婁佳寧，周海文，葛姝云

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院口腔科，上海（200080）；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔黏膜科，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海（200011）

灼口綜合征（burning mouth syndrome，BMS）是臨床常見的口腔黏膜疾病，也被稱為舌灼痛、口腔黏膜感覺異常、舌痛癥等，其特征是在沒有明顯臨床損害和組織病理學(xué)變化的情況下，口腔黏膜出現(xiàn)燒灼樣疼痛［1-3］。由于病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不明確，目前仍是臨床治療的難點(diǎn)，而以整體理念指導(dǎo)下辨證施治為特點(diǎn)的中醫(yī)耳穴療法在BMS 治療中獨(dú)具優(yōu)勢［4-5］。本課題組前期研究已發(fā)現(xiàn)中醫(yī)耳穴貼敷療法可明顯緩解BMS 的疼痛癥狀，是一種簡便安全有效的治療手段［6］。本研究擬在前期研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評估探討耳穴貼敷法對患者疼痛感覺強(qiáng)度、精神心理狀態(tài)及血漿β-內(nèi)啡肽水平的影響。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

門診選取中醫(yī)辨證為心火熾盛型BMS 患者105 例，患者均已簽署研究知情同意書，本研究已通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查（滬九院倫審2016-267-T202 號）。將Scala 等［7］提出BMS 診斷標(biāo)準(zhǔn)與《口腔黏膜病學(xué)》［8］全國統(tǒng)編教材結(jié)合，制定本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①舌部及口腔黏膜自覺出現(xiàn)燒灼樣疼痛，該疼痛持續(xù)4 個月以上；②患者喝水或者進(jìn)食可以部分緩解疼痛；③該疼痛不影響睡眠；口腔黏膜無異常臨床表現(xiàn)，應(yīng)排除口腔黏膜和牙體牙髓、牙周等其他口腔疾??；④患者中醫(yī)辨證選擇心火熾盛型［9］，患者臨床主證：舌痛比較劇烈，以舌尖部灼痛為主，同時伴有口干灼熱，情志不佳，失眠多夢，猜疑多慮，易怒心煩，舌苔黃燥，舌體偏紅，小便赤熱，大便干結(jié)，脈數(shù)有力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期女性；②不能按時復(fù)診，不遵醫(yī)囑用藥；③肝腎功能檢測異常者；④罹患嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病或傳染性疾病；罹患嚴(yán)重精神疾病者；⑤嚴(yán)重皮膚疾病或?qū)N敷藥物過敏者；⑥在治療期間，同時接受本治療方案以外與本病相關(guān)的治療措施者。

1.2 分組與治療方案

入選患者隨機(jī)分為耳穴貼敷治療組和藥物對照組，接受1 個月的相應(yīng)治療。耳穴貼敷治療組：50 例BMS 患者，通過對BMS 患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，選取舌、心、神門3 穴。使用王不留行籽進(jìn)行貼敷，每次單耳貼敷時對雙耳交替按壓治療，囑患者每日按壓治療部位3 次，每次1 ～ 2 min，至耳廓發(fā)紅發(fā)熱為止；藥物對照組：55 例BMS 患者，口服維生素E 100 mg+谷維素10 mg+維生素B2 10 mg，3 次/d。

1.3 檢測指標(biāo)

兩組患者分別于治療前進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評分，并門診留取血樣（無需空腹）送檢，治療后1 個月復(fù)診再次檢測疼痛感覺強(qiáng)度，留取血樣（無需空腹）送檢。

1.3.1 疼痛感覺強(qiáng)度評分 使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛感覺強(qiáng)度。在一條長度為10 cm 的標(biāo)尺兩端分別標(biāo)記上無痛和最痛，1 ～ 10 分依次代表疼痛等級，讓患者在線段上指出最能代表其疼痛感覺程度的適當(dāng)位置，以表示其疼痛感覺程度。

1.3.2 精神及心理狀態(tài)評估 使用90 項(xiàng)癥狀自評量表（symptom checklist-90，SCL-90）評估患者精神及心理狀態(tài)。90 項(xiàng)癥狀自評量表：包括90 個不同問題，分為強(qiáng)迫癥狀、軀體化、抑郁、焦慮、人際關(guān)系敏感、偏執(zhí)、恐懼、敵對、精神病性、其他（睡眠飲食等影響）10 個因子計(jì)分，相關(guān)各項(xiàng)采取1 ～ 5 分評分，單項(xiàng)因子分≥2 分為陽性，分別計(jì)算各因子分、總分、陽性項(xiàng)目數(shù)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿β-內(nèi)啡肽 試劑盒由上海科順生物科技有限公司提供，酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血漿β 內(nèi)啡肽水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用GraphPad Prism 5 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)t檢驗(yàn)分析。當(dāng)P＜0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛感覺強(qiáng)度比較

耳穴貼敷組平均54.86 歲，男女比例為13：37；藥物治療組平均為52.95 歲，男女比例為18：37；兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后兩組間VAS 分值均無顯著性差異（P= 0.355、P=0.306），治療1 個月后兩組VAS 分值均下降，與治療前相比有顯著差異（P＜0.001），見表1。

表1 兩組治療前后患者VAS 分值變化Table 1 Changes in VAS scores before and after treatment in the two groups±s

表1 兩組治療前后患者VAS 分值變化Table 1 Changes in VAS scores before and after treatment in the two groups±s

VAS:visual analogue scale

tPGroups Auricular acupoint application group(n=50)Drug treatment group(n=55)8.949 10.520＜0.001＜0.001tPBefore treatment 4.29±0.82 4.48±1.18 0.929 0.355 After treatment 2.75±1.07 2.97±1.04 1.029 0.306

2.2 精神及心理狀態(tài)評估

耳穴貼敷組治療一個月后，患者軀體化（t=2.118，P= 0.037）、恐懼（t= 2.084，P= 0.039）及飲食睡眠（t= 2.047，P= 0.043）等情況得到明顯改善。而藥物治療組治療一個月后患者各項(xiàng)因子分值雖有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療前后兩組間SCL-90 各項(xiàng)因子分值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組治療前后患者SCL-90 量表分值變化Table 2 Changes in SCL-90 scores before and after treatment in the two groups±s

表2 兩組治療前后患者SCL-90 量表分值變化Table 2 Changes in SCL-90 scores before and after treatment in the two groups±s

SCL-90:symptom checklist-90

Subscales Somatization Obsessive compulsive Interpersonal sensitivity Depression Anxiety Hostility Phobic anxiety Paranoid ideation Psychoticism Others(diet and sleep)Number of positive items Total Auricular acupoint application group(n=50)Before treatment 1.71±0.80 1.45±0.06 1.23±0.03 1.23±0.04 1.36±0.04 1.15±0.3 1.18±0.04 1.16±0.03 1.10±0.02 1.67±0.07 21.08±2.00 120.40±3.30 Drug treatment group(n=55)After treatment 1.47±0.08 1.36±0.05 1.17±0.03 1.17±0.02 1.29 ±0.03 1.12±0.02 1.09±0.02 1.12±0.02 1.08±0.02 1.48±0.06 17.30±1.96 112.20±2.67tPtP0.317 0.448 0.527 0.226 0.104 0.103 0.136 0.297 0.274 0.339 0.779 0.263 2.118 1.233 1.200 1.093 1.202 0.969 2.084 1.182 0.899 2.047 1.349 1.932 0.037 0.220 0.233 0.277 0.232 0.335 0.039 0.240 0.371 0.043 0.181 0.056 Before treatment 1.57±0.07 1.48±0.05 1.24±0.03 1.25±0.03 1.35±0.03 1.22±0.03 1.18±0.03 1.18±0.02 1.14±0.02 1.55±0.06 22.15±1.67 119.60±2.46 After treatment 1.48±0.06 1.43±0.04 1.21±0.03 1.20±0.02 1.28±0.03 1.14±0.03 1.12±0.02 1.14±0.03 1.11±0.01 1.47±0.06 19.62±1.66 114.40±2.32 1.005 0.762 0.635 1.218 1.639 1.645 1.501 1.048 1.100 0.9588 0.280 1.125

2.3 血漿β-內(nèi)啡肽變化

治療前兩組血漿β-內(nèi)啡肽水平無顯著差異（t= 0.128，P= 0.898），治療后兩組血漿β-內(nèi)啡肽水平均有上升，其中耳穴貼敷組β-內(nèi)啡肽水平的提高更為顯著，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.247，P= 0.027），但與藥物組相比兩組間無顯著差異（t=0.458，P=0.648），見表3。

表3 兩組治療前后患者血漿β-內(nèi)啡肽水平變化Table 3 Changes in plasma β-endorphin before and after treatment in the two groups±s,pg/mL

表3 兩組治療前后患者血漿β-內(nèi)啡肽水平變化Table 3 Changes in plasma β-endorphin before and after treatment in the two groups±s,pg/mL

tPGroups Auricular acupoint application group(n=50)Drug treatment group(n=55)2.247 1.954 0.027 0.053tPBefore treatment 7.21±0.39 7.13±0.45 0.128 0.898 After treatment 8.60±5.48 8.31±0.40 0.458 0.648

3 討 論

BMS 患者無明顯臨床損害和組織病理學(xué)變化，但常伴有明顯的精神因素，與抑郁、焦慮、恐懼、疑病癥等心理狀態(tài)異常有關(guān)［10-12］。與其他慢性疼痛一樣，BMS 患者也常常伴有睡眠障礙，包括入睡困難、夜間醒來和睡眠質(zhì)量差等［13］。目前尚不能明確這些心理和睡眠障礙是出現(xiàn)在BMS 之前的誘因，還是BMS 發(fā)生后出現(xiàn)的繼發(fā)癥狀，但這些心理和睡眠障礙是BMS 患者常見的癥狀［14-15］。

SCL-90 是目前臨床上使用最為廣泛的心理疾病和精神障礙的檢測量表，涉及情感、感覺、意識、思維、行為，以及生活習(xí)慣、人際關(guān)系、睡眠飲食等90 個項(xiàng)目，因其測試容量大、可以準(zhǔn)確反映患者自覺癥狀等特點(diǎn)，對于有可能處于心理障礙或心理障礙邊緣的患者具有較高的甄別能力［16］。

中醫(yī)辨證認(rèn)為，心火熾盛型BMS 患者心火上炎耗傷心陰，心神無所附，所以會失眠心煩易怒。耳針心穴，神門穴和舌穴，除了可活血化瘀，還有止痛鎮(zhèn)靜安神之功效。本研究發(fā)現(xiàn)，耳穴敷貼法治療1 個月后BMS 患者的口腔灼痛癥狀比藥物治療組有明顯改善，患者軀體化、恐怖及飲食睡眠等SCL-90 因子評分顯著降低。軀體化因子主要反映受試者主觀上的軀體不適感，包括胃腸道消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的主述不適，以及背痛、頭痛、肌肉酸痛和各種心理不適引發(fā)的軀體表現(xiàn)，而恐懼因子則主要反映人群恐怖及社交恐怖。耳穴敷貼法治療1 個月后患者軀體化癥狀明顯好轉(zhuǎn)，本研究結(jié)果提示耳穴敷貼法治療BMS 可能通過改善情緒心理狀態(tài)，鎮(zhèn)靜安神，從而緩解患者癥狀。

疼痛是一種復(fù)雜的主觀感受，而疼痛的評估則是疼痛治療的第一步，并貫穿于疼痛治療的始終，是疼痛性疾病療效判斷體系的基本。VAS 量表是臨床疼痛評估的最常用的方法，已被廣泛用于對疼痛嚴(yán)重程度的評價，并已在臨床研究中得到充分的驗(yàn)證。但BMS 患者疼痛發(fā)作有些是間歇性陣發(fā)性，有些是持續(xù)性，有時兩者共存，評價時間點(diǎn)的選擇會影響評分結(jié)果。β-內(nèi)啡肽為垂體所分泌的生物化學(xué)型合成物激素，具有類嗎啡樣作用，能與嗎啡樣受體結(jié)合，產(chǎn)生與嗎啡樣的欣快感，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，是一種天然的鎮(zhèn)痛劑［17-18］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者、痛經(jīng)患者、免疫力低下的患者體內(nèi)，以及具有疼痛癥狀的患者體內(nèi)血漿β-內(nèi)啡肽含量會減少，特別是有疼痛癥狀的患者血漿中減少更為明顯［19-21］。血漿β-內(nèi)啡肽變化已作為疼痛評估的輔助方法之一［22-24］。本研究發(fā)現(xiàn)治療前兩組血漿β-內(nèi)啡肽水平無差異，治療后兩組血漿β-內(nèi)啡肽水平均有上升，其中耳穴貼敷組β-內(nèi)啡肽水平的提高更為顯著。

目前中醫(yī)耳穴敷貼法治療多從癥狀出發(fā)，以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏統(tǒng)一的辯證標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)等，可重復(fù)性差，影響了耳穴敷貼法的交流和推廣，因此亟須更大樣本、更長隨訪時間、多中心和隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床研究。同時，也需要建立更加客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化的中西醫(yī)結(jié)合治療BMS 的療效評價體系。

【Author contributions】Lou JN processed the research and wrote the article.Zhou HW designed the study and revised the article.Ge SY designed the study and revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.