朱一平，郭道寧，王 丹，黃興華，李晨希，田 黎

盆底功能障礙是女性產(chǎn)后發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一；隨著疾病的進(jìn)展，患者發(fā)生盆腔器官脫垂和尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，對(duì)于患者的產(chǎn)后恢復(fù)具有負(fù)面的影響[1]。在對(duì)患者的臨床治療中，及時(shí)有效地對(duì)患者的病情進(jìn)行診斷，及時(shí)對(duì)患者的治療措施進(jìn)行調(diào)整具有重要的意義[2]。 影像學(xué)檢查是盆底功能評(píng)估的重要方法，四維盆底超聲是新型的超聲技術(shù)，對(duì)于盆底結(jié)構(gòu)的顯示具有顯著的意義[3]。 剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）主要通過對(duì)聲輻射造成的剪切波的傳播速度進(jìn)行成像，對(duì)于病灶部位的纖維化程度和組織的硬度具有顯著的意義[4]。 分娩是盆底功能障礙性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但有關(guān)分娩方式對(duì)盆底組織影響的研究并未得到統(tǒng)一的結(jié)論。筆者通過四維盆底超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE 評(píng)價(jià)初產(chǎn)婦不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后盆腔功能的影響，為臨床診斷和治療效果的評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采取前瞻性研究方法， 選擇綿陽市中心醫(yī)院2018 年1 月至2020 年12 月進(jìn)行產(chǎn)后復(fù)查的初產(chǎn)婦120 例，年齡23 ～29 歲，平均年齡27.22 歲（標(biāo)準(zhǔn)差1.23 歲）； 產(chǎn)后時(shí)間4 ～6 周， 平均產(chǎn)后時(shí)間5.02 周（標(biāo)準(zhǔn)差0.77 周）；胎兒出生體質(zhì)量0.63 ～4.74 kg，平均體質(zhì)量3.25 kg（標(biāo)準(zhǔn)差1.46 kg）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均為足月產(chǎn)；②所有產(chǎn)婦均未采取器械進(jìn)行助產(chǎn)；③既往無盆腔功能障礙患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)感染患者；②慢性咳嗽患者；③糖尿病患者；④既往盆腔手術(shù)患者。

根據(jù)分娩方式將其分為陰道分娩組 （66 例）、剖宮產(chǎn)組（54 例）。 陰道分娩組年齡23 ～29 歲，平均年齡27.09 歲（標(biāo)準(zhǔn)差1.95 歲）；產(chǎn)后時(shí)間為4 ～6 周，平均產(chǎn)后時(shí)間4.84 周（標(biāo)準(zhǔn)差1.37 周）；胎兒出生體質(zhì)量0.63 ～4.74 kg， 平均出生體質(zhì)量3.36 kg （標(biāo)準(zhǔn)差1.03 kg）。 剖宮產(chǎn)組年齡23 ～29 歲，平均年齡27.38歲（標(biāo)準(zhǔn)差1.96 歲）；產(chǎn)后時(shí)間為4 ～6 周，平均產(chǎn)后時(shí)間5.24 周（標(biāo)準(zhǔn)差1.51 周）；胎兒出生體質(zhì)量0.63 ～4.74 kg，平均出生體質(zhì)量3.11 kg（標(biāo)準(zhǔn)差1.32 kg）。

兩組產(chǎn)婦的年齡和產(chǎn)后時(shí)間、胎兒出生體質(zhì)量比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.808、1.520、1.165，P =0.421、0.246、0.131 ＞0.05）。 所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過。

1.2 方法

1.2.1 四維超聲檢查

四維盆底超聲：所有產(chǎn)婦在進(jìn)行四維盆底超聲檢查時(shí)，囑產(chǎn)婦排空膀胱，取截石位；要求產(chǎn)婦的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲、外翻動(dòng)作，充分暴露產(chǎn)婦的會(huì)陰部位。使用邁瑞Resona 8 超聲診斷儀對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行診斷， 同時(shí)將產(chǎn)婦的腔內(nèi)機(jī)械容積探頭DE10-3WU 的頻率表設(shè)定為3 ～10 MHz。四維超聲診斷主要是在三維診斷的基礎(chǔ)上加入時(shí)間維度進(jìn)行診斷， 幀頻設(shè)定為4~24/s。使用安全套套在超聲探頭上并固定， 充分涂抹耦合劑，于產(chǎn)婦的后穹窿部位進(jìn)行掃描。 在產(chǎn)婦的靜息屏氣狀態(tài)和縮肛狀態(tài)下對(duì)產(chǎn)婦的肛門內(nèi)于冠狀面、矢狀面進(jìn)行掃描，對(duì)產(chǎn)婦的肛提肌裂孔的前后徑、左右直徑、厚度和其面積進(jìn)行測量。

肛門括約肌復(fù)合體掃描：超聲條件同上。 在實(shí)時(shí)狀態(tài)下，將探頭置于產(chǎn)婦的會(huì)陰部位，從產(chǎn)婦的肛門末端到肛直腸角進(jìn)行掃描。以產(chǎn)婦的肛直腸角鄰近的肛門內(nèi)括約肌作為近端平面， 以恥骨直腸?。╬uborectalis，PR）在后方圍繞肛門內(nèi)括約肌顯示清晰的平面作為中部平面，以同時(shí)能夠清晰顯示產(chǎn)婦的肛門內(nèi)括約肌、肛門外括約肌的平面作為遠(yuǎn)端平面。 分別對(duì)以上測量平面的肛門內(nèi)括約肌3、6、9、12 點(diǎn)方向的厚度進(jìn)行測量， 在遠(yuǎn)端平面對(duì)產(chǎn)婦的肛門外括約肌3、6、9、12 點(diǎn)方向的厚度進(jìn)行測量， 在中部平面分別對(duì)PR 的4、8 點(diǎn)方向厚度進(jìn)行測量。

1.2.2 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像

在產(chǎn)婦完成四維盆底超聲檢查后，隨后切換到實(shí)時(shí)SWE 模式。 取樣框設(shè)定為40 mm×30 mm，在取樣框內(nèi)以直徑為20 mm 圓形檢驗(yàn)框進(jìn)行檢測， 分別對(duì)產(chǎn)婦的彈性模量值最大值（Emax）、彈性模量值平均值（Emean）、彈性模量值最小值（Emin）進(jìn)行測量，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示統(tǒng)計(jì)結(jié)果。 將產(chǎn)婦的彈性成像預(yù)定值設(shè)定為180 kPa， 分別對(duì)肛門兩側(cè)PR 彈性模量值進(jìn)行比較。

1.2.3 分析方法

（1）在靜息屏氣狀態(tài)下，分別對(duì)陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組肛提肌裂孔的前后徑、左右直徑、厚度和其面積進(jìn)行比較。

（2）在縮肛狀態(tài)下，分別對(duì)陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組肛提肌裂孔的前后徑、左右直徑、厚度和面積進(jìn)行比較。

（3）分別對(duì)近端平面、中部平面、遠(yuǎn)端平面的肛門內(nèi)括約肌3、6、9、12 點(diǎn)方向的厚度進(jìn)行比較， 在遠(yuǎn)端平面對(duì)產(chǎn)婦的肛門外括約肌3、6、9、12 點(diǎn)方向的厚度進(jìn)行比較，在中部平面分別對(duì)PR 的4、8 點(diǎn)方向厚度進(jìn)行比較。

（4）對(duì)兩組產(chǎn)婦肛門兩側(cè)的PR 彈性值進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用用卡方檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；檢測效能對(duì)比使用ROC 曲線分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01 為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜息屏氣狀態(tài)下產(chǎn)后肛提肌裂孔比較

陰道分娩組在靜息屏氣狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、左右直徑和其面積顯著高于剖宮產(chǎn)組，厚度顯著低于剖宮產(chǎn)組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1、圖1。

表1 兩組在靜息屏氣狀態(tài)下產(chǎn)后肛提肌裂孔比較Tab.1 Comparison of postpartum diaphragmatic hiatus at resting breath-hold state between 2 groups

圖1 產(chǎn)后肛提肌裂孔超聲影像圖Fig.1 Ultrasonic images of postpartum anal levator hiatus

2.2 兩組產(chǎn)婦縮肛狀態(tài)下產(chǎn)后肛提肌裂孔比較

陰道分娩組產(chǎn)婦縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔前后徑、左右直徑及其面積顯著高于剖宮產(chǎn)組，厚度顯著低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的縮肛狀態(tài)下產(chǎn)后肛提肌裂孔比較Tab.2 Comparison of postpartum levator hiatus at retracted state between 2 groups

2.3 兩組產(chǎn)婦的肛門括約肌復(fù)合體比較

在近端平面，陰道分娩組產(chǎn)婦6 點(diǎn)、12 點(diǎn)方向的肛門內(nèi)括約肌復(fù)合體厚度顯著低于剖宮產(chǎn)組。在中部平面，陰道分娩組產(chǎn)婦12 點(diǎn)方向的肛門內(nèi)括約肌復(fù)合體厚度顯著低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。在遠(yuǎn)端平面，陰道分娩組產(chǎn)婦6 點(diǎn)、12 點(diǎn)方向的肛門外括約肌復(fù)合體厚度顯著低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。在中部平面，陰道分娩組產(chǎn)婦的4 點(diǎn)、8 點(diǎn)方向PR 厚度與剖宮產(chǎn)組比較[4 點(diǎn)方向：（7.01±2.75）cm vs（7.37±1.66）cm；8 點(diǎn)方向：（7.21 ± 1.66） cm vs （7.34 ± 2.27） cm]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.885、0.351，P=0.378、0.726>0.05）。見表3、4。

表3 兩組產(chǎn)婦的肛門內(nèi)括約肌復(fù)合體厚度比較Tab.3 Comparison of internal anal sphincter thickness between 2 groups

表4 兩組產(chǎn)婦遠(yuǎn)端平面的肛門外括約肌復(fù)合體厚度比較Tab.4 Comparison of external anal sphincter complex thickness on distal plane between 2 groups

2.4 兩組產(chǎn)婦的兩側(cè)彈性模量值比較

陰道分娩組產(chǎn)婦盆底的靜息屏氣左側(cè)、靜息屏氣右側(cè)、縮肛左側(cè)、縮肛右側(cè)的彈性模量值顯著低于剖宮產(chǎn)組（P<0.01）。 見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦的兩側(cè)彈性模量值比較 kPa Tab.5 Comparison of bilateral elasticity between 2 groups kPa

3 討論

盆底功能障礙主要是由于女性的盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷[5]，進(jìn)而引發(fā)的盆底肌力的減弱，其好發(fā)于女性分娩及盆腔手術(shù)后。流行病學(xué)調(diào)查顯示[6]，分娩是造成產(chǎn)婦盆底功能障礙的重要原因之一，雖然多數(shù)文獻(xiàn)提示陰道分娩對(duì)盆底的損傷大于剖宮產(chǎn)，但相關(guān)研究并未得到統(tǒng)一的結(jié)論，因此不同的分娩方式對(duì)盆底功能的影響值得研究。早期對(duì)產(chǎn)婦的產(chǎn)后盆腔功能障礙情況的評(píng)價(jià)，及時(shí)對(duì)產(chǎn)婦開展干預(yù)，對(duì)于產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)具有重要的意義[7]。 目前臨床對(duì)于盆底功能障礙的診斷尚未形成較為統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 有研究報(bào)道顯示[8]，通過對(duì)患者的四維盆底超聲診斷，可較為清晰直觀對(duì)患者的盆底結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，進(jìn)而對(duì)患者的盆腔功能進(jìn)行預(yù)測。 因此，筆者通過四維盆底超聲聯(lián)合實(shí)時(shí)SWE 評(píng)價(jià)初產(chǎn)婦不同分娩方式對(duì)產(chǎn)后盆腔功能的影響。

在筆者研究中，通過對(duì)產(chǎn)婦靜息屏氣狀態(tài)和收縮狀態(tài)的肛提肌裂孔進(jìn)行比較，剖宮產(chǎn)組及陰道分娩組產(chǎn)婦的前后徑、左右直徑、面積及厚度之間的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在兩種狀態(tài)下產(chǎn)婦的以上指標(biāo)的變化值之間的差異同樣也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 分析認(rèn)為，相比二維超聲和三維超聲，四維超聲在對(duì)肛提肌掃描過程中不會(huì)出現(xiàn)中斷，可以進(jìn)行連續(xù)掃描，具有顯著的意義。在患者的靜息狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下對(duì)于肛提肌的不對(duì)稱性具有顯著的意義。而肛提肌的不對(duì)稱性，在一定程度上反映了患者的盆底肌群及盆底肌力的改變，進(jìn)一步反映了盆底功能障礙情況[9]。而在筆者研究中，通過對(duì)產(chǎn)婦的不同狀態(tài)下的孔徑、厚度及面積的比較，剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組產(chǎn)婦以上指標(biāo)的差異性，在一定程度上提示陰道分娩組產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中，不同程度造成產(chǎn)婦的盆底肌群的損傷[10]。 這與前人研究結(jié)果一致， 分娩會(huì)改變女性肛提肌裂孔的形態(tài)，選擇陰道分娩的產(chǎn)婦其肛提肌裂孔的形態(tài)增大更為顯著；同時(shí)，相較于陰道分娩，剖宮產(chǎn)能在一定程度上保護(hù)產(chǎn)婦的PR 的收縮功能[11]。 此外，相較于剖宮產(chǎn)，選擇陰道分娩的產(chǎn)婦其體內(nèi)盆腔器官的位置及其移動(dòng)度會(huì)受到較大的影響， 同時(shí)陰道分娩產(chǎn)婦的器官脫垂的發(fā)生率相較于選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦更高[12]。 而在常規(guī)的二維、三維超聲的診斷中，由于在某一時(shí)刻的盆底肌的掃描過程中，會(huì)造成患者的肛提肌掃描的影像學(xué)結(jié)果的中斷，對(duì)于綜合評(píng)估盆底肌的障礙具有一定的局限性。 而筆者研究采用的四維超聲診斷，則在三維超聲的基礎(chǔ)上加入了時(shí)間維度，進(jìn)一步避免了由于時(shí)間原因造成的影像中斷，對(duì)于盆底肌障礙的診斷具有重要意義[13]。

在對(duì)兩組產(chǎn)婦的兩側(cè)盆底肌的彈性情況的比較中， 陰道分娩組產(chǎn)婦的肌肉彈性顯著低于剖宮產(chǎn)組。在對(duì)產(chǎn)婦的肌肉彈性的測量中， 采用實(shí)時(shí)SWE 分析，其原理主要是應(yīng)用馬赫錐效應(yīng)[14]，通過產(chǎn)生剪切波及對(duì)其捕捉能力的檢測， 進(jìn)而獲得肌肉的彈性值水平[15]。在實(shí)際的臨床研究中，在陰道分娩產(chǎn)婦中，對(duì)于盆底肌肉的牽扯造成的損傷，通常會(huì)造成肌肉的纖維化損傷，而隨著病變部位肌肉的損傷，局部病灶部位的彈性顯著下降[16]。 蔣云秀等[17]通過對(duì)患者的剪切波的彈性成像技術(shù)分析， 可以準(zhǔn)確對(duì)患者的盆底肌進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步評(píng)估患者的疾病進(jìn)展；筆者研究結(jié)果與其一致。

綜上所述，四維盆底超聲和實(shí)時(shí)SWE 聯(lián)合診斷，對(duì)于初產(chǎn)婦女產(chǎn)后盆腔功能的評(píng)價(jià)具有顯著的意義。