劉鑫禹,鄧 悅
(1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué),吉林 長(zhǎng)春 130117 ;2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 長(zhǎng)春 130021)
心肌梗死后慢性心力衰竭是指多種致病因素及偶發(fā)情況導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血短時(shí)間內(nèi)減少或中斷,使得由罪犯血管供血的心肌出現(xiàn)持續(xù)且較為嚴(yán)重的缺血,進(jìn)而引起心肌細(xì)胞的部分壞死,心室結(jié)構(gòu)及其功能出現(xiàn)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)改變,從而使其結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,導(dǎo)致心臟的收縮和舒張功能較健康時(shí)有所減退。研究表明,心室早期重構(gòu)開(kāi)始于梗死后數(shù)小時(shí)至6 周,晚期重構(gòu)在梗死后6 周至1 年內(nèi)發(fā)生,而心臟的功能會(huì)隨著心臟結(jié)構(gòu)的變化而產(chǎn)生改變。臨床上將心肌梗死至少1個(gè)月后出現(xiàn)的慢性心力衰竭( 排除非缺血性疾病) 診斷為心肌梗死后慢性心力衰竭[1]。當(dāng)前對(duì)于慢性心力衰竭的治療方法層出不窮,所進(jìn)行的研究也開(kāi)始逐漸深入,但多數(shù)此病患者仍會(huì)因病情長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而出現(xiàn)再住院率居高不下的情況,這給其家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了較重的負(fù)擔(dān),嚴(yán)重降低了其生存質(zhì)量。相關(guān)西醫(yī)治療存在以下弊端:使用較大劑量的利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂;ACEI 類(lèi)藥物易引起干咳及低血壓;β 受體阻滯劑的種類(lèi)繁多,而患者對(duì)于其耐受性有所不同,有部分患者會(huì)因服用了自身不耐受的β 受體阻滯劑而出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng),嚴(yán)重時(shí)甚至可加重其病情;而手術(shù)治療雖然效果較為明顯,但其費(fèi)用高昂。很多心肌梗死溶栓成功的患者和接受PCI 術(shù)后的患者,雖然已經(jīng)暫時(shí)脫離危險(xiǎn),但其仍要長(zhǎng)期口服藥物,且仍易出現(xiàn)心悸、胸悶氣短、肢體乏力、下肢浮腫等癥狀。部分老年患者的依從性較差,多會(huì)因服藥后癥狀改善持續(xù)時(shí)間短或因病情的反復(fù)發(fā)作而失去繼續(xù)治療的決心,進(jìn)而可導(dǎo)致其停用應(yīng)長(zhǎng)期使用的藥物。我們?cè)谌粘5呐R床工作中經(jīng)常遇到以上問(wèn)題,可見(jiàn)慢性心力衰竭的相關(guān)治療方案仍有待優(yōu)化。中醫(yī)藥療法在治療心肌梗死后慢性心力衰竭中有明顯的優(yōu)勢(shì)。在本文中,筆者就應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療心肌梗死后慢性心力衰竭的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
心肌梗死后慢性心力衰竭屬于中醫(yī)理論中“胸痹”的范疇。漢代張仲景有關(guān)“胸痹”癥狀的論述(“胸痹之病, 喘息咳唾、腳背痛、短氣……胸痹不得臥”)與心肌梗死后慢性心力衰竭的癥狀相似?!端貑?wèn)》曰:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘……厥氣上則恐……脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心”。心肌梗死后慢性心力衰竭的主要病因包括外因和內(nèi)因兩大類(lèi)。外因主要為風(fēng)寒濕熱之邪,合而為痹,內(nèi)舍于心,或疫瘍之邪直中心臟,心脈受損。內(nèi)因主要為飲食不節(jié),勞逸失度,情志不暢,藥食不當(dāng),久病體虛。其病位在心,與五臟相關(guān);病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),本虛乃心之氣血陰陽(yáng)不足,標(biāo)實(shí)指瘀血、痰濁、水飲?!秲?nèi)經(jīng)》云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”?!靶闹魃碇}”,推動(dòng)血液運(yùn)行以濡潤(rùn)周身,心居胸中,為陽(yáng)中之陽(yáng),血脈運(yùn)行有賴(lài)于心之陽(yáng)氣的推動(dòng),陽(yáng)氣虧虛,無(wú)力推動(dòng)血行,則血脈瘀阻,水飲內(nèi)停,進(jìn)而發(fā)展為氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛,最終出現(xiàn)陰陽(yáng)均不能固守,以至陰陽(yáng)盡失。瘀血既是致病因素,也是病理產(chǎn)物,多貫穿于各類(lèi)原因所引起心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。痰濁水飲是心力衰竭導(dǎo)致的結(jié)果,也是引起其他癥狀的重要因素,其會(huì)造成氣血津液的虧損,從而導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)一步加重,使得病情遷延不愈,給患者及患者家庭造成較大的負(fù)擔(dān)。對(duì)于相關(guān)病因病機(jī)的研究是提高心肌梗死后慢性心力衰竭診療水平的關(guān)鍵。陳可冀教授認(rèn)為分析心力衰竭的病因病機(jī),首先應(yīng)當(dāng)緊緊抓住“心”這一臟器,探討其陰陽(yáng)氣血虛實(shí)盛衰的主要矛盾。陳教授認(rèn)為,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所闡述的心力衰竭的臨床表現(xiàn)(“心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要”及“其特征是左室功能和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)異常,伴有體力受限、體液潴留和壽命縮短”)與“心”之氣血虛弱所導(dǎo)致的血液不能濡養(yǎng)周身有諸多相似之處。所以說(shuō)診治心力衰竭絕對(duì)不能偏離“心”這一臟器,絕不能舍近求遠(yuǎn)地站在其他臟腑及相關(guān)產(chǎn)物的角度去反向分析心力衰竭,從一開(kāi)始就應(yīng)當(dāng)緊緊地抓住“心”這一臟器的重要站位。陳教授認(rèn)為,導(dǎo)致心力衰竭的原因與氣血的虛衰有較大的關(guān)聯(lián)。心力衰竭的發(fā)病可呈爆發(fā)式,也可以是較為遲緩的漸進(jìn)性惡化。對(duì)于久病者,應(yīng)當(dāng)注重瘀血在其疾病進(jìn)程中的作用。心肌梗死后慢性心力衰竭主要是由于心肌梗死后心臟的功能受損,為了代償受損的心功能,心室出現(xiàn)了肥厚及擴(kuò)大,進(jìn)而引發(fā)了心室重構(gòu)。這與中醫(yī)理論中作為致病因素及病理產(chǎn)物的瘀血的形成和發(fā)展過(guò)程有很多相似之處?;钛鍪侵委熉孕牧λソ叩闹饕椒?。而在應(yīng)用活血化瘀法治療慢性心力衰竭時(shí),應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)以氣血為綱,從全局上把握慢性心力衰竭的病因病機(jī)特點(diǎn),擬定相關(guān)治療方案,這樣才能獲得較為可觀的治療效果。田芬蘭教授認(rèn)為:可從臟腑病變的發(fā)生部位來(lái)判斷慢性心力衰竭的類(lèi)型,如果病位只存在于心,其證型以虛損為主;若病變已經(jīng)開(kāi)始侵犯脾、肺、腎等其他臟器,其大多為實(shí)邪較重或虛實(shí)夾雜之證[2]。從西醫(yī)所說(shuō)心力衰竭的嚴(yán)重程度來(lái)判斷慢性心力衰竭的類(lèi)型時(shí),心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)患者的證型以虛損為主,可見(jiàn)氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛證;心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者則在身體虛損的基礎(chǔ)上,還一并存在瘀血、痰濁等有實(shí)之邪,其證型多為虛實(shí)夾雜之證;心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者則在肝、心、脾、肺、腎等多個(gè)臟器受到損傷的基礎(chǔ)上,存在血瘀、痰濁水飲等有形之邪較為強(qiáng)盛的情況,故其證型多表現(xiàn)為虛實(shí)皆重。中醫(yī)治療心力衰竭擬定治療方案時(shí),應(yīng)當(dāng)辨明虛實(shí)、寒熱、陰陽(yáng),并針對(duì)性地做出靈活的調(diào)整。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)首先從益氣溫陽(yáng)、健脾益胃的角度入手,補(bǔ)以宗氣,使其不虛,使心脈得以濡養(yǎng),心氣不失;并健運(yùn)脾胃,使氣血調(diào)和,脈象得復(fù),病位復(fù)淺,血瘀、痰濁及水飲自消,從而達(dá)到防變、逆轉(zhuǎn)之目的。
心肌梗死后慢性心力衰竭的基本病機(jī)為心之氣血陰陽(yáng)虛衰,水飲痰濁、瘀血內(nèi)停,二者互為因果。其病性多屬本虛標(biāo)實(shí),故治則當(dāng)以祛邪扶正為主。具體以調(diào)補(bǔ)心之氣血陰陽(yáng),益氣活血利水、清熱化痰解毒為法。林慧娟教授認(rèn)為:在治療慢性心力衰竭的陽(yáng)虛證型時(shí),應(yīng)當(dāng)以益氣溫陽(yáng)為導(dǎo)向,根據(jù)其所合并的證型予以相應(yīng)的利水化濕等治療手段,常用方劑為補(bǔ)陽(yáng)還五湯、真武湯、保元湯與苓桂術(shù)甘湯等。同時(shí),可佐以寒涼之性的藥物,其原因在于溫?zé)崴幬镩L(zhǎng)期使用可導(dǎo)致兒茶酚胺蓄積現(xiàn)象,這對(duì)于患者的預(yù)后較為不利,而寒涼藥物的使用可改善或抵消這一不良影響[3]。陳可冀教授認(rèn)為,益氣養(yǎng)陰法、益氣利水法、溫陽(yáng)利水法、益氣活血法等均可降低心臟前后負(fù)荷,提高心功能[4]。但其具體的作用機(jī)制仍需要大量的臨床觀察及循證醫(yī)學(xué)研究加以分析。陳教授在臨證時(shí)常將慢性心力衰竭分為三期(對(duì)應(yīng)三個(gè)主要證型)進(jìn)行辨證論治:1)慢性心力衰竭早期以氣虛血瘀證為主,治療多用加味保元湯,以補(bǔ)氣為主,即在明朝魏桂巖“保元湯”的基礎(chǔ)上加丹參、赤芍、川芎三味活血藥(故得名為加味保元湯),此方主要適用于存在胸悶氣短、心慌心悸、胸痛時(shí)作(上述癥狀可在勞累后加重),雙頰暗紅、四肢乏力、寐差多夢(mèng),舌暗或可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、苔薄白、脈細(xì)澀數(shù)等癥狀的患者;2)慢性心力衰竭中期以中陽(yáng)虧虛,而致水飲內(nèi)停證為主,治療多用苓桂術(shù)甘湯加味,此方主要適用于存在心慌心悸、氣短乏力、形寒肢冷、下肢或周身水腫、納差、肝脾腫大,小便短少,舌質(zhì)淡、苔白滑,脈沉細(xì)等癥狀的患者;3)慢性心力衰竭晚期以腎陽(yáng)虛損所致陽(yáng)虛水泛證為主,治療多用真武湯加減,此方主要適用于存在心慌心悸、胸悶氣短、喘息不得臥,咯粉紅色泡沫樣痰,形寒肢厥,面色蒼白,下肢水腫或重度水腫,尿少或無(wú)尿,唇舌紫黯,脈微細(xì)欲絕等癥狀的患者。李七一教授認(rèn)為:治療慢性心力衰竭應(yīng)當(dāng)注重益氣養(yǎng)陰、活血化痰,臨證時(shí)李教授慣用桃杏仁、炙麻黃、平地木、白胡、前胡等具有滋陰補(bǔ)腎功效的藥物[5]。治療過(guò)程中李教授常注重藥物中益氣養(yǎng)陰的功效,故常添加枇杷葉、炙僵蠶等。此外,李教授也多采用炒赤白芍、葶藶子、沉香、炙桂枝、貝母等藥物,以針對(duì)慢性心力衰竭的病理產(chǎn)物瘀血、痰濁水飲等進(jìn)行治療,進(jìn)而可達(dá)到健脾益氣、利水消腫的目的。張艷等[6]在研究中觀察益氣活血中藥對(duì)氣虛血瘀水停型慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的影響,其將280 例研究對(duì)象按1:1的比例隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組,分別在西藥治療的基礎(chǔ)上使用安慰劑和加用益氣、活血中藥,療程為12周。研究結(jié)果顯示,兩種治療方案均能改善患者的臨床癥狀(P<0.05);治療后,治療組的6MWT 距離、心力衰竭明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。陳向東等[7]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上為40 例慢性心力衰竭患者采用黃芪生脈飲及琥珀酸美托洛爾進(jìn)行治療。治療12 周后,其總有效率達(dá)到97.50%,LVEF 明顯升高,血漿腦肽鈉(Brain natriuretic peptide,BNP) 水平顯著下降。這說(shuō)明,應(yīng)用黃芪生脈飲和琥珀酸美托洛爾能明顯改善患者的心功能,增強(qiáng)其心肌收縮力,改善其臨床癥狀,提高治療效果。刁艷菲[8]為43 例慢性心力衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用益氣復(fù)脈注射液4 周,然后觀察其左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率、每搏輸出量等指標(biāo)的改善情況。結(jié)果顯示,益氣復(fù)脈注射液可有效增強(qiáng)慢性心力衰竭患者的心肌收縮力,改善其心功能,治療總有效率為93.02%。常心聰?shù)萚9]對(duì)60 例慢性心力衰竭患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),并為其使用心脈隆注射液進(jìn)行治療。結(jié)果顯示,心脈隆注射液配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能有效緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀,治療總有效率為95.00%。鄧悅教授通過(guò)分析大量慢性心力衰竭患者的既往病史及相關(guān)輔助檢查結(jié)果,并結(jié)合患者的舌象、脈象及臨床癥狀提出,治療慢性心力衰竭應(yīng)該以“氣、血、水”作為切入點(diǎn),其以簡(jiǎn)馭繁、有針對(duì)性地提出“氣虛、血瘀、水?!睘槁孕牧λソ卟C(jī)的關(guān)鍵,從而確立了以“益氣、化瘀、利水”為主的治療原則,以期標(biāo)本兼治、扶正祛邪。鄧悅教授認(rèn)為,現(xiàn)階段西醫(yī)對(duì)心肌梗死后慢性心力衰竭的治療手段多存在不足之處,應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)理論中“益氣、化瘀、利水”的思想來(lái)填補(bǔ)西醫(yī)治療中存在的欠缺與空白。
慢性心力衰竭患者的癥狀較多,其病因病機(jī)多種多樣,且易隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)多證并存的情況,故在相關(guān)臨床治療中辨明證候主次的難度較大。俞云教授可通過(guò)脈象的不同迅速地判斷慢性心力衰竭的證候,從而較為簡(jiǎn)便地取穴治之。選用針?lè)〞r(shí),具體證候具體分析,以將不同的針?lè)ǜ玫貞?yīng)用于慢性心力衰竭及急性心力衰竭的治療。因其主要是通過(guò)脈象判斷慢性心力衰竭的證候,若針刺后患者脈象有所改善,即可得知針刺治療有效,這也為慢性心力衰竭病情的好轉(zhuǎn)創(chuàng)造了新的判定標(biāo)準(zhǔn)。氣虛及血瘀并存是慢性心力衰竭的根本病機(jī),此病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,故應(yīng)當(dāng)以益氣、活血的治法之主。俞云教授以針刺法治療此病時(shí),主要選取的穴位包括:陰陵泉三穴、足三里四針、中脘二穴、血海三針及氣海穴[10]。有研究指出,在對(duì)心肌梗死后慢性心力衰竭患者進(jìn)行針刺治療期間,可同時(shí)對(duì)其進(jìn)行體外反搏治療。體外反搏治療是一種無(wú)創(chuàng)性非藥物療法。其主要是在患者心臟處于舒張末期時(shí),對(duì)其下半身(如腰部、腿部)的血管進(jìn)行加壓,以促進(jìn)血液返回心臟。其在產(chǎn)生舒張期增壓波的同時(shí),可增加右心靜脈的回心血量,從而可改善機(jī)體循環(huán)[11-12]。艾灸具有操作簡(jiǎn)單、作用顯著、副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn), 對(duì)于包括心血管疾病在內(nèi)的人體各系統(tǒng)疾病均具有較好的治療效果。大量的研究結(jié)果顯示,艾灸心俞、肺俞穴,再配以西醫(yī)常規(guī)治療可明顯改善心肌梗死后慢性心力衰竭患者的心功能相關(guān)指標(biāo),緩解其臨床癥狀。相較于單一使用西醫(yī)常規(guī)療法,搭配艾灸治療心肌梗死后慢性心力衰竭具有明顯的優(yōu)勢(shì), 值得在臨床中推廣應(yīng)用[13]。
中醫(yī)藥療法可用于治療心肌梗死后慢性心力衰竭病程的全過(guò)程。慢性心力衰竭患者在使用利尿劑進(jìn)行治療的過(guò)程中極易出現(xiàn)利尿劑抵抗。因尿液均為腎臟所排泄,如患者出現(xiàn)明顯的腎功能不全,利尿劑的治療效果就會(huì)大打折扣,而部分心血管疾病患者需要長(zhǎng)期服用以阿司匹林腸溶片為代表的非甾體類(lèi)藥物,其也會(huì)降低利尿劑的治療效果。有研究者在對(duì)存在利尿劑抵抗的慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療時(shí),會(huì)在使用袢利尿劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用噻嗪類(lèi)利尿劑或醛固酮受體拮抗劑,但這樣又會(huì)增加血容量不足及電解質(zhì)紊亂等副作用。靜脈輸注白蛋白或血漿可提高血漿膠體滲透壓,增加尿量及尿鈉的排泄;提高血漿晶體滲透壓也可改善利尿劑抵抗。而這兩種方案都有可能因輸入液體量過(guò)多或過(guò)快而加重心力衰竭。在上述手段均效果不佳時(shí),可對(duì)患者進(jìn)行超濾治療。但如果患者存在低血壓、肝素抗凝的禁忌癥或感染,則不建議進(jìn)行該治療,且進(jìn)行超濾治療后易引起出血、凝血、感染、內(nèi)環(huán)境紊亂等問(wèn)題。相關(guān)研究指出,用中醫(yī)藥療法對(duì)存在利尿劑抵抗的慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療可取得良好的效果,且安全性較高,不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)。楊雪卿等[14]在研究中使用絡(luò)風(fēng)寧2 號(hào)方對(duì)35 例存在利尿劑抵抗的慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療。結(jié)果表明,絡(luò)風(fēng)寧2 號(hào)方能夠顯著改善患者的利尿劑抵抗情況和心功能,且治療期間未發(fā)現(xiàn)毒副作用,安全性良好。
“氣、血、水”是慢性心力衰竭患者病機(jī)的核心。近年來(lái),中醫(yī)藥療法在治療慢性心力衰竭中得到了廣泛的應(yīng)用。有研究指出,中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭具有多途徑、多靶點(diǎn)、整體化、個(gè)體化等優(yōu)勢(shì)。大量的研究表明,用中醫(yī)藥療法對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療可取得良好的效果,能夠提高其生存質(zhì)量,改善其預(yù)后。但需要注意的是,中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的相關(guān)作用機(jī)制尚未闡明,且缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)。這就要求我們加強(qiáng)相關(guān)科研能力,不斷通過(guò)大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究探明相關(guān)作用機(jī)制,以更好地造福慢性心力衰竭患者。