劉鑫禹，鄧 悅

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117 ；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021）

心肌梗死后慢性心力衰竭是指多種致病因素及偶發(fā)情況導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血短時(shí)間內(nèi)減少或中斷，使得由罪犯血管供血的心肌出現(xiàn)持續(xù)且較為嚴(yán)重的缺血，進(jìn)而引起心肌細(xì)胞的部分壞死，心室結(jié)構(gòu)及其功能出現(xiàn)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)改變，從而使其結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致心臟的收縮和舒張功能較健康時(shí)有所減退。研究表明，心室早期重構(gòu)開(kāi)始于梗死后數(shù)小時(shí)至6 周，晚期重構(gòu)在梗死后6 周至1 年內(nèi)發(fā)生，而心臟的功能會(huì)隨著心臟結(jié)構(gòu)的變化而產(chǎn)生改變。臨床上將心肌梗死至少1個(gè)月后出現(xiàn)的慢性心力衰竭( 排除非缺血性疾病) 診斷為心肌梗死后慢性心力衰竭[1]。當(dāng)前對(duì)于慢性心力衰竭的治療方法層出不窮，所進(jìn)行的研究也開(kāi)始逐漸深入，但多數(shù)此病患者仍會(huì)因病情長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而出現(xiàn)再住院率居高不下的情況，這給其家庭經(jīng)濟(jì)帶來(lái)了較重的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重降低了其生存質(zhì)量。相關(guān)西醫(yī)治療存在以下弊端：使用較大劑量的利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂；ACEI 類(lèi)藥物易引起干咳及低血壓；β 受體阻滯劑的種類(lèi)繁多，而患者對(duì)于其耐受性有所不同，有部分患者會(huì)因服用了自身不耐受的β 受體阻滯劑而出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至可加重其病情；而手術(shù)治療雖然效果較為明顯，但其費(fèi)用高昂。很多心肌梗死溶栓成功的患者和接受PCI 術(shù)后的患者，雖然已經(jīng)暫時(shí)脫離危險(xiǎn)，但其仍要長(zhǎng)期口服藥物，且仍易出現(xiàn)心悸、胸悶氣短、肢體乏力、下肢浮腫等癥狀。部分老年患者的依從性較差，多會(huì)因服藥后癥狀改善持續(xù)時(shí)間短或因病情的反復(fù)發(fā)作而失去繼續(xù)治療的決心，進(jìn)而可導(dǎo)致其停用應(yīng)長(zhǎng)期使用的藥物。我們?cè)谌粘５呐R床工作中經(jīng)常遇到以上問(wèn)題，可見(jiàn)慢性心力衰竭的相關(guān)治療方案仍有待優(yōu)化。中醫(yī)藥療法在治療心肌梗死后慢性心力衰竭中有明顯的優(yōu)勢(shì)。在本文中，筆者就應(yīng)用中醫(yī)藥療法治療心肌梗死后慢性心力衰竭的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對(duì)心肌梗死后慢性心力衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

心肌梗死后慢性心力衰竭屬于中醫(yī)理論中“胸痹”的范疇。漢代張仲景有關(guān)“胸痹”癥狀的論述（“胸痹之病, 喘息咳唾、腳背痛、短氣……胸痹不得臥”）與心肌梗死后慢性心力衰竭的癥狀相似?！端貑?wèn)》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘……厥氣上則恐……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。心肌梗死后慢性心力衰竭的主要病因包括外因和內(nèi)因兩大類(lèi)。外因主要為風(fēng)寒濕熱之邪，合而為痹，內(nèi)舍于心，或疫瘍之邪直中心臟，心脈受損。內(nèi)因主要為飲食不節(jié)，勞逸失度，情志不暢，藥食不當(dāng)，久病體虛。其病位在心，與五臟相關(guān)；病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛乃心之氣血陰陽(yáng)不足，標(biāo)實(shí)指瘀血、痰濁、水飲?！秲?nèi)經(jīng)》云:“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”?！靶闹魃碇}”，推動(dòng)血液運(yùn)行以濡潤(rùn)周身，心居胸中，為陽(yáng)中之陽(yáng)，血脈運(yùn)行有賴(lài)于心之陽(yáng)氣的推動(dòng)，陽(yáng)氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血行，則血脈瘀阻，水飲內(nèi)停，進(jìn)而發(fā)展為氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛，最終出現(xiàn)陰陽(yáng)均不能固守，以至陰陽(yáng)盡失。瘀血既是致病因素，也是病理產(chǎn)物，多貫穿于各類(lèi)原因所引起心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。痰濁水飲是心力衰竭導(dǎo)致的結(jié)果，也是引起其他癥狀的重要因素，其會(huì)造成氣血津液的虧損，從而導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)一步加重，使得病情遷延不愈，給患者及患者家庭造成較大的負(fù)擔(dān)。對(duì)于相關(guān)病因病機(jī)的研究是提高心肌梗死后慢性心力衰竭診療水平的關(guān)鍵。陳可冀教授認(rèn)為分析心力衰竭的病因病機(jī)，首先應(yīng)當(dāng)緊緊抓住“心”這一臟器，探討其陰陽(yáng)氣血虛實(shí)盛衰的主要矛盾。陳教授認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所闡述的心力衰竭的臨床表現(xiàn)（“心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要”及“其特征是左室功能和神經(jīng)激素調(diào)節(jié)異常，伴有體力受限、體液潴留和壽命縮短”）與“心”之氣血虛弱所導(dǎo)致的血液不能濡養(yǎng)周身有諸多相似之處。所以說(shuō)診治心力衰竭絕對(duì)不能偏離“心”這一臟器，絕不能舍近求遠(yuǎn)地站在其他臟腑及相關(guān)產(chǎn)物的角度去反向分析心力衰竭，從一開(kāi)始就應(yīng)當(dāng)緊緊地抓住“心”這一臟器的重要站位。陳教授認(rèn)為，導(dǎo)致心力衰竭的原因與氣血的虛衰有較大的關(guān)聯(lián)。心力衰竭的發(fā)病可呈爆發(fā)式，也可以是較為遲緩的漸進(jìn)性惡化。對(duì)于久病者，應(yīng)當(dāng)注重瘀血在其疾病進(jìn)程中的作用。心肌梗死后慢性心力衰竭主要是由于心肌梗死后心臟的功能受損，為了代償受損的心功能，心室出現(xiàn)了肥厚及擴(kuò)大，進(jìn)而引發(fā)了心室重構(gòu)。這與中醫(yī)理論中作為致病因素及病理產(chǎn)物的瘀血的形成和發(fā)展過(guò)程有很多相似之處?；钛鍪侵委熉孕牧λソ叩闹饕椒?。而在應(yīng)用活血化瘀法治療慢性心力衰竭時(shí)，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)以氣血為綱，從全局上把握慢性心力衰竭的病因病機(jī)特點(diǎn)，擬定相關(guān)治療方案，這樣才能獲得較為可觀的治療效果。田芬蘭教授認(rèn)為：可從臟腑病變的發(fā)生部位來(lái)判斷慢性心力衰竭的類(lèi)型，如果病位只存在于心，其證型以虛損為主；若病變已經(jīng)開(kāi)始侵犯脾、肺、腎等其他臟器，其大多為實(shí)邪較重或虛實(shí)夾雜之證[2]。從西醫(yī)所說(shuō)心力衰竭的嚴(yán)重程度來(lái)判斷慢性心力衰竭的類(lèi)型時(shí)，心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)患者的證型以虛損為主，可見(jiàn)氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛證；心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)的患者則在身體虛損的基礎(chǔ)上，還一并存在瘀血、痰濁等有實(shí)之邪，其證型多為虛實(shí)夾雜之證；心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)的患者則在肝、心、脾、肺、腎等多個(gè)臟器受到損傷的基礎(chǔ)上，存在血瘀、痰濁水飲等有形之邪較為強(qiáng)盛的情況，故其證型多表現(xiàn)為虛實(shí)皆重。中醫(yī)治療心力衰竭擬定治療方案時(shí)，應(yīng)當(dāng)辨明虛實(shí)、寒熱、陰陽(yáng)，并針對(duì)性地做出靈活的調(diào)整。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)首先從益氣溫陽(yáng)、健脾益胃的角度入手，補(bǔ)以宗氣，使其不虛，使心脈得以濡養(yǎng)，心氣不失；并健運(yùn)脾胃，使氣血調(diào)和，脈象得復(fù)，病位復(fù)淺，血瘀、痰濁及水飲自消，從而達(dá)到防變、逆轉(zhuǎn)之目的。

2 中醫(yī)療法治療心肌梗死后慢性心力衰竭的研究進(jìn)展

2.1 內(nèi)治法

心肌梗死后慢性心力衰竭的基本病機(jī)為心之氣血陰陽(yáng)虛衰，水飲痰濁、瘀血內(nèi)停，二者互為因果。其病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，故治則當(dāng)以祛邪扶正為主。具體以調(diào)補(bǔ)心之氣血陰陽(yáng)，益氣活血利水、清熱化痰解毒為法。林慧娟教授認(rèn)為：在治療慢性心力衰竭的陽(yáng)虛證型時(shí)，應(yīng)當(dāng)以益氣溫陽(yáng)為導(dǎo)向，根據(jù)其所合并的證型予以相應(yīng)的利水化濕等治療手段，常用方劑為補(bǔ)陽(yáng)還五湯、真武湯、保元湯與苓桂術(shù)甘湯等。同時(shí)，可佐以寒涼之性的藥物，其原因在于溫?zé)崴幬镩L(zhǎng)期使用可導(dǎo)致兒茶酚胺蓄積現(xiàn)象，這對(duì)于患者的預(yù)后較為不利，而寒涼藥物的使用可改善或抵消這一不良影響[3]。陳可冀教授認(rèn)為，益氣養(yǎng)陰法、益氣利水法、溫陽(yáng)利水法、益氣活血法等均可降低心臟前后負(fù)荷，提高心功能[4]。但其具體的作用機(jī)制仍需要大量的臨床觀察及循證醫(yī)學(xué)研究加以分析。陳教授在臨證時(shí)常將慢性心力衰竭分為三期（對(duì)應(yīng)三個(gè)主要證型）進(jìn)行辨證論治：1）慢性心力衰竭早期以氣虛血瘀證為主，治療多用加味保元湯，以補(bǔ)氣為主，即在明朝魏桂巖“保元湯”的基礎(chǔ)上加丹參、赤芍、川芎三味活血藥（故得名為加味保元湯），此方主要適用于存在胸悶氣短、心慌心悸、胸痛時(shí)作（上述癥狀可在勞累后加重），雙頰暗紅、四肢乏力、寐差多夢(mèng)，舌暗或可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、苔薄白、脈細(xì)澀數(shù)等癥狀的患者；2）慢性心力衰竭中期以中陽(yáng)虧虛，而致水飲內(nèi)停證為主，治療多用苓桂術(shù)甘湯加味，此方主要適用于存在心慌心悸、氣短乏力、形寒肢冷、下肢或周身水腫、納差、肝脾腫大，小便短少，舌質(zhì)淡、苔白滑，脈沉細(xì)等癥狀的患者；3）慢性心力衰竭晚期以腎陽(yáng)虛損所致陽(yáng)虛水泛證為主，治療多用真武湯加減，此方主要適用于存在心慌心悸、胸悶氣短、喘息不得臥，咯粉紅色泡沫樣痰，形寒肢厥，面色蒼白，下肢水腫或重度水腫，尿少或無(wú)尿，唇舌紫黯，脈微細(xì)欲絕等癥狀的患者。李七一教授認(rèn)為：治療慢性心力衰竭應(yīng)當(dāng)注重益氣養(yǎng)陰、活血化痰，臨證時(shí)李教授慣用桃杏仁、炙麻黃、平地木、白胡、前胡等具有滋陰補(bǔ)腎功效的藥物[5]。治療過(guò)程中李教授常注重藥物中益氣養(yǎng)陰的功效，故常添加枇杷葉、炙僵蠶等。此外，李教授也多采用炒赤白芍、葶藶子、沉香、炙桂枝、貝母等藥物，以針對(duì)慢性心力衰竭的病理產(chǎn)物瘀血、痰濁水飲等進(jìn)行治療，進(jìn)而可達(dá)到健脾益氣、利水消腫的目的。張艷等[6]在研究中觀察益氣活血中藥對(duì)氣虛血瘀水停型慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量的影響，其將280 例研究對(duì)象按1:1的比例隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，分別在西藥治療的基礎(chǔ)上使用安慰劑和加用益氣、活血中藥，療程為12周。研究結(jié)果顯示，兩種治療方案均能改善患者的臨床癥狀（P＜0.05）；治療后，治療組的6MWT 距離、心力衰竭明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ）評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。陳向東等[7]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上為40 例慢性心力衰竭患者采用黃芪生脈飲及琥珀酸美托洛爾進(jìn)行治療。治療12 周后，其總有效率達(dá)到97.50%，LVEF 明顯升高，血漿腦肽鈉(Brain natriuretic peptide，BNP) 水平顯著下降。這說(shuō)明，應(yīng)用黃芪生脈飲和琥珀酸美托洛爾能明顯改善患者的心功能，增強(qiáng)其心肌收縮力，改善其臨床癥狀，提高治療效果。刁艷菲[8]為43 例慢性心力衰竭患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用益氣復(fù)脈注射液4 周，然后觀察其左室射血分?jǐn)?shù)、左室短軸縮短率、每搏輸出量等指標(biāo)的改善情況。結(jié)果顯示，益氣復(fù)脈注射液可有效增強(qiáng)慢性心力衰竭患者的心肌收縮力，改善其心功能，治療總有效率為93.02%。常心聰?shù)萚9]對(duì)60 例慢性心力衰竭患者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，并為其使用心脈隆注射液進(jìn)行治療。結(jié)果顯示，心脈隆注射液配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能有效緩解慢性心力衰竭患者的臨床癥狀，治療總有效率為95.00%。鄧悅教授通過(guò)分析大量慢性心力衰竭患者的既往病史及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，并結(jié)合患者的舌象、脈象及臨床癥狀提出，治療慢性心力衰竭應(yīng)該以“氣、血、水”作為切入點(diǎn)，其以簡(jiǎn)馭繁、有針對(duì)性地提出“氣虛、血瘀、水?！睘槁孕牧λソ卟C(jī)的關(guān)鍵，從而確立了以“益氣、化瘀、利水”為主的治療原則，以期標(biāo)本兼治、扶正祛邪。鄧悅教授認(rèn)為，現(xiàn)階段西醫(yī)對(duì)心肌梗死后慢性心力衰竭的治療手段多存在不足之處，應(yīng)當(dāng)結(jié)合中醫(yī)理論中“益氣、化瘀、利水”的思想來(lái)填補(bǔ)西醫(yī)治療中存在的欠缺與空白。

2.2 其他治法

慢性心力衰竭患者的癥狀較多，其病因病機(jī)多種多樣，且易隨病情的發(fā)展而出現(xiàn)多證并存的情況，故在相關(guān)臨床治療中辨明證候主次的難度較大。俞云教授可通過(guò)脈象的不同迅速地判斷慢性心力衰竭的證候，從而較為簡(jiǎn)便地取穴治之。選用針?lè)〞r(shí)，具體證候具體分析，以將不同的針?lè)ǜ玫貞?yīng)用于慢性心力衰竭及急性心力衰竭的治療。因其主要是通過(guò)脈象判斷慢性心力衰竭的證候，若針刺后患者脈象有所改善，即可得知針刺治療有效，這也為慢性心力衰竭病情的好轉(zhuǎn)創(chuàng)造了新的判定標(biāo)準(zhǔn)。氣虛及血瘀并存是慢性心力衰竭的根本病機(jī)，此病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，故應(yīng)當(dāng)以益氣、活血的治法之主。俞云教授以針刺法治療此病時(shí)，主要選取的穴位包括：陰陵泉三穴、足三里四針、中脘二穴、血海三針及氣海穴[10]。有研究指出，在對(duì)心肌梗死后慢性心力衰竭患者進(jìn)行針刺治療期間，可同時(shí)對(duì)其進(jìn)行體外反搏治療。體外反搏治療是一種無(wú)創(chuàng)性非藥物療法。其主要是在患者心臟處于舒張末期時(shí)，對(duì)其下半身（如腰部、腿部）的血管進(jìn)行加壓，以促進(jìn)血液返回心臟。其在產(chǎn)生舒張期增壓波的同時(shí)，可增加右心靜脈的回心血量，從而可改善機(jī)體循環(huán)[11-12]。艾灸具有操作簡(jiǎn)單、作用顯著、副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn), 對(duì)于包括心血管疾病在內(nèi)的人體各系統(tǒng)疾病均具有較好的治療效果。大量的研究結(jié)果顯示,艾灸心俞、肺俞穴，再配以西醫(yī)常規(guī)治療可明顯改善心肌梗死后慢性心力衰竭患者的心功能相關(guān)指標(biāo)，緩解其臨床癥狀。相較于單一使用西醫(yī)常規(guī)療法，搭配艾灸治療心肌梗死后慢性心力衰竭具有明顯的優(yōu)勢(shì), 值得在臨床中推廣應(yīng)用[13]。

3 中醫(yī)藥治療心肌梗死后慢性心力衰竭的優(yōu)勢(shì)

中醫(yī)藥療法可用于治療心肌梗死后慢性心力衰竭病程的全過(guò)程。慢性心力衰竭患者在使用利尿劑進(jìn)行治療的過(guò)程中極易出現(xiàn)利尿劑抵抗。因尿液均為腎臟所排泄，如患者出現(xiàn)明顯的腎功能不全，利尿劑的治療效果就會(huì)大打折扣，而部分心血管疾病患者需要長(zhǎng)期服用以阿司匹林腸溶片為代表的非甾體類(lèi)藥物，其也會(huì)降低利尿劑的治療效果。有研究者在對(duì)存在利尿劑抵抗的慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療時(shí)，會(huì)在使用袢利尿劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用噻嗪類(lèi)利尿劑或醛固酮受體拮抗劑，但這樣又會(huì)增加血容量不足及電解質(zhì)紊亂等副作用。靜脈輸注白蛋白或血漿可提高血漿膠體滲透壓，增加尿量及尿鈉的排泄；提高血漿晶體滲透壓也可改善利尿劑抵抗。而這兩種方案都有可能因輸入液體量過(guò)多或過(guò)快而加重心力衰竭。在上述手段均效果不佳時(shí)，可對(duì)患者進(jìn)行超濾治療。但如果患者存在低血壓、肝素抗凝的禁忌癥或感染，則不建議進(jìn)行該治療，且進(jìn)行超濾治療后易引起出血、凝血、感染、內(nèi)環(huán)境紊亂等問(wèn)題。相關(guān)研究指出，用中醫(yī)藥療法對(duì)存在利尿劑抵抗的慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療可取得良好的效果，且安全性較高，不會(huì)增加患者的不良反應(yīng)。楊雪卿等[14]在研究中使用絡(luò)風(fēng)寧2 號(hào)方對(duì)35 例存在利尿劑抵抗的慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療。結(jié)果表明，絡(luò)風(fēng)寧2 號(hào)方能夠顯著改善患者的利尿劑抵抗情況和心功能，且治療期間未發(fā)現(xiàn)毒副作用，安全性良好。

4 小結(jié)

“氣、血、水”是慢性心力衰竭患者病機(jī)的核心。近年來(lái)，中醫(yī)藥療法在治療慢性心力衰竭中得到了廣泛的應(yīng)用。有研究指出，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭具有多途徑、多靶點(diǎn)、整體化、個(gè)體化等優(yōu)勢(shì)。大量的研究表明，用中醫(yī)藥療法對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行治療可取得良好的效果，能夠提高其生存質(zhì)量，改善其預(yù)后。但需要注意的是，中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭的相關(guān)作用機(jī)制尚未闡明，且缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)。這就要求我們加強(qiáng)相關(guān)科研能力，不斷通過(guò)大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究探明相關(guān)作用機(jī)制，以更好地造福慢性心力衰竭患者。