陶 俊，杜 欣，吳芳芳，孫愛華

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液病醫(yī)學(xué)中心，重慶 430001

血液腫瘤患者需要長期化療，且用藥復(fù)雜，需要長期輸液，淺靜脈血管不顯露或不能捫及，采用傳統(tǒng)的經(jīng)驗式或體表標(biāo)志靜脈穿刺法穿刺成功率低，且容易造成周圍組織血管損傷。因此,困難靜脈穿刺一直是血液腫瘤患者穿刺的一大難題。2021版美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)指南提出患者靜脈穿刺困難和(或)實施穿刺失敗后，采用血管可視化技術(shù)來識別外周靜脈位置，有助于提高穿刺成功率[1]。而B超輔助穿刺,在國外[2]和國內(nèi)[3]CT增強(qiáng)檢查行靜脈留置針穿刺中開展較好。本中心在血液腫瘤患者困難靜脈穿刺中，采用血管通路B超機(jī)輔助靜脈穿刺，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月至2021年6月在本中心需要行外周靜脈留置針的100例血液腫瘤患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因化療、水腫、休克、失血等原因?qū)е碌撵o脈評估Ⅱ級及Ⅱ級以上的患者，其靜脈評估方法采用李加寧等[4]的血管分級標(biāo)準(zhǔn)。Ⅱ級為手足不清晰小靜脈，指間小細(xì)靜脈，淺靜脈不充盈，滑動的小靜脈，能隱約觸到靜脈，血管部分發(fā)硬。Ⅲ級為其他特殊部位不清晰小血管，靜脈塌陷，滑動的小靜脈，觸摸不清，血管變硬，靜脈炎。(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對電極膏及敷料過敏的患者。(2)有意識障礙無法正常溝通的患者。將100例患者隨機(jī)分為對照組和試驗組，每組50例。對照組采用常規(guī)靜脈穿刺方法，試驗組使用便攜式B超機(jī)輔助穿刺。對照組中男23例，女27例；平均年齡(40.6±11.3)歲；Ⅱ級31例，Ⅲ級19例；化療后無法識別表淺靜脈32例，水腫8例，休克導(dǎo)致靜脈塌陷6例，其他4例。試驗組中男18例，女32例；平均年齡(45.2±8.6)歲；Ⅱ級27例，Ⅲ級23例；化療后無法識別表淺靜脈27例，水腫12例，休克導(dǎo)致靜脈塌陷5例，其他6例。兩組年齡、性別、血管條件分級及導(dǎo)致穿刺困難的原因方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者對本研究知情同意，均簽署知情同意書。

1.2儀器及材料 BD公司生產(chǎn)的SiteRite80彩超機(jī)(血管通路專用超聲)；威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的22G×19 mn靜脈留置針及10 mL預(yù)沖式?jīng)_管注射器；3M無菌透明敷貼(6 cm×7 cm)。

1.3方法

1.3.1試驗組 穿刺前準(zhǔn)備：(1)首先評估患者四肢靜脈，根據(jù)解剖位置用探頭按先后順序探查患者肘窩上貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈等血管及下肢的大隱靜脈、小隱靜脈等。(2)根據(jù)評估情況，確定穿刺位置，并用記號筆標(biāo)記位置。優(yōu)先選擇上肢靜脈，其次為下肢靜脈；上肢靜脈中優(yōu)先選擇貴要靜脈。(3)根據(jù)超聲評估的血管深度確定最終的穿刺點及穿刺方向?？蓪⑻筋^探測面與皮膚表面看成垂直的平面，利用等腰直角三角形特點，可將穿刺點與探測點距離設(shè)為與探測點與穿刺血管的距離(血管深度)一致的距離。例如當(dāng)血管深度為距離皮下1 cm時，穿刺點可設(shè)在離探測點(標(biāo)記點)遠(yuǎn)心端1 cm處，然后進(jìn)針角度選擇40°～45°進(jìn)針即可。穿刺中：操作者右手持留置針，松動針翼后使針尖斜面向上，以40°～45°緩慢進(jìn)針，見回血后降低穿刺角度，將留置針再推進(jìn)2 mm左右，以確保外套管進(jìn)入靜脈內(nèi)，然后右手向前推留置針軟管，左手退出針芯。穿刺后：外接預(yù)充式注射器，回抽有回血，前推無阻力后，即可判斷留置針穿刺成功，如未成功，另選擇穿刺點進(jìn)行穿刺，最后使用3M無菌透明敷貼無張力敷貼。

1.3.2對照組 按常規(guī)方法選擇四肢的淺小靜脈、關(guān)節(jié)靜脈(手指、腳趾靜脈)或憑經(jīng)驗選擇深靜脈進(jìn)行留置針穿刺。穿刺后，外接預(yù)充式注射器，回抽有回血，前推無阻力后，即可判斷留置針穿刺成功，如未成功，另選擇穿刺點進(jìn)行穿刺，最后使用3M無菌透明敷貼無張力張貼敷貼。

1.3.3評價指標(biāo) 分別對兩組患者的一次性穿刺成功率、穿刺耗時、留置針留置時間及靜脈炎發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用軟件SPSS26.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以n(%)來表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組一次性穿刺成功率及穿刺耗時比較 試驗組一次性穿刺成功率為80.0%，對照組為42.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；試驗組穿刺耗時與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組靜脈穿刺成功率及穿刺耗時比較

2.2兩組靜脈炎及留置天數(shù)比較 試驗組靜脈炎發(fā)生率為10.0%，對照組為72.0%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；試驗組留置天數(shù)與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組靜脈穿刺靜脈炎發(fā)生率及留置天數(shù)比較

3 討 論

血液腫瘤患者常常由于某些客觀原因暫且不能做中心靜脈導(dǎo)管(CVC)或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，例如：經(jīng)濟(jì)條件差、血小板低下或凝血功能差以及白細(xì)胞低下易致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等，即使部分患者留置了PICC或者CVC等中心靜脈通路，但由于血液腫瘤患者輸注藥物種類繁多，包括化療藥、抗菌藥物、止血藥、血制品及其他輔助類藥物，常常導(dǎo)致患者輸液通路不夠，從而影響患者的治療。所以，血液腫瘤患者往往需要多通路地輸注藥物。但由于患者淺靜脈血管不顯露或不能捫及，采用傳統(tǒng)的盲穿法穿刺成功率低。此外，反復(fù)穿刺還可能導(dǎo)致患者痛苦、焦慮并增加靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生概率。有研究表明：在急診科及ICU等科室，有難以觸摸和(或)不能直接視覺呈現(xiàn)淺靜脈(困難血管)的患者，在需要靜脈輸注時，也可采用迷你中線導(dǎo)管[5]。但是有文獻(xiàn)報道，完成迷你中線導(dǎo)管置管的整個過程平均需花費(fèi)9.5 min[6],遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本研究試驗組的318.50 s。而且文獻(xiàn)報道中線導(dǎo)管的單價為44美元[7]，在醫(yī)療成本支出方面，采用B超輔助留置針靜脈穿刺有較好的優(yōu)勢。

在血液腫瘤患者困難靜脈穿刺中，采用B超機(jī)輔助穿刺，具有以下優(yōu)勢：(1) B超機(jī)可探測到的靜脈血管，多數(shù)為深部靜脈血管，而深部血管具有粗、大、直的優(yōu)點，能夠提高靜脈穿刺的成功率和靜脈輸注速度[8]。由于留置血管較粗、大、直，靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生較少，從而增加了留置時間。(2)由于血液腫瘤患者經(jīng)過化療后，免疫力低下，極易發(fā)生感染，感染后容易發(fā)生感染性休克。有文獻(xiàn)回顧性分析170例伴有膿毒血癥的惡性血液病患者,其中43例發(fā)生了感染性休克，其感染性休克發(fā)生率為25.3%,病死率為53.5%[9]。發(fā)生感染性休克后，往往需要快速補(bǔ)液及盡早輸注抗菌藥物、持續(xù)微泵升壓藥等，因而快速地在大血管建立靜脈通路就非常重要。而利用超聲進(jìn)行深靜脈的穿刺能夠穿刺大靜脈，從而提高輸注速度，為搶救贏得時間，且與深靜脈置管相比，由于準(zhǔn)備用物較少，護(hù)士可以獨(dú)立操作，不需要醫(yī)生介入等，往往也可以節(jié)約穿刺時間。(3)消化道大出血是臨床急危重癥之一。血液腫瘤患者化療后，因免疫力低下、三系細(xì)胞減低，病情復(fù)雜，一旦發(fā)生消化道大出血，病死率極高，發(fā)生消化道出血后，往往需要持續(xù)24 h輸注質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素，并大量輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等血制品[10]。此時也需要多通路進(jìn)行靜脈輸注?；颊甙l(fā)生消化道大出血后，外周循環(huán)量減少，血管塌陷，外周靜脈條件差，利用B超機(jī)輔助靜脈穿刺，可以提高靜脈穿刺的成功率，加大靜脈輸注速度，為搶救贏得時間。但是，由于掌握超聲技術(shù)對于臨床護(hù)士是一項挑戰(zhàn)。本次研究中，兩組穿刺耗時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與臨床護(hù)士掌握血管超聲技術(shù)不熟練有關(guān)。隨著PICC技術(shù)以及重癥超聲技術(shù)的不斷普及，在將來，超聲技術(shù)會廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理[11]。 (4)在血液腫瘤患者困難血管穿刺中，利用血管超聲機(jī)輔助進(jìn)行穿刺比傳統(tǒng)盲穿法有優(yōu)勢，特別是在危重癥患者搶救時，為臨床護(hù)士提高搶救成功率提供了新的解決方案，國內(nèi)也有報道在ICU利用超聲機(jī)來輔助進(jìn)行靜脈穿刺[12]。

綜上所述，采用B超機(jī)輔助血液腫瘤患者困難靜脈穿刺可提高靜脈穿刺成功率，增加留置天數(shù)，減少靜脈炎的發(fā)生率，值得臨床推廣。