杜永波，黃 杰，梁平萍，陳福洪

（1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧 629000）

下肢深靜脈血栓是指血液在下肢深靜脈中異常凝結(jié)，其易發(fā)于下肢肌間靜脈、腘靜脈、股深靜脈和左髂靜脈。其主要發(fā)病原因是下肢靜脈系統(tǒng)靜脈瓣較少，血液易瘀積于下肢，有利于血栓形成。李嘉浩等[1]對494 例下肢骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，有47.97% 的患者發(fā)生患肢靜脈血栓，其中周圍型血栓的占比為93.2%。在下肢骨折圍手術(shù)期，患者的術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)過程等影響因素均可明顯增加其靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。韓小強(qiáng)等[2]在分析511 例下肢骨折患者的臨床資料后得出，下肢深靜脈血栓的發(fā)生多見于骨折創(chuàng)傷后3 天至術(shù)后3 天內(nèi)，且以患側(cè)遠(yuǎn)端血栓為主。Dou C 等[3]統(tǒng)計分析1029 例股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，其下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為28.0%。進(jìn)一步分析得出，其中71.7% 為術(shù)前下肢深靜脈血栓，28.3% 為術(shù)后下肢深靜脈血栓。筆者查閱國內(nèi)外有關(guān)下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓預(yù)防及治療的文獻(xiàn)并加以分析，針對中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 西醫(yī)對血栓形成機(jī)制的認(rèn)識

血管內(nèi)壁的破壞、靜脈血流速度緩慢和血液的高凝狀態(tài)是被公認(rèn)的血栓形成的三大基礎(chǔ)要素。下肢骨折后、骨折斷端未穩(wěn)定復(fù)位時進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備的過程會直接或間接地對患者的血管內(nèi)壁造成損傷或影響；術(shù)中牽拉分離、內(nèi)固定物的植入也會對血管產(chǎn)生一定的破壞；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后康復(fù)過程中伴隨的患側(cè)肢體制動、水腫會使血液流速緩慢；患肢凝血機(jī)制的啟動會使血液處于高凝狀態(tài)[4]。費(fèi)晨等[5]將148 例下肢脛骨平臺骨折患者分為術(shù)前有血栓組、術(shù)前無血栓組、術(shù)后有血栓組及術(shù)后無血栓組，行單因素方差分析得出年齡、術(shù)前D- 二聚體的水平及手術(shù)時間與術(shù)后血栓的發(fā)生有關(guān)。多因素回歸分析得出，年齡及術(shù)前D-二聚體水平是術(shù)后血栓發(fā)生的獨(dú)立影響因素。

2 西醫(yī)預(yù)防下肢深靜脈血栓的方法

2.1 藥物抗凝預(yù)防

預(yù)防下肢深靜脈血栓的西藥主要是通過抑制凝血因子Xa（FXa）的活性、凝血酶（FIIa）的活性及生成來實(shí)現(xiàn)抗凝作用[6]。劉志偉等[7]對404 例股骨頸骨折患者進(jìn)行病例分析研究，根據(jù)術(shù)前是否規(guī)律使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓將患者分為實(shí)驗(yàn)組（222例）和對照組（182 例），實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用低分子肝素抗凝，對照組不使用低分子肝素。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為1.35%，對照組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為4.40% ；兩組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這提示，術(shù)前使用低分子肝素?zé)o法有效降低股骨頸骨折患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。王海立等[8]分析215 例骨盆髖臼骨折住院患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，其中84 例接受低分子肝素干預(yù)的治療組患者其下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為4.76%，131 例未進(jìn)行低分子肝素干預(yù)的對照組患者其下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為15.26% ；治療組患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率明顯低于對照組，表明進(jìn)行低分子肝素干預(yù)能降低骨盆髖臼骨折住院患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。肖宇威等[9]在研究中對比利伐沙班與低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果，將126 例髖臼骨折患者分為利伐沙班組和低分子肝素組，為利伐沙班組和低分子肝素組分別應(yīng)用利伐沙班與低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率、凝血功能指標(biāo)、血液流變學(xué)指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示利伐沙班與低分子肝素在預(yù)防下肢深靜脈血栓方面均有較好的應(yīng)用效果。

2.2 物理抗凝預(yù)防

物理抗凝預(yù)防一般是使用充氣泵等器械對下肢予以一定的刺激，促使下肢血流加快，進(jìn)而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。安寧[10]通過為285 例骨折患者使用間歇充氣壓力泵配合活血藥物進(jìn)行抗凝干預(yù)發(fā)現(xiàn)，與單純活血藥物抗凝干預(yù)相比，使用間歇充氣壓力泵配合活血藥物進(jìn)行抗凝干預(yù)的效果更好。

3 中醫(yī)預(yù)防下肢深靜脈血栓的方法

下肢深靜脈血栓在中醫(yī)學(xué)中屬于“股腫”范疇?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“損傷瘀血泛注之證，乃跌撲血滯所致，蓋氣流而注，血注為凝，或注于四肢關(guān)節(jié)，或留于胸腹腰臀，或漫腫，或結(jié)塊”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中指出，“氣為血之帥，氣行則血行”。氣機(jī)運(yùn)行不暢，無力推動血液運(yùn)行，血液淤滯，發(fā)為血瘀；或外傷所致，筋傷骨斷，經(jīng)絡(luò)受阻，血液運(yùn)行不暢，形成瘀血，瘀血阻滯氣血流通而腫脹。本病的主要病機(jī)是血瘀，治療上應(yīng)該以活血化瘀為主，再同時兼顧其他癥狀[11]。

3.1 中醫(yī)內(nèi)治

陳金雄等[12]在研究分析90 例股骨干骨折患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率時發(fā)現(xiàn)，針灸與中藥聯(lián)合使用預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果明顯優(yōu)于單用針灸、中藥、低分子肝素。這提示針灸中藥聯(lián)合使用可改善血液的高凝狀態(tài)，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。蒿俊行等[13]對60 例老年股骨粗隆間骨折患者使用當(dāng)歸補(bǔ)血湯聯(lián)合耳穴貼壓進(jìn)行抗凝干預(yù)的效果進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，其下肢深靜脈血栓的發(fā)生率、下肢腫脹程度、血D-dimer 水平均低于使用那屈肝素鈣進(jìn)行抗凝干預(yù)的患者。劉丹瓊[14]在對61 例氣滯血瘀型脛骨平臺骨折患者進(jìn)行相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯能明顯降低患者的血液黏稠度，減少骨折術(shù)后患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生。牛永強(qiáng)等[15]應(yīng)用口服活血化瘀方的方法為84例股骨頸骨折患者預(yù)防下肢深靜脈血栓。結(jié)果顯示，干預(yù)后，其血流動力學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，提示上述方法可以有效降低患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。

3.2 中醫(yī)外治

陳勝瓊等[16]采用中藥（三七、白芥子）穴位貼敷（雙側(cè)太沖、足三里、血海和箕門穴）配合中藥桃仁、紅花、地黃各10g，川芎、當(dāng)歸、芍藥各15g 內(nèi)服的方法對下肢骨折患者進(jìn)行抗凝干預(yù)發(fā)現(xiàn)，此法可有效降低下肢骨折患者深靜脈血栓的發(fā)生率。這表明，上述方法可發(fā)揮活血化瘀、養(yǎng)血活血的作用，減少深靜脈血栓的發(fā)生。孫琰等[17]采用中藥穴位貼敷（方藥組成包括三七粉、血竭粉、制乳香、制沒藥各100g，大黃炭、黃柏、車前子、蒼術(shù)各50g，丁香、肉桂、冰片各10g）聯(lián)合循經(jīng)點(diǎn)按法對下肢骨折患者進(jìn)行抗凝干預(yù)證實(shí)，中藥穴位貼敷聯(lián)合循經(jīng)點(diǎn)按法具有促進(jìn)局部氣血流通、活血化瘀、益氣通絡(luò)的功效，可有效降低患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。申東峰等[18]在研究中使用股腫洗劑（當(dāng)歸、川芎、乳香、沒藥、伸筋草、透骨草、元胡、牛膝、姜黃、桂枝、芒硝、冰片各20g）濕熱外敷預(yù)防下肢深靜脈血栓，結(jié)果顯示此法可起到活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的功效，在預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成中具有很好的應(yīng)用效果。

4 中西醫(yī)結(jié)合

杜麗娟等[19]在研究中觀察為骨科大手術(shù)圍手術(shù)期患者采用中西醫(yī)結(jié)合的方式預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果；對照組予以基礎(chǔ)治療+ 物理預(yù)防，實(shí)驗(yàn)組加用祛瘀消腫合劑，統(tǒng)計分析的結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率、血D-dimer 水平明顯低于對照組，提示中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)在預(yù)防下肢深靜脈血栓、改善圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)方面具有較好的應(yīng)用效果。彭鳳等[20]通過對158 例下肢骨折術(shù)后患者進(jìn)行臨床研究來分析低分子肝素鈉聯(lián)合紅花注射液預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果。對照組78 例患者應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防下肢深靜脈血栓，實(shí)驗(yàn)組80 例患者應(yīng)用低分子肝素鈉聯(lián)合紅花注射液預(yù)防下肢深靜脈血栓。結(jié)果顯示，對照組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為14.10%，實(shí)驗(yàn)組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為3.75%；實(shí)驗(yàn)組患者的下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），且其D-二聚體、血液黏稠度等指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組。這表明，低分子肝素鈉聯(lián)合紅花注射液預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果優(yōu)于單一使用低分子肝素鈉。李正等[21]將125 例下肢骨折患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，兩組均予以血栓通抗凝干預(yù)，觀察組加用利伐沙班，然后對比兩組下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組和對照組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率分別為9.7%、44.4%，觀察組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。這表明，血栓通聯(lián)合利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果較好，可有效降低下肢骨折患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。張玉婷等[22]在研究中對220例下肢骨折術(shù)后患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，采用低分子肝素聯(lián)合補(bǔ)腎活血方預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果明顯優(yōu)于單一使用低分子肝素，可明顯改善患者的血液高凝狀態(tài)，減輕其患肢疼痛及水腫的情況。劉堂正等[23]的研究表明，使用低分子肝素聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯預(yù)防下肢深靜脈血栓可起到活血化瘀、益氣通絡(luò)的功效，能夠有效降低患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，明顯改善其血液高凝狀態(tài)。陳黎明等[24]在研究中觀察為下肢骨折術(shù)后患者使用常規(guī)抗凝藥物聯(lián)合復(fù)元活血湯加減預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果發(fā)現(xiàn)，采用上述方法預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果較好；干預(yù)后患者的D-二聚體水平、凝血指標(biāo)（TT、APTT、FIB 等）、患肢周徑等指標(biāo)顯著優(yōu)于僅使用常規(guī)抗凝藥物的患者。胡剛等[25]的研究表明，補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯聯(lián)合低分子肝素防治骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的效果較好。

5 小結(jié)

下肢深靜脈血栓是一種可嚴(yán)重影響骨折患者預(yù)后的并發(fā)癥，血栓脫落可危及患者的生命[26]。目前，臨床上常用的預(yù)防下肢深靜脈血栓的藥物是低分子肝素、利伐沙班，然而長期應(yīng)用低分子肝素會導(dǎo)致血小板減少，增加用藥風(fēng)險[27]；利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果較好，但可能會引起消化道出血[28]。用中藥內(nèi)服、針灸、穴位貼敷等中醫(yī)療法預(yù)防下肢深靜脈血栓均可取得較好的效果。大量的研究表明，中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的效果顯著，可有效減少患者利伐沙班等西藥的使用量，降低其胃腸道出血的風(fēng)險。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況為其制定預(yù)防下肢骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的方案。