫(yī)學雖對宮腔粘連沒有明確記載，但是以臨床表現為依據將其歸屬于“月經過少” “閉經”“不孕”“滑胎”等范疇。中醫(yī)認為本病病機本虛標實，以腎虛為本，血瘀為標，以陳言的三因理論為基礎,病因不外乎內因、外因、不內外因 。內因: 虛者沖任、胞宮受金刃所傷，耗傷腎元陰元陽，擾亂女性生殖軸，精血虧虛，胞宮失養(yǎng)，沖任失調，經血無源; 實者多為金刃損害胞宮，宮內離經之血未凈，加上術后素體虧虛，邪氣乘虛而入，邪氣與舊血相互凝結成瘀，阻滯沖任、胞宮，經血不下。外因：邪毒感染或金刃所傷胞宮，邪毒乘虛而入，阻滯沖任，氣血運行不暢，胞宮內瘀濁邪毒阻滯。不內外因：胞宮先天發(fā)育異?；蛩伢w虧虛，無力系胎，易致墮胎而發(fā)生粘連[6]。本病病理產物為“瘀”，病位雖在沖任、胞宮，但離不開“腎、脾、肝”之間相互作用。以女性內分泌生殖軸為原理，順應女性月經各個時期氣血陰陽轉化論治，認為經期以促氣血運行為主，經后期以補為主，禁濫攻，經間期行氣動血促排卵，經前期因勢利導，勿濫補,從而使女經調。《女科正宗·廣嗣總論》曰：“男精壯而女經調, 有子之道也”。只有月經與排卵正常, 才能成功受孕。因此，對于宮腔粘連患者，術后以調理月經，促進排卵為主。治療上主要以補腎活血為大方向，在IUA 分離術后，因人制宜，因時制宜；在月經不同時期辨證論治，包括使用“補腎、健脾、疏肝、養(yǎng)血、活血”等治療方法，避免只攻不補，只補不攻，使得瘀血不去，精血不生，血海虧虛，沖任不和，月經不至，無子孕育。

潘麗貞教授，全國名老中醫(yī)婦科專家，享受國務院特殊津貼，福建省中醫(yī)婦科帶頭人，福建中醫(yī)藥大學研究生導師，從醫(yī)三十余載，擅長治療多種因素引起的疑難不孕癥。其以中醫(yī)理論為基礎，結合多年臨床經驗，在治療宮腔粘連性不孕方面，經驗性總結出“病證結合，辨證施治，中西醫(yī)互補”的獨特的診療方案。自創(chuàng)諸多不孕驗方，有效應用于臨床，為廣大不孕患者帶來了生殖福音。筆者有幸跟隨潘教授學習，通過研究治療宮腔粘連的病案，總結其經驗與方法，現淺述一則潘教授治療宮腔粘連不孕病案，供臨床辨治作為參考。

1 病案舉隅

范某某，女，24 歲，已婚，初診日期：2020年11 月1 日。主訴“月經稀發(fā)伴經量減少2 年余，不 孕1 年”，末 次 月 經：2020 年10 月25 日，月 經30 ～60 天一行，經期5 天，經量減少，約原來的1/3，色黯，夾血塊，伴痛經。舌淡黯、苔薄白，邊有瘀點，脈沉細。2018 年2 月因月經過多行婦科彩超提示子宮內膜增厚，于外院行診刮術（具體不詳），術后出現周期延后，經量減少，未重視，現未避孕未孕1 年余。為備孕一胎就診。我院查輸卵管造影提示雙側輸卵管通而不暢;彩超提示：子宮內膜厚薄不均，不連續(xù)，考慮宮腔粘連不能排除；右卵巢囊性結構，考慮：卵泡？宮頸囊腫。婦檢：大致正常。西醫(yī)診斷：1.宮腔粘連；2.原發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：1.月經過少；2.不孕（腎虛血瘀證）。西醫(yī)方面，潘教授建議行宮腔粘連分離+ 雙側輸卵管介入+ 宮腔灌注+ 子宮球囊支架置入術。中醫(yī)認為本病病位在胞宮、沖任，與腎密切相關。患者宮腔為金刃所傷，擾亂了腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸，損傷臟腑、氣血、沖任，而以腎傷之最甚，從而導致腎氣虛損，精血不足，胞脈空虛，沖任血海虧虛，加之瘀血內停，沖任受阻，故出現周期延后，經量明顯減少，色黯，夾血塊；瘀血阻滯胞脈，不通則痛，出現痛經；腎氣虧虛，沖任阻滯，不能攝精成孕，從而導致不孕。舌淡黯、苔薄白，邊有瘀點，脈沉細為腎虛血瘀表現。治療上術后以益腎養(yǎng)膜、活血調經，方選益腎養(yǎng)血調膜湯加減。具體方藥: 菟絲子15g、枸杞子15g、肉蓯蓉10g、覆盆子10g、熟地10g、阿膠10g、女貞子10g、墨旱蓮10g、枳殼10g、虎杖10g、丹參10g、赤芍10g。5 劑，日1 劑，水煎服，早晚 2 次溫服；方中重用菟絲子、枸杞子、覆盆子、肉蓯蓉補腎中陰陽，平衡陰陽，調節(jié)女性生殖功能，使精血同生，血室充盈，則天癸至，故為君藥；熟地、阿膠滋陰補血，充盈血室；女貞子、墨旱蓮滋陰補腎調經共為臣藥；枳殼理氣助行血，配以虎杖、丹參、赤芍活血祛瘀、調經舒絡，既可助離經之血排出，又可防滋補過膩[7]。諸藥合用，共奏益腎養(yǎng)膜、活血調經之效。囑患者下次月經干凈就診。

二診：2020 年12 月15 日，宮腔鏡下粘連分離術后1 月，末次月經：2020 年12 月9 日，此期經量較多，色黯，夾血塊，輕微痛經。舌淡黯、苔黃膩，邊有瘀點，脈沉細滑。彩超提示：宮腔形態(tài)大致正常，邊緣稍毛糙。欲取出宮內球囊，建立人工周期2 個療程，行盆腔中醫(yī)綜合治療3 個療程（此過程需要歷時3 個月經周期）。潘教授認為術后以預防宮腔再粘連，雌孕激素建立人工周期，促進子宮內膜修復為主。通過宮腔灌注加壓宮腔內環(huán)境，分離部分粘連，使藥物直達創(chuàng)面。配合自制盆腔中醫(yī)綜合治療（天宮穴水針注射+中藥保留灌腸+盆腔微波離子導入+中藥熏蒸）改善宮腔內炎性反應，促進炎癥吸收，減少粘連的發(fā)生?；颊呤芙鹑袚p傷，素體虧虛，脾虛易生濕，濕邪阻滯，氣血不暢，加上胞宮受損，離經之血成瘀，阻滯胞宮，瘀久易化熱。故治宜健脾祛濕，清熱消瘀為主。中藥予子宮內膜炎方配合自制消癥合劑、康婦炎膠囊起到化癥消瘀止痛的作用。具體方藥：豬苓10g、茯苓10g、萆薢10g、白術10g、黨參10g、黃芪10g、虎杖15g、雞血藤15g、香附10g、仙鶴草30g、三七3g、連翹10g、甘草6g。方中以豬苓、茯苓、萆薢健脾利水滲濕為君，白術、黨參、黃芪三藥相合使得脾氣得健，濕邪得去；虎杖、雞血藤活血通絡；香附活血祛瘀止痛；仙鶴草活血收斂止血；三七粉化瘀止血兼有補虛之功，與參、術合用增強益氣活血之效；連翹散諸經血結氣聚，佐以清瘀熱；甘草調和諸藥。 共5 劑，日1 劑，早晚分服。囑患者連服3 月，待盆腔綜合治療結束，門診隨診。

三診：2021 年5 月15 日，患者訴停經2 月，末次月經：2021 年3 月11 日（分別于2020 年12 月、2021 年1 月、2 月完成盆腔綜合治療3 個療程）。尿妊娠試驗（-），陰道彩超提示：子宮內膜為15.7mm，邊緣稍毛糙。舌淡紫，邊有瘀斑瘀點，苔白膩，脈弦。潘教授認為患者素體虧虛，脾虛生濕，濕邪易阻滯氣機，氣滯則血行不暢，阻滯胞脈，瘀而不通，加之患者時久不孕，情志抑郁，氣郁血瘀，沖任受阻，脈道受阻，經血不下；瘀血不去，新血不生[8]。正如《素問·評熱病論》中說：“月事不來者，胞脈閉也”。因此潘教授主張健脾行氣活血化瘀促進月事下，鞏固治療原發(fā)病。予以健脾疏肝調經湯加減, 具體方藥：黨參10g、白術10g、山藥10g、北柴胡10g、枳殼10g、陳皮10g、蓮子10g、白芍10g、薏苡仁30g、茯苓20g、白扁豆20g、當歸10g、雞血藤10g、虎杖10g、蓮子10g、大棗6g、甘草6g。方中以黨參、白術、山藥補益脾氣共為君藥，茯苓、白扁豆、薏苡仁健脾利水滲濕，配伍陳皮健脾行氣，柴芍相伍疏肝柔肝；當歸既能活血又能補血，配合柴胡、枳殼疏肝行氣，氣行則血行，促進離經之舊血下行，雞血藤、虎杖共為藥對，活血調經通絡，促進月經來潮，蓮子、大棗相伍，補腎養(yǎng)心養(yǎng)血。5 劑，日1 劑，早晚分服。囑患者月經第10 天復診。

四診：2021 年5 月29 日。末次月經 2021 年5月19 日，此期經量正常，色稍黯，夾小血塊，無痛經。舌淡黯、苔白，脈沉細。第10 天開始行陰道B 超監(jiān)測排卵提示：內膜8mm ；右側卵泡12mm×9mm, 左側無優(yōu)勢卵泡；潘教授主張經后期增膜養(yǎng)泡益巢，此期著重補腎之陰陽，陰陽平衡可改善內分泌生殖軸，促進卵泡發(fā)育和內膜增生，同時兼顧活血化瘀，疏肝通絡，改善內膜容受性，卵泡巢同調，有利受孕。在月經期第10 天予以口服自制助孕口服液、胚寶膠囊以及助巢煲，以滋陰益腎填精，調膜養(yǎng)泡，促進卵泡發(fā)育。中藥繼續(xù)予以益腎養(yǎng)血調膜湯為主，在原方基礎上加入黃精、蓮子健脾益氣，補腎養(yǎng)精；黃芪、白術、山藥補氣健脾、通過補后天以滋先天，補脾胃以益氣生血，滋養(yǎng)腎精，使精血充足，胞宮得養(yǎng)，沖任得調，以便為內膜的再生、卵泡的發(fā)育提供物質來源。諸藥合用，既補腎陰腎陽，使得精血同生，又兼顧活血，補而不滯，調卵調膜同步，有利受孕。囑患者于2021 年6 月1 日復診陰超監(jiān)測卵泡。

五診：患者未遵醫(yī)囑及時就診，于2021 年6 月4 日，月經期第16 天復診，行陰道B 超檢測卵泡：內膜12.8mm，右側卵泡21mm×17mm，左側無優(yōu)勢卵泡。舌黯、苔白膩，脈細滑。研究表明，優(yōu)勢卵泡范圍為20 ～22 mm，內膜厚度為8 ～12 mm、A 型，有利于卵泡的排出。正常女性卵泡＞15 mm 時，卵泡則每天增長約1.5 mm，內膜同步增長約0.3 mm[9]。婦科檢查發(fā)現大量透明、蛋清樣分泌物。潘教授認為此期為排卵期（陰陽轉化階段），種子之的候，陰盛陽動。故應活血通絡，疏肝理氣，促進卵子排出，同時指導夫妻同房，西醫(yī)方面肌注絨毛膜促性激素6000IU 助卵泡排出，并予經驗方破卵方加減。具體方藥：茯苓10g、丹參10g、醋龜甲10g、赤芍10g、白芍10g、北柴胡12g、枳殼10g、炒萊菔子10g、皂角刺10g、薏苡仁10g、甘草3g。方中柴胡、枳殼疏肝理氣為君藥，萊菔子行氣下氣，促卵泡排出，赤芍、丹參、皂角刺活血通絡為臣藥，行氣活血太過易傷陰耗血，配合龜甲益腎滋血，養(yǎng)血斂陰，白芍柔肝養(yǎng)血，防止疏泄太過以傷陰血[10]；然行氣必耗氣，有傷正之嫌，故加入茯苓、薏苡仁健脾益氣，甘草調和諸藥。2 劑，日1 劑，早晚分服。適當配合我院特色針灸破卵治療。破卵后予以地屈孕酮黃體支持，早晚各服10mg，連服14 天。

六診：2021 年7 月2 日，停經43 天，偶感下腹隱痛，無陰道出血。伴惡心嘔吐。納可，寐安，二便調。舌暗紅，苔薄白，脈沉滑。尿妊娠試驗陽性；彩超提示宮內妊娠；因考慮患者胚胎來之不易，下腹隱痛，患者強烈要求保胎，遂于我院住院保胎，中醫(yī)予以壽胎丸加減補腎安胎，配合自制安胎煲補腎健脾，養(yǎng)胎安胎，并予以注射黃體酮支持療法，予依諾肝素鈉改善子宮內膜血流，防止流產及胚胎停育。2022 年2 月26 日, 患者足月分娩一男嬰, 出生體重3850g，出生時Apgar 評分10 分，各項身體機能發(fā)育正常。

2 小結

潘教授根據多年臨床經驗，巧妙地結合中西醫(yī)的優(yōu)勢，探索出一套治療宮腔粘連不孕的診療思路。筆者根據潘教授經驗總結出宮腔粘連診治的重點并不是宮腔鏡下反復松解粘連，關鍵在于如何有效預防粘連復發(fā)，促進內膜修復，提高生育功能，以實現順利分娩。采取宮腔粘連分離術多少會損害其他正常內膜組織，擴大創(chuàng)面，增加炎性因子滲出，提高再粘連和瘢痕發(fā)生的概率。即使術順，術后未有效修復受損內膜，在內膜容受性差情況下倉促懷孕，容易形成子宮動脈血栓，導致胚胎停育，妊娠失敗。粘連患者孕后易出現胎盤的錯置、粘連。本例患者在術后運用透明質酸宮腔灌注并放置宮腔球囊，既可以分離炎性粘連，又可以改善組織血液循環(huán)，消除創(chuàng)面炎性滲出。建立人工周期及中藥分期論治修復受損內膜，改善月經，同時聯合盆腔綜合治療，通過微波導熱，使藥物直達病灶，消除組織間隙水腫，促進炎癥吸收，修復病灶。中醫(yī)則以月經變化為主線，養(yǎng)膜養(yǎng)泡，待出現優(yōu)勢卵泡，積極促孕。孕后除了黃體支持，中藥安胎固胎外，也要運用肝素改善血流，預防微小動脈血栓形成，造成胚胎停育，妊娠失敗。