魏 薇，盧根娣

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）病人病種復(fù)雜多樣、病情急危重且病情變化較快，隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，大量新興治療方法、多種復(fù)雜重癥手術(shù)增加，迫切需要高層次優(yōu)質(zhì)護(hù)理促進(jìn)病人疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)和美國(guó)危重病護(hù)理護(hù)士協(xié)會(huì)將急癥護(hù)理執(zhí)業(yè)護(hù)士(acute care nurse practitioner,ACNPs)定義為為急性疾病病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)因素，盡量減少并發(fā)癥并促進(jìn)病人早日康復(fù)的護(hù)士群體[1]。ACNPs 的訓(xùn)練主要集中在急慢性及危重的成年病人，非常適合在ICU 治療的危重病人[2]。ACNPs 的出現(xiàn)，滿足了重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)的需求，緩解了醫(yī)療資源緊張的問(wèn)題，減少了臨床護(hù)理人員工作時(shí)間，同時(shí)可為重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員提供高質(zhì)量護(hù)理[3]。但目前我國(guó)ACNPs 的發(fā)展仍處于探索階段，對(duì)ACNPs 研究的相關(guān)文獻(xiàn)較少。因此，現(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外ACNPs 進(jìn)行綜述，為今后ACNPs的研究提供參考。

1 ACNPs 的概念及起源

1.1 ACNPs 概念 國(guó)際護(hù)士協(xié)會(huì)（ICN）定義高級(jí)實(shí)踐護(hù)士（advanced practice nurse，APN）為擁有深厚的?？浦R(shí)、在面對(duì)復(fù)雜情況下的決策能力及拓展臨床實(shí)務(wù)能力的注冊(cè)護(hù)士[4]。高級(jí)執(zhí)業(yè)注冊(cè)護(hù)士規(guī)范共識(shí)將APN 分為認(rèn)定的注冊(cè)麻醉護(hù)士、助產(chǎn)護(hù)士、臨床護(hù)理專家、開業(yè)護(hù)士和高級(jí)個(gè)案管理護(hù)士，同時(shí)確定6 個(gè)人口焦點(diǎn)，包括老年人、兒童、新生兒、精神心理健康、婦女保健及家庭護(hù)理[5]。隨著APN 數(shù)量和類別的增加，大家逐漸意識(shí)到APN 可能給臨床護(hù)理帶來(lái)諸多潛在益處[6]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)和美國(guó)危重病護(hù)理護(hù)士協(xié)會(huì)[7]指出ACNPs 是指專為急性和危重病人提供全面的急性護(hù)理服務(wù)的APN 群體。ACNPs 的實(shí)踐范圍包括評(píng)估和診斷急性疾病狀態(tài)及診斷方法、緩解急性醫(yī)療問(wèn)題、預(yù)防管理危重病人并發(fā)癥及發(fā)展、提高病人生活質(zhì)量并最快恢復(fù)到最大的健康水平。

1.2 ACNPs 起 源 20 世 紀(jì)70 年 代，在 新 生 兒 重 癥 監(jiān)護(hù)室出現(xiàn)了第一個(gè)ACNPs，從事新生兒護(hù)理的護(hù)理人員是真正意義上的第一個(gè)急癥護(hù)理人員,后來(lái)逐漸擴(kuò)大到包括急性和危重的成年人[8]。20 世紀(jì)90 年代早期，為了避免急診住院醫(yī)師長(zhǎng)時(shí)間工作而在疲勞狀態(tài)下可能發(fā)生的錯(cuò)誤，逐漸增加了對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室ACNPs的需求[9]。在1990 年,美國(guó)首次推出專為成人ACNPs而設(shè)計(jì)的課程，為培養(yǎng)ACNPs 大量護(hù)理學(xué)校開始專注提供急性護(hù)理及重癥監(jiān)護(hù)?？谱o(hù)理課程[10-11]。2003 年，美國(guó)研究生醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)制定了每周80 h 工作制，這一規(guī)定是為了應(yīng)對(duì)因長(zhǎng)時(shí)間工作的醫(yī)務(wù)人員疲勞而可能出現(xiàn)的錯(cuò)誤，從而增加了ICU 的ACNPs需求[12]。2004年,美國(guó)執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)(the National Organization of Nurse Practitioner Faculties，NONPF)指出，ACNPs 的工作重點(diǎn)包括緩解急性醫(yī)療問(wèn)題、預(yù)防及管理并發(fā)癥、全面管理受傷及重病病人和使病人達(dá)到最大限度的健康等4 個(gè)方面[13]。2012 年，全國(guó)執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)與美國(guó)護(hù)士學(xué)院協(xié)會(huì)概述了成人和老年急癥護(hù)士職能，區(qū)分并確認(rèn)了新生兒、兒科急性護(hù)理和成人老年學(xué)急性護(hù)理護(hù)士的作用[14]。2016 年，美國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，ACNPs 已經(jīng)超過(guò)22 萬(wàn)人，ACNPs 約占護(hù)士群體的7.7%[15]。有研究表明，大量的ACNPs 可以有效護(hù)理ICU 中病情嚴(yán)重的病人，且相比于輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師有更高的穩(wěn)定性，并且可減輕重癥住院醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)[16]。

2 ACNPs 資格認(rèn)證

美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC)是美國(guó)最大、最權(quán)威的官方認(rèn)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一，其支持ACNPs、臨床護(hù)理專家（clinical nurse specialist,CNS）、執(zhí)業(yè)護(hù)士等資格的認(rèn)證[17]。美國(guó)危重病護(hù)士認(rèn)證協(xié)會(huì)(American Association of Critical-Care Nurses Certification Corporation,AACN)指出，ACNPs需要完成大學(xué)認(rèn)可的高級(jí)實(shí)踐或重癥監(jiān)護(hù)碩士學(xué)位課程,以獲得先進(jìn)的知識(shí)、技能和能力,并通過(guò)ANCC 或美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)提供的考試[18]。而申請(qǐng)ACNPs的準(zhǔn)入條件[19]為：①ACNPs 臨床實(shí)踐內(nèi)容需與美國(guó)危重病護(hù)士認(rèn)證協(xié)會(huì)、護(hù)理認(rèn)證指南要求一致；②ACNPs需取得碩士學(xué)位，且需完成與ACNPs 實(shí)踐相關(guān)的?？萍夹g(shù)、行為、診斷、醫(yī)療以及?？谱o(hù)理學(xué)科相關(guān)課程，基礎(chǔ)知識(shí)包括高級(jí)病理生理學(xué)、高級(jí)藥理學(xué)、高級(jí)健康評(píng)估、ACNPs 相關(guān)法律及道德倫理等，此外ACNPs 還需至少完成2 門急危重癥理論課程學(xué)習(xí)；③ACNPs 需完成不少于500 h 的臨床實(shí)習(xí)小時(shí)數(shù)，選擇的實(shí)習(xí)科室應(yīng)與ACNPs 必須掌握的知識(shí)及其將要承擔(dān)的角色相關(guān)；且需在急危重癥護(hù)理相關(guān)的臨床帶教指導(dǎo)老師教導(dǎo)下完成臨床實(shí)踐，其課程教學(xué)計(jì)劃與ACNPs 實(shí)踐能力一致。

3 ACNPs 的臨床價(jià)值

由于醫(yī)生短缺和病人病情迅速惡化的復(fù)雜性增加，ACNPs 可以有效縮短病人住院時(shí)間并降低其再入院率，預(yù)防并發(fā)癥，提高病人和醫(yī)護(hù)人員的滿意度[20]。高級(jí)實(shí)踐培訓(xùn)后，ACNPs 可以為ICU 病人提供高質(zhì)量、高成本效益的護(hù)理，有效利用資源，并與主治醫(yī)師、護(hù)士、病人、聯(lián)合醫(yī)療保健工作者和初級(jí)保健醫(yī)生建立一致的關(guān)系，同時(shí)在整個(gè)醫(yī)療保健系統(tǒng)中提供高水平的護(hù)理，且ACNPs 的護(hù)理重點(diǎn)是急性、慢性或危重的成年病人，非常適合護(hù)理ICU 危重病人[21]。Landsperger等[22]通過(guò)觀察9 066 例入院病人發(fā)現(xiàn)，由ACNPs 護(hù)理的ICU 病人死亡率和住院時(shí)間均較低。Burns 等[23]通過(guò)對(duì)5 例ICU 病人進(jìn)行為期12 個(gè)月的冠狀動(dòng)脈護(hù)理、醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、外科創(chuàng)傷和胸心血管等培訓(xùn)，由4 名ACNPs 管理595 例病人，與臨床執(zhí)業(yè)護(hù)士護(hù)理的510 例病人相比，病人使用呼吸機(jī)時(shí)間和住院時(shí)間縮短，ICU 死亡率降低。對(duì)于ACNPs 是否能減少病人住院費(fèi)用仍需大樣本的臨床試驗(yàn)，雖然高質(zhì)量的護(hù)理可以促進(jìn)病人康復(fù)減少醫(yī)療成本，但是ACNPs 的護(hù)理費(fèi)用成本對(duì)于不同的病人結(jié)局可能不同。有研究發(fā)現(xiàn)，ACNPs 雖可以降低病人尿路感染和皮膚損傷的發(fā)生率，但也提高了成本[24]。

4 ACNPs 的角色職能

美國(guó)護(hù)士醫(yī)師學(xué)會(huì)、國(guó)家急癥護(hù)理護(hù)士從業(yè)能力委員會(huì)和美國(guó)重癥護(hù)理護(hù)士協(xié)會(huì)指出，ACNPs 的職能包括健康狀況的評(píng)估與診斷、急性疾病狀態(tài)的管理、干預(yù)和診斷策略的實(shí)施、確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理和專業(yè)角色職責(zé)以及一些高級(jí)技能和侵入性操作[25-26]。

4.1 健康狀況的評(píng)估與診斷 ACNPs 需要評(píng)估和診斷病人的健康狀況，及時(shí)預(yù)防和管理并發(fā)癥的發(fā)生。重癥監(jiān)護(hù)高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士項(xiàng)目委員會(huì)認(rèn)為新的ACNPs角色需要高級(jí)臨床評(píng)估和臨床決策[27]。Jackson 等[28]通過(guò)評(píng)估ACNPs 工作量發(fā)現(xiàn)，ACNPs 需要進(jìn)行監(jiān)督病人的評(píng)估、檢驗(yàn)和展示病人臨床結(jié)果和報(bào)告的工作量占整個(gè)工作量的35%，查房期間文件記錄時(shí)間較短，占工作量的4%，處方也是工作量的重要組成部分，占59%。

4.2 急性疾病狀態(tài)的管理 ACNPs 在ICU 護(hù)理過(guò)程中，需要利用自身的專業(yè)知識(shí)及時(shí)解決急性疾病狀況的問(wèn)題。Kilpatrick 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，ACNPs 護(hù)理的病人最常見的入院診斷包括需要機(jī)械通氣的急性呼吸衰竭(34%)、失血性和感染性休克(25%)、精神狀態(tài)改變(11%)、肝功能衰竭(11%)和胃腸道出血(5%)。糖尿病酮癥酸中毒、過(guò)量用藥、過(guò)敏反應(yīng)、高血壓急診、肺栓塞和心律失常等多種情況構(gòu)成了其余14%的入院原因。

4.3 干預(yù)和診斷策略的實(shí)施 ACNPs 通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)療和護(hù)理活動(dòng)的執(zhí)業(yè)范圍來(lái)為病人護(hù)理做出貢獻(xiàn)。除常規(guī)護(hù)理外，拓展能力領(lǐng)域包括臨床專業(yè)知識(shí)、批判性思維、決策制定、領(lǐng)導(dǎo)力、問(wèn)題解決、教育、研究、溝通和協(xié)作。除了護(hù)理職責(zé)外，大多數(shù)司法管轄區(qū)的ACNPs 還履行醫(yī)療職能，包括診斷疾病、失調(diào)或狀況、排序和解釋測(cè)試以及處方藥物，還可以進(jìn)行入院史和體格評(píng)估，審查醫(yī)療記錄、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)數(shù)據(jù)，制定鑒別診斷和護(hù)理計(jì)劃，安排藥理學(xué)和非藥理學(xué)干預(yù)，為病人查房，并完成必要的文件[30]。

4.4 確保優(yōu)質(zhì)護(hù)理和專業(yè)角色職責(zé) 衛(wèi)生人力分析中心一份報(bào)告闡述了到2025 年全國(guó)對(duì)重癥護(hù)理醫(yī)護(hù)人員的供需情況，并確認(rèn)在急危重癥護(hù)理中對(duì)新型冠狀病毒感染病人的護(hù)理需求預(yù)計(jì)將增長(zhǎng)16%[31]。在重癥醫(yī)護(hù)人員的需求上，ACNPs 承擔(dān)了越來(lái)越重要的教育角色。ACNPs 在每個(gè)月的會(huì)議上給護(hù)士提供教育，并通過(guò)在每周通訊中提供臨床實(shí)踐，每個(gè)ACNPs 每年還教授2 門基本的重癥監(jiān)護(hù)支持課程，并為ACNPs 重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師項(xiàng)目的學(xué)生擔(dān)任教學(xué)教師和導(dǎo)師[32]。

4.5 高級(jí)技能和侵入性操作 ACNPs 可處理在ICU中遇到的問(wèn)題，包括血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和判斷，氣道和呼吸機(jī)管理，導(dǎo)管插入，液體復(fù)蘇血管升壓藥物的設(shè)置和滴定，收縮力藥物和抗心律失常治療，譫妄、疼痛和鎮(zhèn)靜的管理，持續(xù)腎替代療法和營(yíng)養(yǎng)支持等[33]。除此之外，還可能包括啟動(dòng)抗生素治療和管理由心血管、肺、神經(jīng)、腎或肝功能障礙引起的常見問(wèn)題[34]。ACNPs 可進(jìn)行的侵入性操作包括氣管插管、動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管的插入以及胸管的放置和移除。ACNPs 也可以進(jìn)行腰椎穿刺、骨髓活檢、穿刺、關(guān)節(jié)穿刺、轉(zhuǎn)復(fù)、除顫、縫合和傷口護(hù)理[35-36]。

5 我國(guó)重癥專科APN 的培養(yǎng)和現(xiàn)狀

據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床?？艫PN 在為病人提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理并有效改善其臨床結(jié)局，降低病人住院時(shí)長(zhǎng)和再入院率，以及降低醫(yī)療成本和減輕病人及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面作出了巨大貢獻(xiàn)[37]。目前，國(guó)際上ICU 高級(jí)重癥?？谱o(hù)士的具體角色多分為臨床?？谱o(hù)士（CNS）和ACNPs 2 種,其中ACNPs 的工作以診斷、管理疾病為主，需掌握醫(yī)療診斷及相關(guān)技能,如置入胸管、腰椎穿刺等醫(yī)療處置則是ACNPs 的必備技能和工作內(nèi)容，工作場(chǎng)所多為醫(yī)院[38]。雖然《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》[39]中明確規(guī)定臨床護(hù)理人員禁止執(zhí)行如開處方等屬于執(zhí)業(yè)醫(yī)師范圍內(nèi)的醫(yī)療行為，但是在《新時(shí)代我國(guó)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士藥物處方范圍專家共識(shí)》[40]有對(duì)于APN 處方權(quán)的前瞻性研究，探索適合高級(jí)實(shí)踐護(hù)理人員的部分處方權(quán)。隨著我國(guó)不斷提高護(hù)理教育水平及越來(lái)越密切的對(duì)外交流，高級(jí)?？茖?shí)踐護(hù)士逐漸走進(jìn)大家的視野中，國(guó)外APN 起步早并有多年的發(fā)展歷史，目前我國(guó)APN 尚處于起步學(xué)習(xí)階段，對(duì)APN 的定義、培訓(xùn)、認(rèn)證等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)?？谱o(hù)士大多數(shù)集中在重癥監(jiān)護(hù)、糖尿病、產(chǎn)科、老年病、骨科、急診急救、麻醉科、傷口造瘺等領(lǐng)域[41]。中華護(hù)理學(xué)會(huì)也積極開展有關(guān)產(chǎn)科、麻醉科、老年等專科護(hù)士培訓(xùn)班，旨在提升專科疾病護(hù)理、康復(fù)、教學(xué)和科研水平。在急危重癥方面，為保證重癥醫(yī)療質(zhì)量與安全，提升突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力及管理能力，有學(xué)者提出可培養(yǎng)一些專業(yè)的急危重癥專業(yè)學(xué)位護(hù)理碩士研究生，可勝任臨床高層次、優(yōu)秀的、專業(yè)性強(qiáng)的急危重癥專科護(hù)士崗位，但是目前國(guó)內(nèi)護(hù)理碩士培養(yǎng)方案中并沒有相關(guān)專科護(hù)士的核心能力培養(yǎng)體系及其課程設(shè)置相關(guān)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，也還未建立專用性和全國(guó)性的急危重癥?？谱o(hù)理碩士核心能力框架，急危重癥?？谱o(hù)理碩士的建立尚處于起步階段[42]。

6 小結(jié)

近年來(lái)，隨著重癥醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，為了滿足對(duì)重癥監(jiān)護(hù)服務(wù)需求、減少住院醫(yī)師工作時(shí)間，越來(lái)越多的ACNPs 被聘用為重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的成員，在各種急性護(hù)理環(huán)境中為急性和危重癥病人提供護(hù)理。ACNPs 必須完成至少500 h 的臨床工作，提供直接護(hù)理要獲得認(rèn)證，必須完成一個(gè)認(rèn)證課程，并通過(guò)ANCC 或AACN組織的考試。ACNPs 的工作以診斷、管理疾病為主，需掌握醫(yī)療診斷及相關(guān)技能，如置入胸管、腰椎穿刺等醫(yī)療處置則是 ACNPs 的必備技能和工作內(nèi)容，工作場(chǎng)所多為ICU、醫(yī)院病房、緊急護(hù)理診所等。臨床可培養(yǎng)一批全面的、專業(yè)化的重癥監(jiān)護(hù)人員，以加強(qiáng)重癥醫(yī)護(hù)隊(duì)伍建設(shè)并提供優(yōu)質(zhì)危重癥護(hù)理服務(wù)，從而促進(jìn)重癥護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。ACNPs 在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究雖少，但是隨著護(hù)理教育的發(fā)展，將會(huì)有更多高級(jí)實(shí)踐碩博畢業(yè)生以及更多有能力的領(lǐng)導(dǎo)者會(huì)建立專業(yè)的實(shí)踐環(huán)境，以提高當(dāng)前的重癥護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。