黃小育,鄧厚波,李文靜
(1.長春中醫(yī)藥大學,吉林 長春 130117;2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝脾胃病科,吉林 長春 130021)
慢性非萎縮性胃炎(chronic non-atrophic gastritis,C NAG)即慢性淺表性胃炎,內鏡下可見胃黏膜的炎性病變,如胃黏膜充血、水腫、滲出等。CNAG 的基本病理改變僅局限于黏膜表層,臨床主要可見胃脘痛、胃脹、惡心、打嗝、食欲不佳等癥狀。此病病情雖輕,但仍不可小覷,若置之不理,嚴重時不僅可影響日常生活,甚者可進展為萎縮性胃炎,向癌變發(fā)展。
當今社會無論是經(jīng)濟還是科技水平都在不斷提高,隨之帶來的是工作及生活壓力的不斷增加,情志過勞對CNAG 的影響也越來越明顯(因不良情緒的堆積致使肝氣郁結,損傷脾胃),故氣滯型相關證候CNAG 患者的人數(shù)逐漸增加。作為長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝脾胃科副主任,我的導師鄧厚波教授從事臨床工作10 余年。她是全國中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才,吉林省第二批青年優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。她運用柴胡疏肝散辨證治療氣滯兼型CNAG 的效果甚佳,深深造福了廣大CNAG 患者。本人有幸跟隨導師出門診,通過近1 年的跟診學習,受益頗深,現(xiàn)將鄧厚波教授運用柴胡疏肝散辨證治療氣滯兼型CNAG 的經(jīng)驗總結如下:
中醫(yī)將慢性非萎縮性胃炎歸為“胃痞病”“胃脘痛”“吐酸”等范疇。葉天士認為“肝為起病之源,胃為傳病之所”,沈金鰲亦提出“治肝可以安胃”,著名的傷寒派近代醫(yī)家劉渡舟認為“肝胃之氣,本又相通,一臟不和,則兩臟皆病”。由上可知治療脾胃系疾病需“肝胃同治,肝脾同治”[1]。柴胡疏肝散是由張景岳所創(chuàng),記載于《景岳全書·古方八陣·散陣》,臨床上常用于治療CNAG。此方是由四逆散化裁而來,即四逆散減去枳實,加香附、枳殼、陳皮,其他藥物組成雖然與四逆散相同,但是具體藥物用量卻不盡相同(甘草的用量與四逆散相比減少了),且增強了疏肝、止痛之效。此方是治療由情志郁結導致的氣滯不通的常用方劑[2],具有疏肝健脾止痛的功效。鄧厚波教授師從劉鐵軍教授,其在應用柴胡疏肝散治療氣滯時,也常常于基礎方藥之上加入甘松一藥,遵從“肝脾同治”之則,使理氣與補益脾胃同時奏效。本人跟診以來,在臨床上所遇CNAG 患者多為兩證或多證同時兼具,且證與證之間相互聯(lián)系。
CNAG 主要病位在胃,而與肝脾關系密切,病機包括本虛、標實兩方面,且以脾虛、氣滯為其主要病機[3]?!督饏T要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》有言:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪”。脾胃之氣的旺盛,乃為人體免受外邪侵襲的前提?!案握撸瑢④娭佟?,喜調達而惡抑郁,主司調暢情志,疏泄全身氣機?!捌⑽刚?,倉廩之官”,喜燥而惡濕,主司運化水谷津液。當代人多情志不舒,導致肝郁氣結,木旺乘土,脾升胃降不能,氣機的升降出入失常,導致氣滯。氣滯繼之導致津液不行為濕、水谷不運為滯、滯久化熱,在氣滯的基礎上發(fā)展為脾胃濕熱、飲食積滯[4]。足陽明胃經(jīng)具有多氣多血的特點,胃痛初起,在氣分,氣滯或氣虛日久均可累及血分,發(fā)展至胃絡瘀阻[5]。
氣滯兼脾胃虛寒型CNAG 患者臨床可見:胃脘隱痛,胃脹,胃脘喜溫惡寒,脅肋脹痛,癥狀可因情緒不暢誘發(fā)或加重,伴倦怠乏力等癥狀。對于此類患者,鄧厚波教授多以黃芪建中湯合柴胡疏肝散為基礎方對其進行治療。
“脾氣以上升為宜,胃氣以通降為和”,二者升降相因,是氣機升降的樞紐。肝臟可促進脾胃的運化,二者功能正常,則飲食消化順利。若情志不暢致肝氣郁結,木郁乘脾,中焦脾胃虛弱,易受寒氣侵襲,則氣機的升降、運化功能失司,因實致虛,不榮則痛,最終出現(xiàn)氣滯兼脾胃虛寒。鄧厚波教授認為對于氣滯兼脾胃虛寒者,溫中健脾乃主要治則,肝脾關系密切,土虛木乘,脾陽之氣充足,肝郁之氣得以疏泄,則氣滯之象才可化解。臨床上多應用黃芪建中湯合柴胡疏肝散治療此種證型。
李東垣有言“內傷脾胃,百病由生”,脾胃之氣全復為治病之要。黃芪建中湯中含有黃芪、桂枝、生姜、白芍、炙甘草、大棗等溫補藥物,其中鄧厚波教授尤其重用被稱為“補藥之王”的黃芪主司健脾;桂枝辛溫,主司散寒;大棗甘溫,主司補中氣;以上諸藥共同達到“溫脾胃,復陽氣”的目的。柴胡、香附疏肝解郁,陳皮、枳殼理氣行滯,川芎行氣活血止痛,以上諸藥均可入肝經(jīng),由此可知柴胡疏肝散的功效以行氣疏肝為主,且諸藥可達病所。鄧厚波教授多在此方中加入甘松。甘松具有理氣止痛、醒脾健胃的功效,可入脾胃經(jīng),增強止痛的效果。從組成上看上述二方均含有白芍以及甘草,白芍具有滋陰、柔肝止痛的功效,主入肝經(jīng);甘草具有補脾、緩急止痛的功效,主入脾經(jīng);二者共同起到補脾疏肝的作用。脾胃之氣振復后,其運化之路通暢,氣機得到疏通,郁滯可除。
氣滯兼脾胃濕熱型CNAG 患者臨床可見:胃脘灼痛、胃脹、反酸、胃灼熱、口干、口苦、口中異味、心煩易怒、乏力、眠差等癥狀。對于此類患者,鄧厚波教授多以黃連溫膽湯合柴胡疏肝散為基礎方對其進行治療。
鄧厚波教授認為“濕者,重濁黏滯,濕熱兼氣滯者,健脾祛濕為要。”脾胃濕熱兼氣滯證的形成,與病人的情志因素、飲食因素關系甚大。肝膽互為表里,五行中屬木,膽主通降,有助于脾胃運化功能正常?!饵S帝內經(jīng)》有云:“邪在膽,逆在胃”,患者情志不遂,肝膽郁滯,疏泄失常,逆犯脾胃,兼之素體脾虛,嗜食肥甘厚味,濕熱即成。濕熱可加重氣滯,氣滯也可加重濕熱,因此疏肝利膽和胃是相關疾病的主要治則。
黃連溫膽湯是由溫膽湯化裁而來,臨床常用于治療脾胃濕熱型CNAG。溫膽湯出自《三因極一病證方論》,適于治療心虛膽驚、氣郁痰擾之證,后世醫(yī)家在此基礎上去生姜,主要用于清膽和胃。清代陸廷珍于《六因條辨》中記載了有關黃連溫膽湯的應用,在溫膽湯基礎上去大棗加黃連,主治肝膽郁熱、痰濕內擾、脾胃不和、情志異常等多種疾患[7]。鄧厚波教授所用黃連溫膽湯組成中并未去大棗,以黃連、陳皮為君藥,前者味苦,清熱燥濕,瀉火開郁;后者味辛苦,健脾理氣燥濕。以半夏、茯苓、枳實為臣藥,半夏味辛,消痞降逆,燥濕化痰;茯苓味甘,健脾利水,寧心安神;枳實味苦酸辛,行氣散痞消積。以上諸藥多味苦,能清瀉火熱,為防清瀉太過,佐以竹茹和大棗。竹茹雖具有清胃火、止呃逆之效,但是味甘、入脾胃經(jīng),且可助黃連清胃熱,祛痰火;大棗味甘、入脾胃經(jīng),具有補脾氣、生胃津之效[8]。柴胡疏肝散與黃連溫膽湯共同含有陳皮和甘草,陳皮在《長沙藥解》中有記載:“降濁陰而止嘔噦,行滯氣而瀉郁滿,善開胸膈,”甘草可以調和諸藥,二藥十分恰當?shù)貙煞较嗪希T藥共用,疏肝行氣,和胃清熱,故諸癥得到緩解。
氣滯兼飲食積滯型CNAG 患者臨床可見:胃脘脹痛拒按、食后加重,噯腐吞酸,口臭,納呆,大便不爽,矢氣酸臭等癥狀。對于此類患者,鄧厚波教授多以保和丸合柴胡疏肝散為基礎方對其進行治療。
《中藏經(jīng)》有記載:“胃者,人之根本,胃氣壯,五臟六腑皆壯也?!币蚯橹静还?jié)、運動不足、暴飲暴食或者過食肥甘厚味等原因,造成食物積滯胃腸,脾胃納運失常,腑氣不通,脾胃之氣不能通達全身,“因實致虛”,疾病乃生?!毒霸廊珪酚杏涊d:“胃脘病證,多因食、因寒、因其不順者,然因食因寒,亦無不皆關于氣……皆當以理氣為主”[9]。鄧厚波教授認為,中焦郁積引發(fā)氣滯,而氣滯病位在胃,涉及肝脾,因此治療本病關鍵在于消食和胃,化郁消積,疏通肝脾胃之氣。
我們現(xiàn)今所應用的具有消食功效的保和丸其原方由朱丹溪所創(chuàng)。關于“保和”一詞,具有諸多爭論,一曰藥味平良,補劑之例,故言“保和”;一曰雖為消食導滯之方,卻為平和之劑,確為“保和”;但是最得眾多醫(yī)家認可的說法是其藥力緩和,藥性平穩(wěn),具有保養(yǎng)和順胃氣功效,故可謂“保和”[10]。鄧厚波教授所用保和丸由山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹、大黃組成。山楂健胃消食,善解肉食油膩之積,為君藥。神曲既可消食又可健脾,善解酒食陳積,萊菔子既可消食又可降氣,善解谷物面食之積,二藥共為臣藥,助山楂主攻一切飲食積滯。半夏、陳皮功善行氣和胃,化解因飲食阻滯形成的氣滯;茯苓健脾和中,用于化解因食積形成的濕熱;連翹既可散結又可清食郁之熱,此四藥共為佐藥。在以上組成之外再加入大黃,起到通腑氣,消郁積的功效。保和丸雖然將飲食積滯消解,且含有理氣藥物,但其理氣功效仍需進一步強化,以“六腑以通為用,腑氣以降為順”為治療準則,柴胡疏肝散合入可起到理氣疏肝、調和肝脾、調暢脾胃、化郁消積的作用。
氣滯兼胃絡瘀阻型CNAG 患者臨床可見:胃脘痞滿、痛有定處、胃脘不適日久、易怒、舌質暗紅或有瘀點瘀斑等癥狀。對于此類患者,鄧厚波教授多以丹參飲、失笑散合柴胡疏肝散為基礎方對其進行治療。
氣具有推動血液運行的功能,若氣機郁滯,會引起瘀血的形成,正如《雜病源流犀燭》有云“氣運于血,血本隨氣以周流,氣凝則血亦凝矣[11]?!薄恫痪蛹匪浴把蛔孕?,隨氣而行,氣滯于中,血因停積,凝而不散?!备鶕?jù)“初病在經(jīng)在氣,久病在絡入血”理論可知,CNAG 病程漫長,疾病發(fā)展之初病邪在氣,從氣的虛實來講,“實”為肝郁氣滯、中焦氣滯,隨著疾病發(fā)展,久致血瘀。綜上可知,易怒憂思者,肝郁犯胃,脾胃失和,肝失疏泄,脾失運化,氣滯乃成,血運受阻,乃至血瘀?;凇皻鉃榘俨≈L”“百病生于氣也”“治病必求于本”等理論,鄧厚波教授認為治療氣滯兼胃絡瘀阻型CNAG,當以疏肝理氣、活血化瘀為原則,其臨床常選用丹參飲、失笑散合柴胡疏肝散進行治療,意在使氣血調和、氣運血行。
丹參飲出自《時方歌括》,組成為丹參、檀香、砂仁;失笑散出自《太平惠民和劑局方》,組成為蒲黃、五靈脂。此二方為活血化瘀常用方劑,焦樹德以此二方加良附丸、百合湯擬四合湯,之后四合湯成為治療中焦瘀血阻滯證的高效經(jīng)驗方;這足以證明,上述二方化瘀效果顯著。丹參飲主治氣血瘀滯結于心胃的諸痛癥,此方以丹參為君藥,旨在活血祛瘀,臨床常用丹參治療由血瘀造成的諸痛證;檀香、砂仁為臣藥,二者均可行氣且均歸脾胃經(jīng),可助君藥活血止痛,引諸藥入脾胃經(jīng),與丹參合用使氣滯通,血瘀祛,諸痛止。失笑散主治瘀血停滯于心腹的諸痛癥,因其可使患者病痛于不知不覺中好轉,讓患者不禁露出笑顏,故名為“失笑散”。方中蒲黃甘平,生可行血,熟可止血;五靈脂甘苦咸,可活血止痛,化瘀通脈;此二者均歸肝經(jīng),共用可起到祛瘀血、止痛、引藥入肝經(jīng)的作用。患者病久,情志不遂,氣滯的疏通有賴于柴胡疏肝散的作用。方中柴胡、香附疏肝;陳皮、枳殼行氣理中焦;川芎既行血又化瘀,開散中焦郁結;白芍疏肝斂陰不耗氣;甘草調和諸藥,補益脾氣;諸藥合用可達到氣行則血行,氣行而不損氣的效果。
古今醫(yī)家對CNAG 病機的認識主要包括兩種,一為氣滯,二為脾胃虛弱、升降失調,其實這兩種觀點從本質上來講是一致的,總結而言均為氣機不暢所致。相關治療應以恢復肝脾胃的功能為中心,以改善脾胃虛弱、氣機升降失調為基礎。氣機升降失調 ,脾氣不升,胃氣不降,氣因之而郁滯 , 阻于中焦胃腑,以致經(jīng)絡不通而發(fā)為CNAG?,F(xiàn)代臨床一般認為氣機郁滯、升降失調是胃脘痛的基本病機,氣機郁滯與CNAG 證型的形成互相影響,故出現(xiàn)氣滯兼型。
《溫病條辨》有云:“治中焦如衡,非平不安”,這句話很好地概括了治療中焦脾胃病時,應遵循的原則,即應選擇適當?shù)乃幬锛爸委煼椒▉砘謴推⑽干灯胶?。治療CNAG 的氣滯兼型病癥,治療方法上應以“調暢氣機,疏其壅塞,消其郁滯”為準則,以達到恢復脾胃升降之功能,使陰平陽秘、寒熱平衡、氣血平和的目的。因病位在肝脾胃,故疏肝健脾,行氣導滯的治療缺一不可。柴胡疏肝散在臨床上加減應用非常廣泛,毒副作用小,且療效顯著,是疏肝解郁之效方[12]。
綜上,鄧厚波教授對于CNAG 氣滯兼型的治療方法為:氣滯兼脾胃虛寒型用黃芪建中湯合柴胡疏肝散為基礎方治療,氣滯兼脾胃濕熱型用黃連溫膽湯合柴胡疏肝散為基礎方治療,氣滯兼飲食積滯型用保和丸合柴胡疏肝散為基礎方治療,氣滯兼胃絡瘀阻型用失笑散、丹參飲合柴胡疏肝散為基礎方治療。