董 雪，赫蕓菲，韓昀彤，李曉闖，王洪彬

（華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000）

針刺是通過刺激位于體表的經(jīng)絡(luò)腧穴以調(diào)節(jié)陰陽平衡，進而發(fā)揮治療疾病作用的一種中醫(yī)外治法。針刺至其顯現(xiàn)效應(yīng)的過程是刺激量的積累過程，針刺時間太短或太長，都不會獲得更好的療效[1]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，就已有在留針時間、間隔時間與療程等方面針刺隨時間變化的“累計量”與針刺療效之間關(guān)系的記載[2]。本文通過對古代文獻中針刺留針時間、間隔時間和針刺次數(shù)的分析，試圖探索其規(guī)律，為針刺留針時間、間隔時間與療程的應(yīng)用和研究提供文獻依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

將《中華醫(yī)典》（第五版）作為數(shù)據(jù)庫，對歷代針刺留針時間、治療過程中間隔時間和針刺次數(shù)的相關(guān)內(nèi)容進行系統(tǒng)梳理。設(shè)置檢索范圍為“正文”，設(shè)置著作為“醫(yī)經(jīng)類”“針灸推拿類”和“醫(yī)論醫(yī)案類”，在晉代至民國共254 部書籍中以“留”“日”“針”“刺”為關(guān)鍵詞進行搜索，最終確定針刺時間因素相關(guān)條目。

1.2 納入及排除標準

納入標準：記錄針刺治療過程中留針時間、間隔時間或總治療次數(shù)的條目。排除標準：重復(fù)的條目（僅取一條）。

1.3 數(shù)據(jù)錄入和清洗

錄入屬性分別為朝代、作者、著作名稱、卷次、目次、正文，保證收集到全面、準確的原始數(shù)據(jù)。參考國家中醫(yī)藥管理局2021 年發(fā)布的《經(jīng)穴名稱與定位》[3]將穴位名稱標準化，如“太陵”統(tǒng)一為“大陵”，“上窌、次窌、中窌、下窌”統(tǒng)一為“上髎、次髎、中髎、下髎”等。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS 17.0 軟件進行，對相關(guān)條目內(nèi)容使用描述性統(tǒng)計分析，用n 表示計數(shù)資料，卡方檢驗進行分組資料比較分析，P＜0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

針刺留針時間、間隔時間與針刺次數(shù)共涉及64本書籍，如《針灸甲乙經(jīng)》《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》等，最終納入留針時間相關(guān)條目423 條，間隔時間相關(guān)條目42 條，針刺次數(shù)相關(guān)條目184 條。

2.1 留針時間

2.1.1 留針時間原則分析 留針時間在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次出現(xiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·離合真邪》曰：“靜以久留”，并出現(xiàn)了系統(tǒng)性的闡述，初步明確了擬定留針時間的基本原則。留針時間的長短，從古至今一直是針刺治療的重點研究內(nèi)容，歷代醫(yī)家對此皆有論述，然而各醫(yī)家因所處歷史階段的不同對留針時間的認識也各異[4]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“淺而留之，微而浮之，以移其神，氣至乃休?！敝赋隽肆翎槙r間應(yīng)以“得氣”來確定?！鹅`樞懸解》曰：“疾則氣減，疾出針也。留則氣后，久留針也?！闭J為留針時間應(yīng)以守氣與行氣來確定?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“久病者邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之。”《普濟方·針灸》曰：“故頂項額為之先病。治在風(fēng)府穴。久留針。”提示要根據(jù)病癥的情況選擇留針時間。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“大寒在外，留而補之。”說明應(yīng)依據(jù)證候性質(zhì)來確定留針時間。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》曰：“足太陽深五分，留七呼。足少陽深四分，留五呼?！薄短绞セ莘健吩唬骸捌菓舳ā脷饧礊a。又宜久留針?！碧崾玖翎槙r間因針刺部位的不同而不同。綜上，針刺的留針時間應(yīng)根據(jù)得氣與否、守氣與行氣、病癥情況、證候性質(zhì)、針刺的部位來確定。

2.1.2 不同穴位留針時間分析《武威漢代醫(yī)簡》中對于針刺不同穴位所記載的留針時間均不相同，其中足三里穴留針時間最長，約30 ～60 min，治寒氣在胃的先刺之穴留針時間最短，約2 min[5]。《針灸甲乙經(jīng)》對各腧穴具體的留針時間進一步進行了明確，留針時間以呼吸次數(shù)進行參照[4]。本研究的留針時間相關(guān)條目中共涉及十二經(jīng)脈、任督二脈與經(jīng)外奇穴的穴位200 個，應(yīng)用頻次達345。留針時間以單個穴位為主，主要為留七呼，如足三里穴、中脘穴、外關(guān)穴等。頭頸部、軀干部和四肢部留針時間分布不完全相同（P＜0.05），軀干部及四肢部的留針時間長于頭頸部。其中頭頸部穴位共38 個，主要留針時間為留三呼，如風(fēng)府穴、聽會穴、上關(guān)穴等，占比為60.5%；軀干部穴位共60 個，主要留針時間為留七呼，如天樞穴、腰俞穴、身柱穴等，占比65.0%；四肢部穴位共102 個，主要留針時間為留七呼，如尺澤穴、昆侖穴、三陰交穴等，占比52.9%。詳見表1、表2。

表1 穴位具體留針時間分布

表2 身體各部位留針時間分布（呼）

2.2 間隔時間

針刺間隔時間早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·終始》提到對于病程長久邪氣已經(jīng)深入的患者，針刺時可深刺并留針，隔日再刺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·逆順肥瘦》中提出患病的小兒可每日針刺2 次，且留針時間宜短?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·終始》指出可根據(jù)人迎寸口脈的盛衰情況來確定治療方法和間隔時間。另外，《針灸集成》記載“癰疽疔癤之初起”“發(fā)際腫、唇腫”等急性熱病治療時應(yīng)每日1 次，而病程綿長、病勢進展緩慢的“鼓脹”針刺時間則為隔日1 次[6]?！吨腥A醫(yī)典》中針刺間隔時間的相關(guān)條目共42 條，涉及的針刺方法包括普通針刺、火針及針刺放血，其中40 條目涉及1 種間隔時間?！夺樉募伞分邪b、疽、疔、癤初起時，針刺可每日1 次或每日2 次來瀉其毒邪?！渡弥悟灐分小爸[黃病……刺放血。二日而一次?；蛭迦找淮?。月余全差”提及2 個間隔時間。針刺間隔時間分布詳見表3。

表3 針刺間隔時間分布

2.3 針刺次數(shù)

針刺的次數(shù)因病證不同而不同，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·長刺節(jié)論》記載風(fēng)邪侵入機體造成的發(fā)汗且伴有或寒或熱的癥狀，針刺可三天1 次，共治療一百天；病大風(fēng)后，連續(xù)針刺肌肉及骨髓共二百天。針刺的次數(shù)因體質(zhì)不同而不同，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·逆順肥瘦》記載壯士應(yīng)增加針刺的次數(shù)，嬰兒一天可針刺2 次[7]。針刺的次數(shù)因病程不同而不同，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·壽夭剛?cè)帷酚涊d病九天針刺3 次即可治愈，病一個月則需針刺10 次。針刺的次數(shù)因治療的難易程度而不同，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·壽夭剛?cè)帷酚涊d形體先有病且尚未侵及內(nèi)臟的，病僅在表，針刺的次數(shù)減半即可痊愈；內(nèi)臟先有病而表現(xiàn)在外的，是內(nèi)外皆病，針刺的次數(shù)需加倍才可痊愈。本研究中的針刺次數(shù)相關(guān)條目共184 條，涉及的疾病種類廣泛，如神志病證、脾胃病證等，所用針具也有镵針、鋒針、鈹針等區(qū)別，疾病以單次針刺治療為主。針刺次數(shù)分布情況及涉及針具詳見表4、表5。

表4 針刺次數(shù)分布情況

表5 各種針具針刺次數(shù)分布情況

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)籍中留針時間的主要依據(jù)是患者得氣與否、守氣與行氣、病癥情況、證候類型、患者體質(zhì)、針刺部位等，普遍留針時間較短，以患者呼吸度量?，F(xiàn)代臨床中多以《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載經(jīng)氣循行一周所需的時間（約30 min）作為留針時間。從古至今，對于留針時間的記載也發(fā)生了從重視單個穴位的留針時間向權(quán)衡整體治療時間的轉(zhuǎn)變[4]。近年來有學(xué)者不支持留針，如黃強民等[8]認為肌痛觸發(fā)點就是現(xiàn)代科學(xué)研究下的中醫(yī)精準穴位，應(yīng)以扎跳為準，不需要留針。但多數(shù)學(xué)者則肯定了針刺療效與留針時長的相關(guān)性[9]，認為疾病治療有最優(yōu)留針時間[10]，如留針40 min 可以明顯調(diào)節(jié)慢性膽囊炎患者膽囊的高張力狀態(tài)，相較于不留針對膽囊動力的修復(fù)作用更好[11]；留針30 min 和45 min 治療寒濕型腰椎間盤突出癥均有較好的臨床效果，但留針45 min 在治療1 個療程后相較于留針30 min 在改善疼痛和腰椎功能方面更優(yōu)[12]。留針時間的確定應(yīng)以針刺開始至針刺發(fā)揮最大效應(yīng)的時間（最佳誘導(dǎo)期）為科學(xué)依據(jù)[13]。

古代醫(yī)籍中針刺間隔時間多以病程長短、病勢緩急、患者體質(zhì)等為依據(jù)，以間日一次和每日一次為主。針刺治療產(chǎn)生的針刺效應(yīng)并不是持續(xù)存在的，而是具有時效性，需及時進行下一次治療以增強針刺效應(yīng)，這樣才能獲得較好的療效[14]。針刺發(fā)揮作用是以效應(yīng)物質(zhì)或其受體作為基礎(chǔ)或媒介，這些物質(zhì)都有相對應(yīng)的不應(yīng)期，因此針刺作用也會有其不應(yīng)期，只有在該不應(yīng)期消除后再次針刺才會產(chǎn)生效應(yīng)。針刺的不應(yīng)期是確定間隔時間的主要依據(jù)[15]。有研究將180 例行針刺治療的腰椎間盤突出癥患者隨機分為間隔時間不同的每日1 次、隔日1 次和三日1 次組，每日1 次和隔日1 次組在治療3 周后的療效和疼痛改善方面均優(yōu)于3 日1 次組，而每日1 次組和隔日1 次組的療效相當(dāng)[16]。在針刺治療神經(jīng)根型頸椎病的過程中，治療7 d 后每日1 次組相較于隔日1 次組效果更好，而治療14 d 后兩組的療效相當(dāng)[17]。

古代醫(yī)籍中針刺次數(shù)因病證、患者體質(zhì)、病程以及疾病難易程度而異，以單次治療為主。現(xiàn)代研究也顯示針刺次數(shù)的確定與病種病情、患者體質(zhì)及針刺的累積效應(yīng)密切相關(guān)，在治療虛證和慢性病時所需的針刺次數(shù)較多，療程較長；而治療實證和急性病時針刺次數(shù)少，療程較短[18]。同一種疾病，體質(zhì)敏感與否對針刺次數(shù)的擬定也有一定影響。不同敏感度體質(zhì)的針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)是通過不同的鎮(zhèn)痛調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生的[19]。研究指出，腦梗死患者針刺敏感體質(zhì)組經(jīng)針刺治療后的治療效果和神經(jīng)功能缺損改善程度均優(yōu)于正常組和不敏感型組[20]。有學(xué)者認為療程中針刺次數(shù)的多少與療效不呈正相關(guān)[21]。但大部分研究認為，針刺治療的次數(shù)增多后，有效刺激量也會增加，在累積效應(yīng)的作用下可提高有效率[22]。早期針刺對急性缺血性腦卒中有很好的即刻效應(yīng)，后續(xù)治療產(chǎn)生的累積效應(yīng)也優(yōu)于單純的西藥治療[23]。

綜上所述，留針時間、間隔時間和針刺次數(shù)是針刺時效關(guān)系的重要組成部分，針刺的時效關(guān)系在古代文獻的經(jīng)驗描述中已見雛形，對于針刺時效關(guān)系的研究應(yīng)以經(jīng)典古籍為基礎(chǔ)[24]。目前，針刺時效關(guān)系方面的研究尚處于探索階段，相關(guān)臨床試驗較少，因此應(yīng)將經(jīng)典針灸理論與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，進一步開展關(guān)于針刺時效關(guān)系的高質(zhì)量臨床隨機對照試驗，為臨床上時間方案的嚴謹制定奠定基礎(chǔ)。