趙文華

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072）

便秘既可單獨(dú)為病，也可作為其他疾病中的一個伴隨癥狀而出現(xiàn)[1]。此病發(fā)病無明顯的年齡和季節(jié)特點(diǎn)，患者的主要癥狀為大便干燥、排便間隔時間延長、排便頻次減少、排便時疼痛或大便不干但仍難排出等[2]，嚴(yán)重時可造成肛裂、痔瘡、大便失禁、記憶力減退、反應(yīng)遲緩等不良后果[3]。隨著人們生活質(zhì)量的提高，家長“以補(bǔ)為主”的過度喂養(yǎng)及電子產(chǎn)品風(fēng)靡所致戶外活動的減少，使便秘患兒越來越多。有研究[4]顯示，我國兒童便秘的發(fā)病率為3.1% ～25.92%。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[5]中提到兒童功能性便秘平均和中位患病率分別是14% 和12%。在兒童便秘中，功能性便秘約占90% ～95%[6]。目前西醫(yī)對功能性便秘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多認(rèn)為本病的發(fā)生與腦- 腸軸異常、排便動力學(xué)異常、胃腸動力障礙、神經(jīng)遞質(zhì)異常等密切相關(guān)[7]。國內(nèi)外公認(rèn)的治療功能性便秘的方法有：藥物治療、生物反饋訓(xùn)練、外科治療、指導(dǎo)與心理暗示等[8]，其中藥物治療主要包括：使用緩瀉劑、潤滑劑、微生態(tài)制劑、胃腸動力藥等。雖然西藥治療會使小兒便秘的情況在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，但其長期療效不佳，且還存在停藥后易復(fù)發(fā)、易產(chǎn)生耐藥性等缺點(diǎn)。而中醫(yī)經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，在治療便秘方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢，所以用中醫(yī)手段來治療小兒功能性便秘受到更多家長的認(rèn)可。

古醫(yī)籍中最初并無“便秘”二字，各醫(yī)家對便秘的描述多以“臨床癥狀”的形式出現(xiàn)。與便秘有關(guān)的論述最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。自巢元方提出了“大便病候”，后世醫(yī)家才開始視大便相關(guān)疾病為單獨(dú)的疾病。而真正提出以“便秘”為病名的是清代沈芊綠。眾醫(yī)家皆認(rèn)為被稱為“監(jiān)倉之官”的大腸是便秘的主要病位，其病機(jī)為大腸失于傳導(dǎo)，谷道不通，糟粕不行。然無論是從中醫(yī)“整體觀念”“五臟一體”理論來看，還是從人體解剖結(jié)構(gòu)來看，糞便的形成及傳導(dǎo)并非大腸一腑獨(dú)自完成，其仍離不開余臟腑相互協(xié)作，共濟(jì)達(dá)成?！端貑枴の迮K別論篇》提及：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏焉”，說明五臟之氣的支配使魄門啟閉正常，糟粕不能久留于腸道。當(dāng)參與糞便形成、傳導(dǎo)的任一臟腑或環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可使大便排出障礙。正如《巢氏病源·大便難候》曰：“大便難者，由五臟不調(diào)，陰陽偏有虛實(shí)，謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”。便秘的發(fā)生除了涉及大腸，與肺、脾胃、肝膽、腎、心、小腸等臟腑及其寒熱虛實(shí)變化亦有關(guān)聯(lián)。

1 從肺與大腸論治

肺與大腸生理相關(guān)。肺與大腸以經(jīng)絡(luò)相連，兩者臟腑相合，氣機(jī)相通，上下表里互應(yīng)。大腸居腹中，其在傳導(dǎo)糟粕過程中吸收津液，并通過脾氣將津液上輸心肺；肺居人體臟腑最高位，可調(diào)控一身水液，其將水液下輸大腸，使大腸無津虧之害，利于糟粕傳導(dǎo)。正如《素靈微蘊(yùn)》中言：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易”。唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義》中云：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。肺主氣，其通過肺氣宣降調(diào)暢全身氣機(jī)，大腸氣機(jī)雍降及大便排出正常與否均有賴于肺的治節(jié)之令，肺氣肅降順，則大腸通路暢，糟粕可傳導(dǎo)。

肺與大腸病理相通：肺本嬌臟，肺體清虛，小兒又為“稚陰稚陽”之體，其肺尤為稚嫩，難御諸邪的侵襲。外邪侵犯肺金，肺臟功能失職，肺氣不利，則腸道氣機(jī)壅塞，糟粕郁滯不行，大便難解，發(fā)為便秘。秦景明在《癥因脈治》中曰:“諸氣拂郁, 則氣奎大腸，而大便乃結(jié)；若元?dú)獠蛔悖螝獠荒芟逻_(dá)，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣”，其認(rèn)為便秘發(fā)病與氣機(jī)相關(guān)，若氣機(jī)虛弱或壅滯使肺肅降不順，則氣不下行，大便傳送不利。另外肺氣不利，津液布散障礙，上源之水無以轉(zhuǎn)輸至大腸，津不下運(yùn)，則腸道滋潤乏源，大便干燥，排出困難。肺臟受邪，主氣功能受限，宣降不暢，氣郁致熱，肺熱移于腸道，灼傷陰津；又因小兒“陰常不足”，津液更易耗傷，致腸中糟粕干燥難下。魯伯嗣在《嬰童百問》中曰：“小兒大腸熱，乃是肺家有熱在里，流入大腸，以致秘結(jié)不通，乃實(shí)熱也”。同樣認(rèn)為便秘與肺熱有關(guān)的還有清代的夏鼎，其明確提出：“肺與大腸有熱，熱灼津液，津虧大便難”。費(fèi)伯雄曰：“肺與大腸相表里，補(bǔ)其藏必疏其腑”。其認(rèn)為當(dāng)腸道出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙時，可從肺論治，此亦是“提壺揭蓋”“上焦開則下焦通”理論的體現(xiàn)。當(dāng)肺臟宣肅、主水功能恢復(fù)，與之相通的大腸之傳導(dǎo)功能亦可恢復(fù)。唐容川曰：“肺與大腸相表里，肺熱遺于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”，此句總結(jié)了肺病致便秘的所有原因，即肺氣不利、肺熱下移、肺津不足皆可致便秘。

2 從脾胃論治

脾土屬陰，以陽為用，主運(yùn)化水液精微；胃土屬陽，以陰為用，主接納谷物；兩者共司水谷，為氣血津液化生之源。五方位中脾胃居中央，為溝通上下之樞紐，是五臟氣機(jī)升降之關(guān)鍵，若納運(yùn)得、升降和，則可營養(yǎng)四傍，保持五臟六腑、四肢百骸康健。食物入口后的傳導(dǎo)路徑是：“先入胃充分磨化和腐熟，后傳至小腸分清泌濁，精微部分由脾轉(zhuǎn)輸周身，殘余部分下注大腸，通過魄門送出體外”。此過程順利進(jìn)行的前提是脾胃納化功能正常，若中樞氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失職或不及，可使整個傳導(dǎo)過程異常，正如李東垣所言：“脾不及，則令人九竅不通”。錢乙認(rèn)為：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯”，兒童初長成，雖已具備臟腑之形，但各功能尚未完善。萬全基于前人經(jīng)驗(yàn)在其臨床實(shí)踐中總結(jié)出“三有余，四不足”，即小兒脾常不足，腸胃軟脆易傷，加之認(rèn)知缺乏、難辨饑飽，易飲食過量，加重運(yùn)化負(fù)擔(dān)，致脾虛更甚。脾虛失運(yùn)，氣血化生不足，則腸道失養(yǎng)干澀；脾陽、脾氣虛弱，則無力推動腸腑傳導(dǎo)。脾陰亦在胃腸道傳化過程中發(fā)揮重要作用，白曉紅等[9]基于“脾陰虧虛”理論論治小兒功能性便秘，得出脾陰是脾氣和脾陽的物質(zhì)基礎(chǔ)，小兒便秘傷津，日久累及脾陰，是便秘反復(fù)發(fā)作的主要原因，應(yīng)以“運(yùn)脾滋脾清熱”為原則治療便秘。小兒為“純陽之體”，外感內(nèi)傷皆易化熱，現(xiàn)代家長多盲目溺愛，恣意投其所好，使其易多食甘肥炙煿味厚之物，此類食物皆易令人中滿生內(nèi)熱，熱盛津傷，糟粕干結(jié)難排出?！端貑枴吩疲骸帮嬋胗谖浮褰?jīng)并行”，此句指出了水液代謝的路徑，也明確提及了中焦脾胃在津液運(yùn)行過程中發(fā)揮的重要作用。若脾臟被困，不能制衡津液，水液難布大腸，燥屎內(nèi)結(jié)難解。也有醫(yī)家[10]認(rèn)為脾失揆度，脾的衡量功能失調(diào)，可致過度吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)津液及水谷精微，進(jìn)而引起便秘。

3 從肝膽論治

肝者屬木通于春，具有升發(fā)生長之性，主調(diào)暢疏泄和情志變化。錢乙認(rèn)為，“其（兒童）骨氣未成，形聲未正，悲啼喜笑，變態(tài)不?！?。兒童身心發(fā)育尚未健全，情緒變化多端，易表現(xiàn)出緊張、焦慮等，所欲不遂時亦易生氣惱怒。小兒“肝常有余”，此一般為促進(jìn)生長之生理之余，若肝臟出現(xiàn)病理之余，肝氣升發(fā)過度，五臟之氣受害，不得宣通，易致諸疾。小兒便秘與肝臟關(guān)系密切。肝病可致全身氣機(jī)失暢。小兒神志怯弱，情緒不能自控，最易損肝，肝氣失疏，郁而不達(dá)，腑氣難降，腸道傳送不行，糟粕滯留，秘結(jié)難下。唐宗海在《金匱要略淺注補(bǔ)正》中曰:“肝主疏泄大便, 肝氣既逆, 則不疏泄, 故大便難”，可見肝氣逆可致大腸機(jī)樞失調(diào)，糟粕排出失度。其又在《醫(yī)經(jīng)精義》中曰:“肝與大腸通，肝病，宜疏通大腸，大腸病，宜平肝為主”，可見肝臟與大腸生理、病理均相關(guān)，腸道氣機(jī)通利有助于肝臟疏泄正常，大腸傳導(dǎo)順利有賴于肝氣調(diào)達(dá)，若肝臟受害，可通過暢達(dá)大腸之氣以平肝；若便秘是由肝火所致，應(yīng)在潤腸通便基礎(chǔ)上，加用清肝瀉火之品?！堆C論·臟腑病機(jī)論》曰:“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化”，其指出脾胃能夠正常納化飲食水谷，需依賴肝臟之沖和調(diào)達(dá)功能；若肝失疏泄，氣郁于內(nèi)，木壅土郁，可影響中焦氣機(jī)之升降和食物的化生，致排便障礙；故有醫(yī)家[11]認(rèn)為，肝脾二臟相輔相成，共主水谷代謝，行相關(guān)治療時應(yīng)“肝脾同調(diào)”“抑木”以助疏泄暢達(dá)，“扶土”以助轉(zhuǎn)輸運(yùn)化，并提出治療肝病，需善用風(fēng)藥。肝氣失疏日久，氣機(jī)郁結(jié)化熱，小兒又體質(zhì)偏熱，二陽相合，熱甚傷津耗陰，加重便秘，此為肝臟對津液的調(diào)控失常所致。水液調(diào)控多責(zé)之于肺、脾、腎，但深究機(jī)理，全身水液運(yùn)行亦與肝相關(guān)。肝臟可調(diào)節(jié)三焦氣化功能，協(xié)肺散布水液，協(xié)脾運(yùn)化水精，助腎蒸騰津液，使體內(nèi)津液穩(wěn)定，運(yùn)轉(zhuǎn)周身。若肝疏泄失常，氣機(jī)升降失宜，氣不行津，津液輸布障礙，腸道失潤，水少舟停，則引發(fā)便秘。王慶其[12]認(rèn)為肝為“調(diào)節(jié)之本”，可調(diào)控溺竅開合，若調(diào)節(jié)大便功能異常，可用檳榔、木香、枳實(shí)、生白術(shù)、生白芍等疏肝理氣行水，以復(fù)肝之調(diào)節(jié)功能。

4 從腎論治

《內(nèi)經(jīng)》中就有腎病致便秘的相關(guān)記錄，如：“大便難，其本在腎”。腎主先天，主五液，司開合二便，通過蒸騰氣化維持全身體液平衡，正如李東垣所云：“腎為水火之臟，陰陽之根，主五液，司二便開合”。腎為氣之根，腎氣在臟腑之氣中居首位，可調(diào)節(jié)其他臟腑的氣機(jī)，若小兒腎氣不足，推動無力，影響脾胃、大腸、心肝等臟腑的生理機(jī)能，可致氣機(jī)不暢，糟粕排出受阻。腎陽為溫煦形體官竅之首陽，是推動機(jī)體功能運(yùn)行的主要動力。若腎陽不足，陰陽失衡，陰氣偏亢，寒滯胃腸，易致腸道輸導(dǎo)失職，糟粕排出困難。人體之陰皆聚于腎陰，五臟之陰氣得腎陰滋養(yǎng)方能守內(nèi)，小兒生長旺盛，精微物質(zhì)消耗多，其又為陰易虛之體，若病程較久，損及腎陰，腎精虧耗，易致便結(jié)；另陰虛不能制火，火旺又傷津傷陰，陰液得不到迅速恢復(fù)，內(nèi)熱不能快速清除，循環(huán)往復(fù)，加重津液耗傷，可致便秘更甚。

5 從心與小腸論治

兒童便秘的病位雖屬脾胃系統(tǒng), 但不可忽視心在其中的主宰作用。心主通明，心氣充沛，統(tǒng)帥有力，則胃腸蠕動有序，糞便可順利排出；反之，若心失通明，失于調(diào)控，腸道輸導(dǎo)、肛門開閉無序，則見大便排出異常?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“心者，君主之官，神明出焉，主明則下安……主不明則十二官危，使道閉塞而不通”，可見心為臟腑之主，對保障人體各臟腑功能運(yùn)行頗為重要。顏紅等[13]對“心主神明”理論進(jìn)行了概括，“形態(tài)上，心為神之舍；功能上，心為神之主；生理上，心得神則生；病理上，心失神則死”，人體一切活動均需在心神支配下才能完成。心陽充盛，君火可溫煦他臟，助力臟腑功能，調(diào)暢三焦，促進(jìn)全身水液代謝，津液下輸大腸，水足舟行，則大便通暢。呂艷[14]認(rèn)為心陽充沛、心脈通暢可助肺通調(diào)水道、助腎蒸騰氣化，可調(diào)控人體水液代謝；若心氣、心陽不足，坐鎮(zhèn)無權(quán)，可使水液代謝障礙，故在臨床中認(rèn)識并理解心與水液代謝的關(guān)系有重要意義。“小腸者，受盛之官，化物出焉”，其上接幽門，下續(xù)大腸，主秘別清濁，將胃腐熟的食糜進(jìn)一步吸收，傳糟粕于大腸，助便排出。心和小腸以經(jīng)脈相連，表里互通，小兒心火偏亢，見聞易動，熱邪易移于小腸，火旺傷津，不能潤下，則大便干燥難排。《類經(jīng)·藏象類》曰:“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁，水液由此而滲于前，糟粕由此而歸于后”，此句總結(jié)了小腸的生理功能并說明了其在糞便形成過程中的重要作用。若小腸秘別功能失常，水液流至膀胱過多，可致糟粕干結(jié)，艱澀難下。

6 小結(jié)

在中醫(yī)藥治療小兒便秘中，口服中藥仍占主要地位，但兒童體質(zhì)嬌嫩，臟腑易傷，治療時用藥宜甘緩平和，不可用峻藥下之，否則只能治標(biāo)，不可治本，反使小兒體質(zhì)更虛，不利于疾病的恢復(fù)。另外，作為中醫(yī)特色療法的推拿、耳針、穴位貼敷等外治法因其療效確切，且較口服中藥更易被小兒接受，其在臨床中常被用于治療小兒便秘。家長對小兒排便習(xí)慣的訓(xùn)練，飲食習(xí)慣、生活方式的改變，緊張情緒的緩解等對治療小兒功能性便秘也有極大的幫助。

小兒便秘的病位多歸于脾胃及大腸，但從歷代醫(yī)家對便秘的認(rèn)識來看，便秘的病位遠(yuǎn)不拘此。魄門啟閉、糞便排出亦受到肺氣宣肅，腎之開闔、腎陰滋潤及腎陽溫煦，肝氣調(diào)暢，心神支配，小腸秘別等多種因素的影響。故臨床治療小兒功能性便秘時，應(yīng)深諳小兒生理病理特點(diǎn)，摒棄單從脾胃系統(tǒng)論治的觀點(diǎn)，根據(jù)具體癥狀體征，詳辨病機(jī)，并立足于此，明確致病臟腑及寒熱虛實(shí)，結(jié)合多種中醫(yī)手段綜合治療，調(diào)整小兒體質(zhì)的偏性，使其達(dá)到“中、平”之態(tài)，以期“正存內(nèi)，邪不生”之果。