徐曉艷，吉婷，滕煒，羅明月，周靜，郭琳瓊

西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710061

宮頸機(jī)能不全是指宮頸內(nèi)口的功能、結(jié)構(gòu)及形態(tài)因?yàn)楹筇鞊p傷或先天發(fā)育不足等因素導(dǎo)致的病理性擴(kuò)張，于妊娠女性中，發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率為1%[1]。且相比于單胎妊娠，雙胎妊娠女性因?yàn)樽訉m張力、宮頸應(yīng)力增大，發(fā)生宮頸機(jī)能不全的概率更高[2]。宮頸機(jī)能不全為中孕期早產(chǎn)及反復(fù)流產(chǎn)的關(guān)鍵因素之一，反復(fù)流產(chǎn)者占8%~15%[3]。宮頸機(jī)能不全治療的重要手段之一就是宮頸環(huán)扎術(shù)，包含經(jīng)腹與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)又包括McDonald 及Shirodkar兩種術(shù)式[4]。SHIRODKAR 等研發(fā)出的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，要將膀胱游離、推開(kāi)之后在宮頸內(nèi)口位置荷包縫合，同時(shí)需包埋線結(jié)，其操作比較復(fù)雜[5]。MCDONALD 對(duì)Shirodkar 術(shù)式進(jìn)行了改良，于宮頸內(nèi)口水平(陰道、宮頸連接部位)逆時(shí)針直接荷包縫合，無(wú)需對(duì)膀胱進(jìn)行游離，操作相對(duì)簡(jiǎn)便[6]。本研究主要分析雙胎與單胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者應(yīng)用McDonald 宮頸環(huán)扎術(shù)的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2022 年1 月在西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)科治療的雙胎與單胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者各60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同宮頸機(jī)能不全相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]相符；(2)合并宮頸受損史；(3)宮頸內(nèi)口直徑增大超過(guò)15 mm；(4)通過(guò)B超顯示，宮頸管縮短小于25 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神??；(2)術(shù)前出現(xiàn)生殖系統(tǒng)感染；(3)伴有盆腔粘連重度；(4)體質(zhì)量指數(shù)大于30 kg/m2。將雙胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者設(shè)為研究組，單胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者設(shè)為對(duì)照組。研究組患者年齡22~38 歲，平均(29.04±4.27)歲；宮頸陰道長(zhǎng)10~16 mm，平均(12.50±0.79) mm；孕次1~3 次，平均(2.01±0.40)次；宮頸長(zhǎng)度21~28 mm，平均(24.85±0.57) mm。對(duì)照組患者年齡21~36歲，平均(29.11±4.10)歲；宮頸陰道長(zhǎng)10~16 mm，平均(12.53±0.82)mm；孕次1~5次，平均(2.36±0.38)次；宮頸長(zhǎng)度20~28 mm，平均(24.92±0.59) mm。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)，具體方法：(1)術(shù)前干預(yù)：對(duì)患者的體溫、心率、脈搏等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，通過(guò)影像學(xué)對(duì)胎兒的發(fā)育情況進(jìn)行觀察，測(cè)量孕婦宮頸管長(zhǎng)度、胎盤最低位及宮頸內(nèi)口寬度，若孕婦合并宮頸內(nèi)口漏斗、宮頸段縮短及羊膜囊突出等癥狀時(shí)需保持頭低臀高，同時(shí)絕對(duì)臥床。(2)McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)：麻醉完成后，叮囑患者保持膀胱截石位，外陰陰道常規(guī)消毒，宮頸暴露選擇陰道拉鉤，對(duì)穹窿、宮頸與陰道進(jìn)行徹底消毒，鉗夾宮頸，使用大圓針絲線雙10號(hào)，于近宮頸內(nèi)口11點(diǎn)方向進(jìn)針、10點(diǎn)方向出針，將2 cm左右的長(zhǎng)橡膠條穿入，持續(xù)在宮頸2~1 點(diǎn)、5~4 點(diǎn)、8~7 點(diǎn)方向環(huán)繞宮頸縫3 針，分別將2 cm 左右的長(zhǎng)橡膠條穿入，于1 點(diǎn)方向出針，縫線拉緊后打結(jié)，預(yù)防拆線時(shí)牽拉需留線3 cm。結(jié)扎以容指尖最佳，宮頸黏膜不可穿透。(3)術(shù)后干預(yù)：絕對(duì)臥床4~7 d，且沒(méi)有流產(chǎn)征兆時(shí)出院，術(shù)后均靜滴60 mL頭孢替安、硫酸鎂25%3 d。(4)注意事項(xiàng)：臥床休息期間保持左側(cè)臥位，禁止行使腹壓增加的活動(dòng)，嚴(yán)禁性生活。飲食合理，確保大便通暢。若出現(xiàn)陰道流血及流液、腹痛等異常狀況時(shí)，及時(shí)就診。宮頸縫線在出現(xiàn)明確感染跡象、胎膜早破、臨產(chǎn)或孕36~37周時(shí)拆除。

1.3 觀察指標(biāo) (1)妊娠情況：比較兩組患者終止妊娠孕周與延長(zhǎng)妊娠孕周。(2)妊娠結(jié)局：分娩后，比較兩組患者的妊娠結(jié)局，包括流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量、新生兒存活率、5 min新生兒Apgar評(píng)分。Apgar評(píng)分主要包括心搏速率、反射、皮膚顏色、呼吸、肌張力與運(yùn)動(dòng)5項(xiàng)體征，評(píng)分為10分說(shuō)明新生兒正常，評(píng)分介于4~7分說(shuō)明新生兒輕度窒息，評(píng)分小于4分說(shuō)明新生兒重度窒息。(3)安全性指標(biāo)：分娩后，比較兩組患者的基本生命體征、肝腎功能及血、尿、便常規(guī)，觀察是否發(fā)生胎膜早破、感染、宮縮不能抑制引發(fā)流產(chǎn)等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者終止妊娠與延長(zhǎng)妊娠孕周比較 研究組患者的終止妊娠與延長(zhǎng)妊娠孕周明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者終止妊娠與延長(zhǎng)妊娠孕周比較(±s)Table 1 Comparison of gestational age of terminated pregnancy and prolonged pregnancy between the two groups(±s)

表1 兩組患者終止妊娠與延長(zhǎng)妊娠孕周比較(±s)Table 1 Comparison of gestational age of terminated pregnancy and prolonged pregnancy between the two groups(±s)

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2.2 兩組患者的妊娠結(jié)局比較 研究組患者的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，新生兒體質(zhì)量、新生兒存活率、新生兒Apgar評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups[n(%), ±s]

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the two groups[n(%), ±s]

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2.3 兩組患者的安全性比較 所有患者經(jīng)檢查基本生命體征、肝腎功能及血、尿、便常規(guī)均在正常范圍內(nèi)，且均未發(fā)生胎膜早破、感染、宮縮不能抑制引發(fā)流產(chǎn)等并發(fā)癥。

3 討論

宮頸機(jī)能不全是指宮頸口較松弛，不能支撐妊娠到足月分娩，通常呈現(xiàn)出宮頸口擴(kuò)張(無(wú)痛性)特征，直到宮口全開(kāi)、分娩出胎兒，為妊娠中、晚期早產(chǎn)或反復(fù)流產(chǎn)的一個(gè)重要因素，然而它的發(fā)病機(jī)制還未明確[8]。相關(guān)研究顯示，宮頸機(jī)能不全同種族差異、遺傳學(xué)因素導(dǎo)致的宮頸先天性發(fā)育不正常息息相關(guān)，同時(shí)還與宮頸錐切、宮頸擴(kuò)張等宮頸手術(shù)或操作具有一定相關(guān)性[9]。相比于單胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者，雙胎妊娠女性有較高的子宮張力，容易發(fā)生宮頸收縮，引發(fā)子宮過(guò)度膨脹，造成子宮被動(dòng)擴(kuò)張，進(jìn)而使胎膜早破概率、早產(chǎn)率增加，與此同時(shí)，雙胎妊娠女性娩出的嬰兒體質(zhì)量較低，大部分均不超過(guò)2 500 kg，機(jī)體的組織器官并沒(méi)有發(fā)育成熟，有較低的免疫力，容易被病菌侵襲，使存活率下降[10]。因此，需關(guān)注雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全病患的治療。

當(dāng)前，宮頸機(jī)能不全的治療方式主要有宮頸環(huán)扎術(shù)及期待療法，臨床通常選擇宮頸環(huán)扎術(shù)，宮頸環(huán)扎術(shù)包括經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)及經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，這兩種手段都可以使患者的宮頸管張力增長(zhǎng)，并對(duì)宮頸內(nèi)口擴(kuò)張進(jìn)行抑制，同時(shí)還能使宮頸內(nèi)口的承受力進(jìn)一步增強(qiáng)[11-12]。經(jīng)陰道的宮頸環(huán)扎術(shù)包括Shirodkar及Mc-Donald 兩種，Shirodkar于宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行期間要將膀胱游離、推開(kāi)，并在宮頸內(nèi)口處進(jìn)行包埋線結(jié)與荷包縫合，操作步驟比較復(fù)雜[13]。但是，McDonald 能在連接陰道宮頸處逆時(shí)針直接荷包縫合，操作步驟比較簡(jiǎn)便，且療效較為理想[14-15]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，雙胎妊娠女性出現(xiàn)宮頸機(jī)能不全的概率顯著高于單胎妊娠女性，同時(shí)，因?yàn)殡p胎妊娠會(huì)使孕婦的子宮壓力進(jìn)一步增大，使陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的治療效果不理想[16]。本次研究顯示，雙胎妊娠女性的終止妊娠、延長(zhǎng)妊娠孕周相比于單胎妊娠均較短，同時(shí)流產(chǎn)率、早產(chǎn)率較高，新生兒體質(zhì)量、新生兒存活率、新生兒Apgar 評(píng)分較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明McDonald 宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)用于雙胎妊娠宮頸機(jī)能不全患者具有一定效果，然而效果比單胎妊娠患者差，這主要是由于相比于單胎妊娠，雙胎妊娠的宮腔壓力更大，同時(shí)手術(shù)后會(huì)加快宮腔壓力提升，所以新生兒存活率較低、孕周延長(zhǎng)時(shí)間較短。

綜上所述，相較于單胎妊娠合并宮頸機(jī)能不全患者，雙胎妊娠應(yīng)用McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)效果良好，臨床需按照患者實(shí)際狀況給予McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)。