張麗秀，李夢潔，葉 萍，楊 晶，王 莉，賀 銳△

甘肅省婦幼保健院：1.臨床檢驗中心；2.小兒神經(jīng)內(nèi)科,甘肅蘭州 730050

放線菌是人類口咽部、胃腸道和泌尿生殖道的常見菌群，對人類致病的以衣氏放線菌較常見，齲齒放線菌較為罕見[1]。放線菌病是一種罕見的慢性化膿性疾病，病變常好發(fā)于頸面部(55%)、胸部(15%)、腹部和盆腔(20%)，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見[2]。雖然頸面部感染最常見，但感染所造成的黏膜破壞可通過血行播散導致眼部、皮膚和軟組織、骨與關(guān)節(jié)、傷口、心血管等幾乎任何部位的感染，形成慢性肉芽腫性疾病[3]，病變以組織纖維化、瘺管、引流竇道和膿腫形成為特征，常伴有硫磺樣顆粒排出[2,4]。齲齒放線菌于1958年首次從晚期齲齒患者中分離，是一種兼性厭氧的革蘭陽性桿菌，由于其培養(yǎng)條件相對苛刻，傳統(tǒng)方法鑒定有一定困難，國內(nèi)報道不多。本文報道1例兒童齲齒放線菌所致菌血癥病例，并回顧復習國內(nèi)外兒童齲齒放線菌感染的文獻，旨在為兒童感染病例的診治提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 患兒，女，1歲4個月，既往體健，因間斷發(fā)熱4 d于2021年11月23日入院，熱峰39.9 ℃，無寒戰(zhàn)、皮疹、抽搐、昏迷等癥狀，予以退熱藥物口服及物理降溫后體溫可降至正常，無咳嗽、喘憋、氣促，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干性、濕性啰音。咽部充血，扁桃體略腫大，表面未見膿性分泌物，可見牙齦、上腭及咽峽部皰疹。入院后查血常規(guī)及炎癥指標C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白A(SAA)，檢查結(jié)果見表1。初步診斷為皰疹性口炎，考慮合并細菌感染，給予頭孢唑肟鈉每次0.5 g靜脈輸注，每日1次。次日血涂片檢查結(jié)果顯示：淋巴細胞60%↑，中性分葉核細胞20%↓，中性桿狀核細胞9%↑。紅細胞沉降率增快(34 mm/h↑)，血漿D-二聚體0.74 mg/L↑，血清降鈣素原(PCT)0.51 ng/mL↑。EB病毒、呼吸道病原體、傳染病檢查均為陰性。胸部X線片顯示雙肺紋理增粗，腹部、胃腸道彩超未見明顯異常。患兒仍有發(fā)熱，故繼續(xù)給予抗病毒、抗感染治療，并予以干擾素噴劑口腔用藥。入院當天抽取血培養(yǎng)送檢，2 d后報告陽性，初步報告為革蘭陽性桿菌，經(jīng)鑒定為齲齒放線菌，調(diào)整抗菌藥物為阿莫西林克拉維酸鉀。2021年11月27日患兒體溫恢復正常，口腔皰疹已消退，補充診斷：敗血癥。繼續(xù)抗感染治療1周后患兒病情好轉(zhuǎn)、體溫正常，復查血培養(yǎng)陰性，血常規(guī)及CRP大致正常，予以出院，繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀混懸劑，半包/次，2次/日，1周后門診復查無復發(fā)。

表1 齲齒放線菌感染患兒入院后血常規(guī)檢測結(jié)果統(tǒng)計

1.2儀器與試劑 血培養(yǎng)儀為美國BD公司生產(chǎn)的BACTEC9120全自動血培養(yǎng)儀，菌種鑒定所用儀器為德國布魯克公司生產(chǎn)的基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜儀(MADLI-TOF MS)，增菌所用培養(yǎng)平板購自鄭州安圖生物工程股份有限公司，革蘭染液購自珠海迪爾生物工程股份有限公司。

1.3血培養(yǎng)及菌種鑒定結(jié)果 該患兒于入院當天采集1瓶血培養(yǎng)標本進行培養(yǎng)，2 d后報陽，抽取培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、麥康凱平板，同時做直接涂片革蘭染色，顯微鏡下可見革蘭染色陽性的短小桿菌。轉(zhuǎn)種后的培養(yǎng)皿置35 ℃、5%CO2條件培養(yǎng)，24 h后血平板可見干燥、細小的白色菌落，48 h后菌落稍有增大，表面干燥，經(jīng)MALDI-TOF MS分析儀鑒定為齲齒放線菌。

2 討 論

放線菌病在臨床和影像學表現(xiàn)上都缺乏特異性，如肺放線菌病在臨床表現(xiàn)和影像學方面常與肺膿腫、肺結(jié)核、肺癌等相似，肝放線菌病在影像學上常顯示非均質(zhì)性實性和囊性混合腫塊，易與肝膿腫、肝癌等疾病相混淆，極易誤診[1]。因此，放線菌病在診斷方面仍然存在巨大挑戰(zhàn)。臨床可通過組織病理學發(fā)現(xiàn)典型的“硫磺樣顆粒”，細菌培養(yǎng)陽性，和(或)標本中直接分離出放線菌進行診斷，但并非所有放線菌感染均可產(chǎn)生“硫磺樣顆?！保≡瓕W檢查依然是放線菌病確診的金標準[5]。放線菌對生長的營養(yǎng)條件要求高，且生長緩慢，以往鑒定方法存在一定局限性，MOLDI TOF、16SrRNA以及NGS能達到較好的鑒定效果。

為統(tǒng)計兒童齲齒放線菌感染的詳細資料，筆者以“Actinomyces odontolyticus”為關(guān)鍵詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，以“齲齒放線菌”為關(guān)鍵詞檢索萬方醫(yī)學網(wǎng)和中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為1958年1月至2021年12月。納入患者年齡<18歲的病例，剔除臨床資料記錄不完善的病例后共收集病例4例，全部來自國外，加上本研究報道病例1例，共納入兒童齲齒放線菌感染病例5例，詳細資料見表2。納入的5例患兒以敗血癥和器官膿腫為主，臨床癥狀不典型，主要通過病原學確診，但有4例患兒存在直接或間接的口咽部感染的誘發(fā)因素。齲齒放線菌是口咽部的常見菌群，可在患兒機體免疫力下降時通過血液或瘺管侵入機體造成感染。因此，是否存在口咽部感染可能對兒童齲齒放線菌病的診斷具有重要的導向作用，這也從一個側(cè)面反映出口腔衛(wèi)生的改善對兒童放線菌病預(yù)防的積極意義。兒童放線菌病一般預(yù)后良好，本研究納入的5例患兒全部治愈，其中包括1例嚴重的腦膿腫患兒。

表2 兒童齲齒放線菌感染病例臨床特點分析

治療放線菌感染傳統(tǒng)的治療方案首選長療程、大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素過敏者可選擇紅霉素、克林霉素和四環(huán)素替代，總治療時長可達6～12個月[10]。最新的指南推薦的首選治療方案為靜脈注射氨芐西林[50 mg/(kg ·d)]，分3～4次給藥，治療4～6周后改用口服青霉素V(2～4 g/d)，療程3～6個月，其中靜脈注射氨芐西林可用靜脈注射青霉素G(1 000萬～2 000萬U/d)替代，治療4～6周[11]。對于混合感染，可選擇β-內(nèi)酰胺類藥物和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，若混合有厭氧菌感染加用甲硝唑。此外，外科手術(shù)切除感染組織、膿腫切開引流都是有效的治療措施，特別是對封閉性膿腫，采用切開引流或清創(chuàng)術(shù)治療效果更佳[1]。