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        基于多臟腑理論論治小兒功能性便秘

        2023-04-05 12:30:23趙文華
        當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年3期
        關(guān)鍵詞:糟粕水液津液

        趙文華

        (成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610072)

        便秘既可單獨(dú)為病,也可作為其他疾病中的一個伴隨癥狀而出現(xiàn)[1]。此病發(fā)病無明顯的年齡和季節(jié)特點(diǎn),患者的主要癥狀為大便干燥、排便間隔時間延長、排便頻次減少、排便時疼痛或大便不干但仍難排出等[2],嚴(yán)重時可造成肛裂、痔瘡、大便失禁、記憶力減退、反應(yīng)遲緩等不良后果[3]。隨著人們生活質(zhì)量的提高,家長“以補(bǔ)為主”的過度喂養(yǎng)及電子產(chǎn)品風(fēng)靡所致戶外活動的減少,使便秘患兒越來越多。有研究[4]顯示,我國兒童便秘的發(fā)病率為3.1% ~25.92%。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[5]中提到兒童功能性便秘平均和中位患病率分別是14% 和12%。在兒童便秘中,功能性便秘約占90% ~95%[6]。目前西醫(yī)對功能性便秘的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,多認(rèn)為本病的發(fā)生與腦- 腸軸異常、排便動力學(xué)異常、胃腸動力障礙、神經(jīng)遞質(zhì)異常等密切相關(guān)[7]。國內(nèi)外公認(rèn)的治療功能性便秘的方法有:藥物治療、生物反饋訓(xùn)練、外科治療、指導(dǎo)與心理暗示等[8],其中藥物治療主要包括:使用緩瀉劑、潤滑劑、微生態(tài)制劑、胃腸動力藥等。雖然西藥治療會使小兒便秘的情況在短期內(nèi)好轉(zhuǎn),但其長期療效不佳,且還存在停藥后易復(fù)發(fā)、易產(chǎn)生耐藥性等缺點(diǎn)。而中醫(yī)經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐,在治療便秘方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢,所以用中醫(yī)手段來治療小兒功能性便秘受到更多家長的認(rèn)可。

        古醫(yī)籍中最初并無“便秘”二字,各醫(yī)家對便秘的描述多以“臨床癥狀”的形式出現(xiàn)。與便秘有關(guān)的論述最早出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。自巢元方提出了“大便病候”,后世醫(yī)家才開始視大便相關(guān)疾病為單獨(dú)的疾病。而真正提出以“便秘”為病名的是清代沈芊綠。眾醫(yī)家皆認(rèn)為被稱為“監(jiān)倉之官”的大腸是便秘的主要病位,其病機(jī)為大腸失于傳導(dǎo),谷道不通,糟粕不行。然無論是從中醫(yī)“整體觀念”“五臟一體”理論來看,還是從人體解剖結(jié)構(gòu)來看,糞便的形成及傳導(dǎo)并非大腸一腑獨(dú)自完成,其仍離不開余臟腑相互協(xié)作,共濟(jì)達(dá)成?!端貑枴の迮K別論篇》提及:“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏焉”,說明五臟之氣的支配使魄門啟閉正常,糟粕不能久留于腸道。當(dāng)參與糞便形成、傳導(dǎo)的任一臟腑或環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常,均可使大便排出障礙。正如《巢氏病源·大便難候》曰:“大便難者,由五臟不調(diào),陰陽偏有虛實(shí),謂三焦不和則冷熱并結(jié)故也”。便秘的發(fā)生除了涉及大腸,與肺、脾胃、肝膽、腎、心、小腸等臟腑及其寒熱虛實(shí)變化亦有關(guān)聯(lián)。

        1 從肺與大腸論治

        肺與大腸生理相關(guān)。肺與大腸以經(jīng)絡(luò)相連,兩者臟腑相合,氣機(jī)相通,上下表里互應(yīng)。大腸居腹中,其在傳導(dǎo)糟粕過程中吸收津液,并通過脾氣將津液上輸心肺;肺居人體臟腑最高位,可調(diào)控一身水液,其將水液下輸大腸,使大腸無津虧之害,利于糟粕傳導(dǎo)。正如《素靈微蘊(yùn)》中言:“肺與大腸表里同氣,肺氣化精,滋灌大腸,則腸滑便易”。唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義》中云:“大腸之所以傳導(dǎo)者,以其為肺之腑,肺氣下達(dá),故能傳導(dǎo)”。肺主氣,其通過肺氣宣降調(diào)暢全身氣機(jī),大腸氣機(jī)雍降及大便排出正常與否均有賴于肺的治節(jié)之令,肺氣肅降順,則大腸通路暢,糟粕可傳導(dǎo)。

        肺與大腸病理相通:肺本嬌臟,肺體清虛,小兒又為“稚陰稚陽”之體,其肺尤為稚嫩,難御諸邪的侵襲。外邪侵犯肺金,肺臟功能失職,肺氣不利,則腸道氣機(jī)壅塞,糟粕郁滯不行,大便難解,發(fā)為便秘。秦景明在《癥因脈治》中曰:“諸氣拂郁, 則氣奎大腸,而大便乃結(jié);若元?dú)獠蛔悖螝獠荒芟逻_(dá),則大腸不得傳道之令,而大便亦結(jié)矣”,其認(rèn)為便秘發(fā)病與氣機(jī)相關(guān),若氣機(jī)虛弱或壅滯使肺肅降不順,則氣不下行,大便傳送不利。另外肺氣不利,津液布散障礙,上源之水無以轉(zhuǎn)輸至大腸,津不下運(yùn),則腸道滋潤乏源,大便干燥,排出困難。肺臟受邪,主氣功能受限,宣降不暢,氣郁致熱,肺熱移于腸道,灼傷陰津;又因小兒“陰常不足”,津液更易耗傷,致腸中糟粕干燥難下。魯伯嗣在《嬰童百問》中曰:“小兒大腸熱,乃是肺家有熱在里,流入大腸,以致秘結(jié)不通,乃實(shí)熱也”。同樣認(rèn)為便秘與肺熱有關(guān)的還有清代的夏鼎,其明確提出:“肺與大腸有熱,熱灼津液,津虧大便難”。費(fèi)伯雄曰:“肺與大腸相表里,補(bǔ)其藏必疏其腑”。其認(rèn)為當(dāng)腸道出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙時,可從肺論治,此亦是“提壺揭蓋”“上焦開則下焦通”理論的體現(xiàn)。當(dāng)肺臟宣肅、主水功能恢復(fù),與之相通的大腸之傳導(dǎo)功能亦可恢復(fù)。唐容川曰:“肺與大腸相表里,肺熱遺于大腸則便結(jié),肺津不潤則便結(jié),肺氣不降則便結(jié)”,此句總結(jié)了肺病致便秘的所有原因,即肺氣不利、肺熱下移、肺津不足皆可致便秘。

        2 從脾胃論治

        脾土屬陰,以陽為用,主運(yùn)化水液精微;胃土屬陽,以陰為用,主接納谷物;兩者共司水谷,為氣血津液化生之源。五方位中脾胃居中央,為溝通上下之樞紐,是五臟氣機(jī)升降之關(guān)鍵,若納運(yùn)得、升降和,則可營養(yǎng)四傍,保持五臟六腑、四肢百骸康健。食物入口后的傳導(dǎo)路徑是:“先入胃充分磨化和腐熟,后傳至小腸分清泌濁,精微部分由脾轉(zhuǎn)輸周身,殘余部分下注大腸,通過魄門送出體外”。此過程順利進(jìn)行的前提是脾胃納化功能正常,若中樞氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失職或不及,可使整個傳導(dǎo)過程異常,正如李東垣所言:“脾不及,則令人九竅不通”。錢乙認(rèn)為:“小兒五臟六腑,成而未全,全而未壯”,兒童初長成,雖已具備臟腑之形,但各功能尚未完善。萬全基于前人經(jīng)驗(yàn)在其臨床實(shí)踐中總結(jié)出“三有余,四不足”,即小兒脾常不足,腸胃軟脆易傷,加之認(rèn)知缺乏、難辨饑飽,易飲食過量,加重運(yùn)化負(fù)擔(dān),致脾虛更甚。脾虛失運(yùn),氣血化生不足,則腸道失養(yǎng)干澀;脾陽、脾氣虛弱,則無力推動腸腑傳導(dǎo)。脾陰亦在胃腸道傳化過程中發(fā)揮重要作用,白曉紅等[9]基于“脾陰虧虛”理論論治小兒功能性便秘,得出脾陰是脾氣和脾陽的物質(zhì)基礎(chǔ),小兒便秘傷津,日久累及脾陰,是便秘反復(fù)發(fā)作的主要原因,應(yīng)以“運(yùn)脾滋脾清熱”為原則治療便秘。小兒為“純陽之體”,外感內(nèi)傷皆易化熱,現(xiàn)代家長多盲目溺愛,恣意投其所好,使其易多食甘肥炙煿味厚之物,此類食物皆易令人中滿生內(nèi)熱,熱盛津傷,糟粕干結(jié)難排出?!端貑枴吩疲骸帮嬋胗谖浮褰?jīng)并行”,此句指出了水液代謝的路徑,也明確提及了中焦脾胃在津液運(yùn)行過程中發(fā)揮的重要作用。若脾臟被困,不能制衡津液,水液難布大腸,燥屎內(nèi)結(jié)難解。也有醫(yī)家[10]認(rèn)為脾失揆度,脾的衡量功能失調(diào),可致過度吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)津液及水谷精微,進(jìn)而引起便秘。

        3 從肝膽論治

        肝者屬木通于春,具有升發(fā)生長之性,主調(diào)暢疏泄和情志變化。錢乙認(rèn)為,“其(兒童)骨氣未成,形聲未正,悲啼喜笑,變態(tài)不?!?。兒童身心發(fā)育尚未健全,情緒變化多端,易表現(xiàn)出緊張、焦慮等,所欲不遂時亦易生氣惱怒。小兒“肝常有余”,此一般為促進(jìn)生長之生理之余,若肝臟出現(xiàn)病理之余,肝氣升發(fā)過度,五臟之氣受害,不得宣通,易致諸疾。小兒便秘與肝臟關(guān)系密切。肝病可致全身氣機(jī)失暢。小兒神志怯弱,情緒不能自控,最易損肝,肝氣失疏,郁而不達(dá),腑氣難降,腸道傳送不行,糟粕滯留,秘結(jié)難下。唐宗海在《金匱要略淺注補(bǔ)正》中曰:“肝主疏泄大便, 肝氣既逆, 則不疏泄, 故大便難”,可見肝氣逆可致大腸機(jī)樞失調(diào),糟粕排出失度。其又在《醫(yī)經(jīng)精義》中曰:“肝與大腸通,肝病,宜疏通大腸,大腸病,宜平肝為主”,可見肝臟與大腸生理、病理均相關(guān),腸道氣機(jī)通利有助于肝臟疏泄正常,大腸傳導(dǎo)順利有賴于肝氣調(diào)達(dá),若肝臟受害,可通過暢達(dá)大腸之氣以平肝;若便秘是由肝火所致,應(yīng)在潤腸通便基礎(chǔ)上,加用清肝瀉火之品?!堆C論·臟腑病機(jī)論》曰:“食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,則水谷乃化”,其指出脾胃能夠正常納化飲食水谷,需依賴肝臟之沖和調(diào)達(dá)功能;若肝失疏泄,氣郁于內(nèi),木壅土郁,可影響中焦氣機(jī)之升降和食物的化生,致排便障礙;故有醫(yī)家[11]認(rèn)為,肝脾二臟相輔相成,共主水谷代謝,行相關(guān)治療時應(yīng)“肝脾同調(diào)”“抑木”以助疏泄暢達(dá),“扶土”以助轉(zhuǎn)輸運(yùn)化,并提出治療肝病,需善用風(fēng)藥。肝氣失疏日久,氣機(jī)郁結(jié)化熱,小兒又體質(zhì)偏熱,二陽相合,熱甚傷津耗陰,加重便秘,此為肝臟對津液的調(diào)控失常所致。水液調(diào)控多責(zé)之于肺、脾、腎,但深究機(jī)理,全身水液運(yùn)行亦與肝相關(guān)。肝臟可調(diào)節(jié)三焦氣化功能,協(xié)肺散布水液,協(xié)脾運(yùn)化水精,助腎蒸騰津液,使體內(nèi)津液穩(wěn)定,運(yùn)轉(zhuǎn)周身。若肝疏泄失常,氣機(jī)升降失宜,氣不行津,津液輸布障礙,腸道失潤,水少舟停,則引發(fā)便秘。王慶其[12]認(rèn)為肝為“調(diào)節(jié)之本”,可調(diào)控溺竅開合,若調(diào)節(jié)大便功能異常,可用檳榔、木香、枳實(shí)、生白術(shù)、生白芍等疏肝理氣行水,以復(fù)肝之調(diào)節(jié)功能。

        4 從腎論治

        《內(nèi)經(jīng)》中就有腎病致便秘的相關(guān)記錄,如:“大便難,其本在腎”。腎主先天,主五液,司開合二便,通過蒸騰氣化維持全身體液平衡,正如李東垣所云:“腎為水火之臟,陰陽之根,主五液,司二便開合”。腎為氣之根,腎氣在臟腑之氣中居首位,可調(diào)節(jié)其他臟腑的氣機(jī),若小兒腎氣不足,推動無力,影響脾胃、大腸、心肝等臟腑的生理機(jī)能,可致氣機(jī)不暢,糟粕排出受阻。腎陽為溫煦形體官竅之首陽,是推動機(jī)體功能運(yùn)行的主要動力。若腎陽不足,陰陽失衡,陰氣偏亢,寒滯胃腸,易致腸道輸導(dǎo)失職,糟粕排出困難。人體之陰皆聚于腎陰,五臟之陰氣得腎陰滋養(yǎng)方能守內(nèi),小兒生長旺盛,精微物質(zhì)消耗多,其又為陰易虛之體,若病程較久,損及腎陰,腎精虧耗,易致便結(jié);另陰虛不能制火,火旺又傷津傷陰,陰液得不到迅速恢復(fù),內(nèi)熱不能快速清除,循環(huán)往復(fù),加重津液耗傷,可致便秘更甚。

        5 從心與小腸論治

        兒童便秘的病位雖屬脾胃系統(tǒng), 但不可忽視心在其中的主宰作用。心主通明,心氣充沛,統(tǒng)帥有力,則胃腸蠕動有序,糞便可順利排出;反之,若心失通明,失于調(diào)控,腸道輸導(dǎo)、肛門開閉無序,則見大便排出異常?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“心者,君主之官,神明出焉,主明則下安……主不明則十二官危,使道閉塞而不通”,可見心為臟腑之主,對保障人體各臟腑功能運(yùn)行頗為重要。顏紅等[13]對“心主神明”理論進(jìn)行了概括,“形態(tài)上,心為神之舍;功能上,心為神之主;生理上,心得神則生;病理上,心失神則死”,人體一切活動均需在心神支配下才能完成。心陽充盛,君火可溫煦他臟,助力臟腑功能,調(diào)暢三焦,促進(jìn)全身水液代謝,津液下輸大腸,水足舟行,則大便通暢。呂艷[14]認(rèn)為心陽充沛、心脈通暢可助肺通調(diào)水道、助腎蒸騰氣化,可調(diào)控人體水液代謝;若心氣、心陽不足,坐鎮(zhèn)無權(quán),可使水液代謝障礙,故在臨床中認(rèn)識并理解心與水液代謝的關(guān)系有重要意義。“小腸者,受盛之官,化物出焉”,其上接幽門,下續(xù)大腸,主秘別清濁,將胃腐熟的食糜進(jìn)一步吸收,傳糟粕于大腸,助便排出。心和小腸以經(jīng)脈相連,表里互通,小兒心火偏亢,見聞易動,熱邪易移于小腸,火旺傷津,不能潤下,則大便干燥難排。《類經(jīng)·藏象類》曰:“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲于前,糟粕由此而歸于后”,此句總結(jié)了小腸的生理功能并說明了其在糞便形成過程中的重要作用。若小腸秘別功能失常,水液流至膀胱過多,可致糟粕干結(jié),艱澀難下。

        6 小結(jié)

        在中醫(yī)藥治療小兒便秘中,口服中藥仍占主要地位,但兒童體質(zhì)嬌嫩,臟腑易傷,治療時用藥宜甘緩平和,不可用峻藥下之,否則只能治標(biāo),不可治本,反使小兒體質(zhì)更虛,不利于疾病的恢復(fù)。另外,作為中醫(yī)特色療法的推拿、耳針、穴位貼敷等外治法因其療效確切,且較口服中藥更易被小兒接受,其在臨床中常被用于治療小兒便秘。家長對小兒排便習(xí)慣的訓(xùn)練,飲食習(xí)慣、生活方式的改變,緊張情緒的緩解等對治療小兒功能性便秘也有極大的幫助。

        小兒便秘的病位多歸于脾胃及大腸,但從歷代醫(yī)家對便秘的認(rèn)識來看,便秘的病位遠(yuǎn)不拘此。魄門啟閉、糞便排出亦受到肺氣宣肅,腎之開闔、腎陰滋潤及腎陽溫煦,肝氣調(diào)暢,心神支配,小腸秘別等多種因素的影響。故臨床治療小兒功能性便秘時,應(yīng)深諳小兒生理病理特點(diǎn),摒棄單從脾胃系統(tǒng)論治的觀點(diǎn),根據(jù)具體癥狀體征,詳辨病機(jī),并立足于此,明確致病臟腑及寒熱虛實(shí),結(jié)合多種中醫(yī)手段綜合治療,調(diào)整小兒體質(zhì)的偏性,使其達(dá)到“中、平”之態(tài),以期“正存內(nèi),邪不生”之果。

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