陳星星，王 慧*，谷云青，池響峰，胡 娜，程雅琴，莊彥飛，蔡雅文

1.廣州中醫(yī)藥大學第五臨床醫(yī)學院，廣東 510006；2.廣東省第二中醫(yī)院

腦卒中吞咽障礙的患病率為22%～65%[1-3]，吞咽障礙會造成病人營養(yǎng)不良、肺部感染、脫水等并發(fā)癥的發(fā)生，影響病人預(yù)后，甚至導(dǎo)致死亡[4-5]。專家認為解決吞咽障礙的核心問題是吞咽的安全性和有效性，經(jīng)口進食應(yīng)最大限度地避免誤吸、殘留，做好吞咽障礙病人食物的管理[6]。容積-黏度測試（volume-viscosity screening test，V-VST）是一種評估吞咽攝食信效度較好的實驗方法，可有效評估吞咽的安全性和有效性，為病人提供食物改進方案，規(guī)避誤吸、殘留等并發(fā)癥，較多研究證實了該方法有較高的敏感度和特異度[7-8]，但鮮有關(guān)于V-VST 實操過程中需規(guī)避哪些干擾因素以保障評估結(jié)果的客觀性和準確性的報道。目前，臨床實踐中，腦卒中吞咽障礙病人多在留置胃管的狀態(tài)下行V-VST 評估[9-10]，常易誘發(fā)嗆咳、口咽殘留等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致肺部感染。為進一步明確胃管留置是否會對V-VST 結(jié)果造成干擾，以便規(guī)范V-VST 實踐操作，提高V-VST 評估結(jié)果的準確性，本研究對此問題進行了探究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用自身前后對照設(shè)計，選取廣東省某三級甲等醫(yī)院2022 年1 月—6 月收治的腦卒中吞咽障礙留置胃管病人98 例，其中男51 例，女47 例，年齡31～85（61.3±11.3）歲；洼田飲水試驗Ⅱ級23 例，Ⅲ級26 例，Ⅳ級24 例，Ⅴ級25 例。納入標準：①符合腦卒中診斷標準[11]，且經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像（MRI）證實；②留置胃管；③病人病程＞14 d；④吞咽障礙病人（洼田飲水試驗Ⅱ～Ⅴ級）；⑤病情穩(wěn)定，意識清楚，能配合操作者；⑥病人知情同意。排除標準：①存在認知功能障礙等不能配合操作者；②有V-VST 結(jié)果障礙的病史；③有發(fā)熱、肺部感染者；④不同意參與者。

1.2 V-VST 在胃管到期需更換的當日，病人晨起后，按照常規(guī)行胃管護理：檢查胃管的長度及日期，觀察胃內(nèi)容物的顏色、性質(zhì)及有無胃潴留。無異常后，實施口腔清潔護理。之后，由吞咽治療師指導(dǎo)病人在留置胃管狀態(tài)下行完整V-VST 評估流程。行V-VST 1 h后，予病人拔除胃管(用紗布包裹住近鼻孔處的胃管，囑病人深呼吸，于呼氣末拔管，邊拔邊用紗布擦拭胃管，到咽喉處快速拔出，避免管內(nèi)殘留液體滴入氣管)。拔除胃管1 h 后，由吞咽治療師指導(dǎo)病人在未留置胃管狀態(tài)下再次行完整V-VST 評估。

V-VST 是一種可在床邊直接進行的吞咽攝食評估方法，對于吞咽攝食功能的臨床評估具有較高敏感度和特異度，可對吞咽的安全性和有效性進行評估，幫助病人選擇攝取最合適進食的食物容積和黏度，規(guī)避誤吸等并發(fā)癥風險[12-13]。測試時選擇的容積分為少量（5 mL）、中量（10 mL）、多量（20 mL）。V-VST 的液體黏度調(diào)配選用雀巢公司的順凝寶產(chǎn)品，黏度分為低黏度（水樣狀）、中黏度（糖漿狀）、高黏度（布丁狀）。為方便研究，將V-VST 容積由高到低排列為3 個等級：1 級（20 mL）、2 級（10 mL）、3 級（5 mL）；黏度由低到高排列為3 個等級：A 級（低黏度，水樣狀）、B 級（中黏度，糖漿狀）、C 級（高黏度，布丁狀），如水樣狀20 mL 計為A1、糖漿狀10 mL 計為B2，布丁狀5 mL 計為C3，以此類推。其中A1 為最高等級，C3為最低等級。按照容積和黏度的不同組合，進行完整測試。操作前應(yīng)提前向病人解釋整個V-VST 操作流程及步驟。在病人病情穩(wěn)定且意識清楚時，由專業(yè)吞咽治療師位于病人健側(cè)，指導(dǎo)病人進行。①時間選擇：在胃管到期需更換的當日，病人晨起后進行。②進食環(huán)境：安靜舒適，溫濕度適宜。③體位選擇：首選坐位，無法坐起的病人可取仰臥位，頭部向前屈起，偏癱側(cè)肢體借助軟枕墊起。④進食食物及進食速度：為病人選擇最合適進食的食物容積和黏度。為減少誤吸的風險，前一口食物完全吞咽完成后，再進行下一口食物的吞咽，以防進食過快導(dǎo)致嗆咳。⑤血氧監(jiān)測：通過血氧監(jiān)測儀監(jiān)測病人血氧飽和度。⑥音質(zhì)評估：請病人說出自己的名字及短語以評估音色及音調(diào)，作為音質(zhì)改變的參考。

1.3 評價指標 ①進食的食物容積及黏度等級；② V-VST安全性指標，如咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度；有效性指標，如唇部閉合、口腔殘留、分次吞咽、咽部殘留等。

1.4 質(zhì)量控制 采用階梯管理的方式對參與本研究的人員進行分層培訓(xùn)。①操作胃管的臨床護士：通過胃管相關(guān)理論授課、操作技能示范、臨床實踐等形式進行同質(zhì)化培訓(xùn)。②吞咽治療師：主要通過理論授課、操作示范、床邊觀摩、模擬評分等方式來強化V-VST 相關(guān)的理論與實踐。③數(shù)據(jù)管理護士：針對本研究病人的納入與排除標準、數(shù)據(jù)采集和登記進行培訓(xùn)。各類人員均需通過相關(guān)理論與操作技能考核，合格后方能開展本研究相關(guān)工作。病人的納入及研究的進行和數(shù)據(jù)收集嚴格連續(xù)進行。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用 SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果（見表1～表5）

表1 兩組V-VST 結(jié)果比較 單位：例

表2 兩組洼田飲水試驗Ⅱ級病人V-VST 結(jié)果比較 單位：例

表5 兩組洼田飲水試驗V 級病人V-VST 結(jié)果比較 單位：例

表3 兩組洼田飲水試驗Ⅲ級病人V-VST 結(jié)果比較 單位：例

表4 兩組洼田飲水試驗Ⅳ級病人V-VST 結(jié)果比較 單位：例

3 討論

吞咽障礙是腦卒中病人的常見并發(fā)癥，可使肺部感染、脫水以及營養(yǎng)不良等的發(fā)生風險增加，影響病人臨床結(jié)局[14]。目前，臨床上治療此類病人的非藥物治療方法主要為吞咽攝食訓(xùn)練，可促進病人吞咽功能改善[15]，但行吞咽攝食評估時由于胃管的干擾，吞咽攝食評估往往不能順利進行。因此，積極確定吞咽攝食評估中胃管留置對V-VST 的影響及機制，仍是臨床需解決的重點問題。

3.1 留置胃管對V-VST 結(jié)果的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，洼田飲水試驗Ⅱ級或Ⅲ級病人進食的食物容積及黏度結(jié)果在拔除胃管前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，安全性及有效性受損的結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。Ⅳ級或V 級病人進食的食物容積及黏度結(jié)果在拔除胃管前后差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，安全性及有效性受損的結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001)。洼田飲水試驗Ⅱ級或Ⅲ級病人已有一定基礎(chǔ)的吞咽能力，但由于胃管的干擾，病人吞咽異物感較重，影響正常吞咽，極易造成V-VST 結(jié)果偏差，導(dǎo)致為病人選擇的食物性狀與其實際吞咽能力不相符。而Ⅳ級或V 級病人由于吞咽基礎(chǔ)較差，難以順利進食，進食的食物容積及黏度本就較低，胃管留置對此方面的干擾相對較小。但結(jié)果顯示，此層級病人留置胃管下行V-VST時，咳嗽、血氧飽和度下降、口咽部殘留等征象的發(fā)生例數(shù)明顯上升。在本研究中，共納入23 例洼田飲水試驗Ⅱ級的病人，其中4 例未留置胃管病人在選擇了合適的容積及黏度的食物后，經(jīng)專業(yè)評估后可自主攝食。但留置胃管行V-VST 時，由于胃管的干擾，最終只有1 例Ⅱ級病人可勉強自主攝食，但有嗆咳等不安全征象出現(xiàn)。由此可見，洼田飲水試驗Ⅱ級病人的最終攝食結(jié)果受胃管留置干擾較大，可能導(dǎo)致病人延遲拔管。因此針對洼田飲水試驗Ⅱ級病人，本研究建議在拔除胃管后再行專業(yè)臨床評估，以規(guī)避胃管帶來的干擾，保障吞咽結(jié)果的準確性。而其他吞咽基礎(chǔ)較差的病人，在行V-VST 時易誘發(fā)咳嗽、口咽殘留等安全性及有效性受損征象，臨床醫(yī)護人員在為此類病人行V-VST 時要加強觀察咳嗽、口咽殘留等安全性及有效性受損征象，并盡量避免此類征象的發(fā)生，以保障試驗的安全性及有效性。

3.2 留置胃管對病人V-VST 結(jié)果的影響機制 腦卒中主要癥狀為口咽吞咽障礙，病人因舌肌及咽喉肌等運動功能失調(diào)、咽反射減弱等，易出現(xiàn)誤吸情況[16]，病人在留置胃管狀態(tài)下行V-VST 時，由于胃管的干擾和刺激，會導(dǎo)致舌和口咽對食物的感覺靈敏度進一步下降，肌肉收縮能力和肌肉間的協(xié)調(diào)性也隨之下降[17]，造成舌部力量減弱和咽肌無力，舌將食團推入下咽部的力量大大降低，易導(dǎo)致食團滯留在口咽部，造成口腔殘留及嗆咳。由于咽肌無力，咽啟動延遲或困難，導(dǎo)致咽部殘留，誘發(fā)嗆咳、誤吸、血氧下降等不良反應(yīng)。而未留置胃管時，舌及口咽部免受胃管的干擾和刺激，使食物能順利通過口腔進入咽部，幫助病人順利進食，并減少嗆咳、誤吸及口咽部殘留等不良反應(yīng)的發(fā)生，提高吞咽安全性及有效性。

3.3 留置胃管對病人行V-VST 時心理的影響 本研究納入的所有病人均表示在拔除胃管后，咽部異物感較留置胃管時有較大程度減輕，吞咽舒適感提高，吞咽信心明顯增強。甚至有3 例病人在再次通過胃管進食時，對胃管產(chǎn)生了抵觸心理，希望能拔除胃管后再進食。可能是留置胃管造成病人吞咽異物感重，使病人吞咽心理負擔重，吞咽信心不足，最終可能會對V-VST結(jié)果的準確性有所干擾。

因此，在對腦卒中吞咽障礙病人的臨床攝食評估中，應(yīng)盡可能在未留置胃管狀態(tài)下進行，避免因胃管干擾而造成病人吞咽過程異常及吞咽信心不足致使最終結(jié)果產(chǎn)生偏差，保障評估結(jié)果的準確性，以便幫助病人制定更為精準的吞咽攝食訓(xùn)練方案，同時也規(guī)避在評估過程中帶來的口咽殘余量增加、肺部感染等并發(fā)癥，改善病人的臨床結(jié)局。