周建江，吳 慧

（德清縣中醫(yī)院，浙江 德清 313200）

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，是一種以持續(xù)性呼吸道癥狀和不可逆的氣流受限為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病，常反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量降低[1]?，F(xiàn)階段，慢阻肺是影響人類健康的重要疾病之一。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢阻肺急性發(fā)作時(shí)起到了關(guān)鍵性的治療作用，但患者的癥狀往往緩解時(shí)間不長，復(fù)發(fā)率和死亡率依然較高。肺康復(fù)是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的、多學(xué)科的綜合性干預(yù)措施，其主要干預(yù)對象是活動(dòng)后有癥狀的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者。通過肺康復(fù)治療，能減輕患者的呼吸道癥狀，部分患者甚至能逆轉(zhuǎn)呼吸系統(tǒng)功能，從而提高患者參與社會活動(dòng)的能力，減輕其家庭負(fù)擔(dān)與社會醫(yī)療資源的消耗[2]。相關(guān)報(bào)道指出，肺康復(fù)治療能有效提高慢阻肺穩(wěn)定期病人的心肺功能，延長疾病緩解時(shí)間，降低病情復(fù)發(fā)率，減緩病情進(jìn)展速度，提升病人的生活質(zhì)量，提高軀體和社會功能的和諧度，使患者獲得良好的生活信心與能力[3]。常規(guī)的肺康復(fù)治療手段包括營養(yǎng)支持、呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、情緒和心理干預(yù)等。中醫(yī)學(xué)中的“肺脹”“喘證”等病癥具有“咳、痰、喘、悸、腫、脹、暗”等特點(diǎn)，一般認(rèn)為與西醫(yī)學(xué)中的慢阻肺相似。雖然中醫(yī)學(xué)中無“肺康復(fù)”這一名詞，但依據(jù)中醫(yī)學(xué)中“辨證論治”和“五行生克”等理論，可得出中醫(yī)“培土”思想與西醫(yī)肺康復(fù)理念不謀而合。本文就中醫(yī)“培土”思想在慢阻肺穩(wěn)定期患者肺康復(fù)治療中的應(yīng)用進(jìn)行論述。

1 中醫(yī)“培土”思想的含義

研究證明，慢阻肺患者的高病死率、高住院率與其自身營養(yǎng)不良密切相關(guān)[4]。Collins 等[5]認(rèn)為，營養(yǎng)不良與慢阻肺之間的確切因果關(guān)系很難確定，營養(yǎng)不良可能是本病更嚴(yán)重的后果，也可能是呼吸肌萎縮的原因，加快了慢阻肺的進(jìn)展。2014 年歐洲呼吸學(xué)會建議慢阻肺患者應(yīng)選擇能量和蛋白質(zhì)相對豐富的飲食[6]?？梢姡诼璺位颊叻喂δ芸祻?fù)的過程中營養(yǎng)支持具有重要意義?！芭嗤痢彼枷朐从谥嗅t(yī)學(xué)中的五行學(xué)說。中醫(yī)認(rèn)為“木、火、土、金、水”五行與“肝、心、脾、肺、腎”五臟相對應(yīng)，故脾屬土?！芭嗤痢睘橹嗅t(yī)治法之一，即補(bǔ)養(yǎng)脾土?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為脾胃乃后天之本，氣血化生之源泉，具有消化吸收水谷、統(tǒng)攝血液、充養(yǎng)四肢百骸的作用，故人體四肢百骸、所有臟腑功能的正常運(yùn)行都有賴于脾胃功能的健全。日常生活中若能處處顧護(hù)脾胃，則能使脾氣充盛，不為外邪所擾，即所謂“正氣存內(nèi)、邪不可干”?！芭嗤痢彼枷氲膬?nèi)涵不僅包括補(bǔ)益脾胃，還包括培土生金、培土達(dá)木、培土清心和培土益腎等。

2 培土生金與肺康復(fù)—呼吸訓(xùn)練的關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為，脾主運(yùn)化主肌肉、肺主呼吸，根據(jù)五行生化理論土生金?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝……食氣入胃，濁氣歸心……肺朝百脈，輸精于皮毛?！笨梢姺纹⑾嗪喜拍鼙ＷC一身之氣的生成。中醫(yī)認(rèn)為，補(bǔ)益脾土則一身肌肉強(qiáng)健有力。慢阻肺患者因肺通氣功能及換氣功能降低而導(dǎo)致血氧分壓低、血中氧氣不足，引起吸氣肌疲憊，呼吸肌肌力不足，產(chǎn)生的吸氣壓低，進(jìn)而造成患者運(yùn)動(dòng)耐力下降、呼吸困難。在肺康復(fù)治療中，應(yīng)用培土生金法一方面能強(qiáng)健脾所主的呼吸肌肌力，另一方面也能強(qiáng)健肺所主皮毛的衛(wèi)外功能，從而提升呼吸肌肌力，協(xié)調(diào)皮膚毛孔開合，增強(qiáng)皮膚腠理的抵抗力，從根本上改善慢阻肺患者的呼吸困難癥狀。有研究將78 例慢阻肺穩(wěn)定期（肺脾氣虛型）患者隨機(jī)分為對照組和治療組，試驗(yàn)結(jié)果表明，治療組經(jīng)健脾補(bǔ)氣固表治療后的有效率高過對照組[7]。Bernardi 等[8]對26 例慢阻肺患者開展了為期4 周的呼吸肌耐力訓(xùn)練，證實(shí)通過呼吸肌耐力訓(xùn)練能改善慢阻肺患者的胸腹協(xié)調(diào)性、增強(qiáng)肺的吸氣和呼氣功能，從而可減輕呼吸困難癥狀，提升運(yùn)動(dòng)耐力及耐缺氧能力。

3 培土達(dá)木與肺康復(fù)—心理支持的關(guān)系

脾屬土，肝屬木，脾與肝的關(guān)系體現(xiàn)在脾主運(yùn)化與肝主疏泄功能的相互協(xié)調(diào)上。肝主調(diào)暢一身氣機(jī)，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化和膽汁的泌排、調(diào)節(jié)人的情志；脾主運(yùn)化水谷，脾氣充沛則輸布精微充足，化生氣血有源，從而使肝血充裕、肝氣條達(dá)，氣機(jī)通暢則情志暢達(dá)。慢阻肺患者由于長期患病、病情反復(fù)且癥狀逐漸加重，易對治療失去信心而導(dǎo)致肝氣不疏，故重建患者的治療信心、發(fā)揮健康教育及心理社會支持作用尤為重要。Lolak 等[9]對83 例慢阻肺患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，治療組經(jīng)健康教育及社會心理支持干預(yù)后較經(jīng)常規(guī)治療的對照組抑郁程度明顯減輕，提示肺康復(fù)治療過程中若能加入心理干預(yù)可有效改善慢阻肺患者的負(fù)性情緒，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。因此，培土達(dá)木在慢阻肺患者的肺康復(fù)治療過程中具有重要意義。

4 培土清心與肺康復(fù)—改善心悸癥狀的關(guān)系

心與肺的關(guān)系主要體現(xiàn)在心主血脈與肺主呼吸上，兩者功能協(xié)調(diào)則氣血在人體中運(yùn)行條暢，而心與脾的關(guān)系則體現(xiàn)在心主血液和脾主化生上。《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！奔粗薪蛊⑽肝盏木⑽镔|(zhì)需要在心主血的功能下才能奉心化赤變?yōu)轷r紅的血液，表明了心脾在氣血化生中相輔相成的關(guān)系。《脈因證治》曰：“肺傷日久，必及于心?！笨梢娢覈糯t(yī)家已經(jīng)認(rèn)識到肺病日久會影響到心臟。清代汪廣奄在《望診遵經(jīng)》中說：“目如脫狀，虛而滿喘，咳逆倚息，其脈浮大者，亦肺脹之證也。”表明在咳、喘、滿的基礎(chǔ)上，肺脹可引起心悸、倚息、脈浮大等表現(xiàn)。綜上，脾土健旺，則水谷精微充足，在脾的轉(zhuǎn)輸升清作用下，上輸心肺灌注于心脈而化為血液，心血充足則能使心所藏之神有所主，心神有主則自然能改善心悸癥狀。

5 培土益腎與肺康復(fù)—緩解氣短、改善骨質(zhì)疏松的關(guān)系

脾腎兩臟的關(guān)系是先后天的關(guān)系，脾運(yùn)化水谷以充養(yǎng)先天，腎主納氣、主骨生髓為生命提供原動(dòng)力?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·宣明五氣篇》曰：“腎主骨生髓?！庇帧饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本?！碧崾灸I藏精、生骨髓。近年來針對慢阻肺的相關(guān)研究表明，一方面由于患者年齡較大，脾胃腸道吸收功能降低，導(dǎo)致鈣、鐵、鋅、維生素D3等礦物質(zhì)及維生素吸收差，另一方面因患者長期使用甾體類激素藥物，導(dǎo)致骨代謝異常，骨破壞大于骨形成，骨代謝處于高度負(fù)平衡狀態(tài)，因此造成骨質(zhì)疏松[10]。俞雷鈞等[11]運(yùn)用補(bǔ)腎中藥治療骨折患者，發(fā)現(xiàn)可明顯縮短骨折愈合時(shí)間，提升骨愈合質(zhì)量。清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中說：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾。”認(rèn)為肺脾腎三臟為咳嗽的主要病變之處，腎主納氣，肺腎為母子關(guān)系，咳嗽日久，則腎主納氣功能受損，而致咳喘不已。慢阻肺患者后期多出現(xiàn)動(dòng)則氣短、呼吸表淺等表現(xiàn)，且由于運(yùn)動(dòng)少，全身肌肉處于廢用狀態(tài)，故存在不同程度的消瘦表現(xiàn)，這些均為“脾虛”“腎虛”的臨床表現(xiàn)[12]。培土益腎在慢阻肺患者的治療中具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，能改善骨質(zhì)疏松，緩解氣短癥狀。

6 小結(jié)

最新的指南指出，慢阻肺的治療目標(biāo)為：減輕癥狀、延緩病情進(jìn)展、提高運(yùn)動(dòng)耐力、增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防和治療并發(fā)癥以及降低死亡率[13-14]。臨床上慢阻肺患者除了存在慢性呼吸道癥狀外，隨著病程的進(jìn)展還可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、肌少癥、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、認(rèn)知障礙等各種并發(fā)癥。雖然針對慢阻肺急性加重期（AECOPD）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用止咳化痰、抗感染、免疫抑制等多種治療措施可快速緩解癥狀，但在起效的同時(shí)也存在著疾病復(fù)發(fā)率高、藥物副作用大、治療費(fèi)用高等弊端，給患者的生理心理及生活質(zhì)量均造成一定的負(fù)面影響，同時(shí)也給患者家庭及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。肺康復(fù)是一種全面的康復(fù)治療手段，對于慢阻肺的不同階段、不同類型、高齡、有并發(fā)癥、身體虛弱甚至有惡病質(zhì)的病人都適用[15]。ERS/ATS 指南[16]指出肺康復(fù)治療可降低慢阻肺患者的再入院率，改善圣喬治呼吸問卷得分，提高6min 步行試驗(yàn)（6MWT）成績，目前其推廣率在我國正在穩(wěn)步提升中。金元四大家之一的李東垣被稱為“補(bǔ)土派”的鼻祖，其所著《脾胃論》的核心思想是：“脾胃內(nèi)傷，百病由生”。這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所講的“有胃氣則生，無胃氣則死”有異曲同工之妙。李東垣認(rèn)為脾胃屬土居中，與他臟關(guān)系密切，不論哪一臟腑受邪或內(nèi)傷，最終都會影響脾胃。同時(shí)，理論上各臟器疾病也都可以通過調(diào)治脾胃來治療。本文將中醫(yī)“培土”思想與慢阻肺的肺康復(fù)治療有機(jī)結(jié)合，以期為今后制定中西結(jié)合的慢阻肺肺康復(fù)治療方案提供思路及參考依據(jù)。