張嘯

（宜興市中醫(yī)醫(yī)院司法鑒定所，江蘇無錫 214200）

0 引言

交通事故致膽囊損傷行膽囊切除術(shù)的案件常見，但本案術(shù)中記載未提及膽囊的直接損傷，卻行膽囊切除術(shù)，對照《人體損傷致殘程度分級》5.9.4（8）條，膽囊切除術(shù)后構(gòu)成九級傷殘，因此其外傷與膽囊切除之間的因果關(guān)系成為本案的焦點(diǎn)。

1 案例

1.1 簡要案情

唐某，男，57 歲，2019 年9 月11 日在交通事故中受傷，因訴訟需要，現(xiàn)人民法院委托對照《人體損傷致殘程度分級》鑒定唐某的傷殘等級。

1.2 病史摘要

2019 年9 月11 日因“外傷伴失血3 小時”入院。?？魄闆r：右上腹有壓痛，伴反跳痛及肌衛(wèi)，肝區(qū)叩擊痛，腹穿可抽出不凝血。B 超示：腹腔積液。于2019 年9 月11 日行“肝破裂修補(bǔ)+膽囊切除+繃帶填塞術(shù)”，術(shù)中探查見腹腔內(nèi)大量出血，量約1000mL，肝右葉近肝門處破裂，長約8.0cm，深約6.0cm，肝右后葉破裂，長約5.0cm，深約3.0cm，有活動性出血，后腹膜有一血腫，結(jié)腸系膜有輕度挫傷；解剖肝動脈，予以結(jié)扎，阻斷肝門，切除膽囊，肝針縫合肝創(chuàng)面，予繃帶三卷填塞。出院診斷：①肝破裂。②后腹膜血腫。③結(jié)腸系膜挫傷。④失血性休克等。病理檢查報告單摘要：肉眼所見：膽囊，8cm×3cm×2cm，內(nèi)壁粗糙，暗紅，見混合性結(jié)石1 枚，直徑0.8cm；病理診斷：慢性膽囊炎伴混合性結(jié)石。

2019 年11 月18 日至2020 年1 月16 日診斷為“膽瘺伴腹腔感染、右側(cè)胸腔積液、肺部感染”等繼續(xù)住院治療。

2020 年2 月14 日至2020 年3 月18 日診斷為“右側(cè)膿胸、肝膿腫”等繼續(xù)住院治療。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

查體：腹部正中見一線條狀瘢痕20.0cm，腹部局部壓痛（±），腸鳴音正常，移動性濁音（-）。

1.4 鑒定意見

其膽囊切除術(shù)后，對照《人體損傷致殘程度分級》5.9.4（8）條，評定為九級傷殘，在沒有證據(jù)表明存在醫(yī)療過錯等的情況下，認(rèn)為外傷與膽囊切除之間存在直接因果關(guān)系；其肝破裂修補(bǔ)術(shù)后，對照二院三部聯(lián)合發(fā)布的《人體損傷致殘程度分級》5.10.4（2）條，評定為十級傷殘。

2 討論

2.1 有關(guān)膽囊與肝門

2.1.1 膽囊的解剖位置

膽囊位于肝臟的臟面（圖1），左右半肝的分界（主干裂）在膽囊床通過。膽囊與肝臟的關(guān)系不恒定，可以完全埋在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，也可以靠系膜懸在肝床處。正常膽囊呈梨形，長約7.5～12cm，可儲存膽汁35～50mL[1]。

圖1 肝的臟面

2.1.2 肝門的解剖位置

肝下面中間部位為肝門，有肝門靜脈、肝固有動脈、肝左管、肝右管、淋巴管和神經(jīng)等出入[2]。

2.1.3 膽囊主要的生理功能

主要有以下4 個功能：①膽囊的充盈和儲存功能；②膽囊對膽汁的濃縮和吸收功能；③膽囊的分泌功能；④膽囊的收縮和排出膽汁的功能[3]。

2.2 有關(guān)膽囊切除術(shù)

膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥：①有癥狀的膽囊結(jié)石；②無癥狀膽囊結(jié)石；③非結(jié)石性膽囊炎有臨床癥狀者；④膽囊良性隆起性病變；⑤膽囊結(jié)石并發(fā)繼發(fā)性膽總管結(jié)石；⑥原發(fā)性單純性膽總管結(jié)石等[3]。

膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥：①膽道損傷；②術(shù)中大出血；③術(shù)后膽瘺；④術(shù)后切口、腹腔感染；⑤膽囊切除術(shù)后綜合征等[3]。

2.3 外傷與膽囊切除的因果關(guān)系

2.3.1 單純肝破裂、未記載膽囊損傷而行膽囊切除術(shù)的可能原因

肝外傷清創(chuàng)縫合術(shù)的縫合要點(diǎn)是經(jīng)裂口底部縫合，不殘留殘腔[4]，其肝右葉近肝門處的破裂口長約8.0cm、深約6.0cm，已達(dá)Ⅲ級損傷（裂傷深＞3cm，范圍廣）[4]，此處修補(bǔ)位置深、長度長、靠近肝門，可能由于膽囊的位置遮擋存在暴露困難，且肝破裂口可能延伸至膽囊床而影響膽囊血供，致使膽囊具備手術(shù)切除指征。根據(jù)手術(shù)記錄，術(shù)者先行“解剖肝動脈，予以結(jié)扎，阻斷肝門”，后行“切除膽囊”，再行“肝針縫合肝創(chuàng)面”的操作順序，不排除是為了完整顯露肝破裂創(chuàng)面、方便修補(bǔ)創(chuàng)面而行膽囊切除。

2.3.2 有關(guān)治療需要所致的殘疾

在鑒定實(shí)踐中，普遍認(rèn)為，為了治療需要進(jìn)行的操作所導(dǎo)致的殘疾，應(yīng)當(dāng)考慮與外傷之間存在直接因果關(guān)系。關(guān)于這一點(diǎn)，《〈人體損傷致殘程度分級〉適用指南》中就有諸如如下表述：①對肝切除的適應(yīng)證包括：肝靜脈傷或肝旁大血管傷，需要切除部分肝組織以增進(jìn)顯露[5]；②四肢長骨骨折線雖未到達(dá)骨骺，但因治療需要，手術(shù)使用的內(nèi)固定物經(jīng)過骺板，可視為四肢長骨骨折累及骨骺[5]；③確因治療需要（如清創(chuàng)、外科手術(shù)、植皮術(shù)）所形成的皮膚瘢痕，應(yīng)當(dāng)計入瘢痕的總長度或總面積[5]。同理，因治療需要而進(jìn)行的膽囊切除也應(yīng)當(dāng)考慮與外傷之間存在直接因果關(guān)系。

綜上，在沒有證據(jù)表明存在醫(yī)療過錯等的情況下，認(rèn)為外傷與膽囊切除之間存在直接因果關(guān)系。

3 深入探討

3.1 單純肝破裂、未記載膽囊損傷而行膽囊切除術(shù)的其他可能原因

3.1.1 存在膽囊損傷但未記載

外傷與膽囊切除之間存在直接因果關(guān)系，遺漏膽囊損傷的記載違反診療規(guī)范，但未造成醫(yī)療損害。

3.1.2 術(shù)前已確診慢性膽囊炎

本案術(shù)后病理檢查見膽囊內(nèi)壁粗糙，暗紅，見混合性結(jié)石1 枚，直徑0.8cm，病理診斷為“慢性膽囊炎伴混合性結(jié)石”。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的可能性不大，但假如患者在術(shù)前已診斷為慢性膽囊炎，且醫(yī)生在知道患者存在該疾病的情況下未予記載、而在肝破裂行修補(bǔ)術(shù)的同時將膽囊切除的話，無論是疏漏還是故意未在病歷上體現(xiàn)，都存在醫(yī)療過錯。

3.1.3 術(shù)中損害膽道系統(tǒng)

本案的肝破裂位置有一處靠近肝門，如因在手術(shù)過程中誤傷膽道系統(tǒng)而需行膽囊切除術(shù)，但醫(yī)生未予記載，則屬于隱瞞醫(yī)療損害，存在醫(yī)療過錯。

醫(yī)療過錯，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他相關(guān)診療和護(hù)理規(guī)范規(guī)定的醫(yī)療行為，或者未盡到與當(dāng)時醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)的醫(yī)療行為[11]。以上3.1.2 及3.1.3 的兩種可能的情況均屬于醫(yī)療過錯，但是以上分析僅僅是一種假設(shè)，而且對醫(yī)療過錯的鑒定應(yīng)當(dāng)由委托方或當(dāng)事人方提出申請，因此筆者未將這兩種情況放在鑒定報告的分析說明中，而僅在鑒定結(jié)論中做“在沒有證據(jù)表明存在醫(yī)療過錯等的情況下”這樣的條件性假設(shè)，相信委托方能夠注意并理解這一點(diǎn)。另外，前文中分析的“為了治療需要進(jìn)行的膽囊切除”的可能性，則恰恰符合法醫(yī)臨床傷殘鑒定的一個原則：保護(hù)傷者，亦即“就重不就輕”。

3.2 膽囊是否應(yīng)該切除

隨著人們生活水平的提高，膽囊結(jié)石已經(jīng)是臨床上的常見疾病，膽囊一切了之，也已經(jīng)是傳統(tǒng)的觀念。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，這些觀點(diǎn)是值得商榷的：損傷以后的修復(fù)，是人體的一種基本功能。臨床上多數(shù)膽囊炎經(jīng)過治療是可以恢復(fù)功能的，對這部分膽囊應(yīng)當(dāng)考慮保守治療。

前文已經(jīng)提到膽囊主要的生理功能。但實(shí)際上，隨著對膽囊研究的進(jìn)展，對膽囊的功能也有了新的認(rèn)識：膽囊具有重要的消化功能、膽囊能調(diào)節(jié)膽道壓力、膽囊是人體重要的免疫器官。

除了前文提到的膽囊切除術(shù)后短期內(nèi)的并發(fā)癥以外，臨床醫(yī)生還應(yīng)該考慮膽囊切除后對患者長期生活的影響，這些影響甚至?xí)掷m(xù)終身：消化功能異常、膽管結(jié)石發(fā)生率升高、膽汁反流、結(jié)腸癌的發(fā)生率增高、肝細(xì)胞癌的發(fā)病率增高等。

3.3 對臨床治療的提示

手術(shù)記錄應(yīng)記錄詳盡以避免爭議；肝修補(bǔ)術(shù)后及膽囊切除術(shù)后均可能發(fā)生膽瘺、肝膿腫等并發(fā)癥，本案傷者在術(shù)后出現(xiàn)膽瘺伴腹腔感染、肝膿腫等，承受較大痛苦，提醒手術(shù)醫(yī)生在臨床治療中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇操作。

3.4 有關(guān)“治療需要”的因果關(guān)系

《人體損傷致殘程度分級》總則4.3 對傷病關(guān)系的處理原則做出了規(guī)定，當(dāng)損傷與原有傷、病共存時，應(yīng)分析損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系，根據(jù)損傷在殘疾后果中的作用力大小確定因果關(guān)系的不同形式，可依次分別表述為：完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用，除損傷“沒有作用”外，均應(yīng)按照實(shí)際殘情鑒定致殘程度等級，同時說明損傷與殘疾后果之間的因果關(guān)系。

實(shí)際上，從廣義角度來說，因果關(guān)系不止存在于損傷與原有傷、病之間，其他如再次損傷、醫(yī)療因素等也應(yīng)在因果關(guān)系的考慮范疇，為了方便闡述和理解，可以簡單地將各種因素歸為“損傷”與“其他因素”兩類，例如，損傷為主要作用，則其他因素為次要或輕微作用。本案中，導(dǎo)致膽囊切除這一殘疾后果的原因就包括損傷與醫(yī)療因素兩方面，在排除醫(yī)療過錯的條件下，為了治療需要而行膽囊切除術(shù)實(shí)際是隨著肝破裂這個原發(fā)損傷產(chǎn)生，損傷也就成了唯一原因。因此，此類涉及“治療需要”的案件中，可以認(rèn)為外傷與殘疾后果之間存在直接因果關(guān)系，外傷為完全作用。

3.5 對《人體損傷致殘程度分級》編制的建議

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部于2016 年4 月聯(lián)合印發(fā)并于2017 年1月1 日起正式實(shí)施了《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)。近期，司法鑒定科學(xué)研究院發(fā)布了推薦性國家標(biāo)準(zhǔn)《人體損傷致殘程度分級》的征求意見稿。

在法醫(yī)臨床鑒定中，對本案這類有關(guān)治療所需進(jìn)行的操作所導(dǎo)致殘疾的鑒定并不少見，但在《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)中，并未對此類情形做專門規(guī)定，本文通過對1 例單純肝破裂、未記載膽囊損傷而行膽囊切除術(shù)的案件進(jìn)行分析，為此類鑒定提供思路，建議在《人體損傷致殘程度分級》國家標(biāo)準(zhǔn)化之際，將有關(guān)“治療所需”內(nèi)容加入附則或適用指南中，以便今后的相關(guān)鑒定能有理論依據(jù)。

4 結(jié)語

本案中病程記錄特別是手術(shù)記錄的內(nèi)容簡單，僅從病歷內(nèi)容分析，其膽囊切除的可能原因較多，包括手術(shù)治療需要、存在膽囊損傷但未記載、術(shù)前已確診慢性膽囊炎、術(shù)中損害膽道系統(tǒng)等。其中，為確定是否存在醫(yī)療過錯相關(guān)的原因，應(yīng)當(dāng)由委托方對醫(yī)療行為進(jìn)行詳細(xì)調(diào)查，因此，筆者在鑒定結(jié)論中做“在沒有證據(jù)表明存在醫(yī)療過錯等”的條件性假設(shè)下，認(rèn)為外傷與膽囊切除之間存在直接因果關(guān)系。本文通過分析膽囊切除的可能原因，進(jìn)而分析外傷與膽囊切除之間的因果關(guān)系，為此類病歷記錄不全或涉及“治療需要”內(nèi)容的鑒定提供思路，也通過闡述膽囊的功能、膽囊切除術(shù)的短期與長期影響來探討膽囊切除的必要性，此外，還為鑒定指南中對“治療需要”內(nèi)容的收錄提供建議。