蘇亞平，李瑞玲*，王園園

1.河南大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 475004；2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院繼續(xù)教育培訓(xùn)中心

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)(nursing sensitive quality index,NSQI)是反映護(hù)理質(zhì)量管理的有效工具，將護(hù)理評(píng)價(jià)結(jié)果數(shù)據(jù)化呈現(xiàn)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行改進(jìn)。NSQI 的實(shí)施可降低護(hù)士離職率、不良事件發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率，在地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得顯著的臨床應(yīng)用效果，具有較大的實(shí)踐價(jià)值[1]。2017 年，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心公開(kāi)出版《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》，對(duì)NSQI 的名稱(chēng)、定義、計(jì)算公式、測(cè)量方法、意義及案例進(jìn)行規(guī)范描述?！度?jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）》[2-3]提倡單病種的持續(xù)質(zhì)量管理，如百草枯中毒病人口腔潰瘍NSQI 的應(yīng)用顯著降低了病人的疼痛評(píng)分，縮短了病人傷口愈合的時(shí)間[4]；內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)NSQI 的應(yīng)用有效降低了營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、凝血功能障礙并發(fā)癥的發(fā)生[5]；已構(gòu)建的骨科NSQI 的應(yīng)用降低了外固定并發(fā)癥發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、呼吸道梗阻發(fā)生率，提高了病人滿(mǎn)意度水平[6]。全球每年約150 萬(wàn)例老年病人發(fā)生髖部骨折[7]。髖部骨折后1 年內(nèi)僅有30%的病人能夠恢復(fù)到骨折前的功能狀態(tài)，20% 的病人會(huì)再次骨折，超過(guò)20%的病人死亡[8-9]。德國(guó)65～69 歲人口3.4%～6.4%患關(guān)節(jié)炎，80 歲人口則上升為10%以上[10]，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)置換（hip replacement,HR）手術(shù)是治療創(chuàng)傷性和終末期退行性髖關(guān)節(jié)病的首優(yōu)選擇[11]。我國(guó)目前關(guān)于質(zhì)量指標(biāo)的研究多關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量的改善，研究尚有較大完善空間。

1 理論概述

1.1 Donabedian理論 1966年，美國(guó)學(xué)者Donabedian[12-13]提出的結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果三維質(zhì)量理論目前在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，作用顯著?；A(chǔ)性結(jié)構(gòu)是指醫(yī)療環(huán)境、組織結(jié)構(gòu)、人力資源配置等具有穩(wěn)定特質(zhì)的內(nèi)容。過(guò)程目的是改進(jìn)實(shí)踐，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。結(jié)果是評(píng)價(jià)病人健康狀態(tài)的改變和對(duì)服務(wù)質(zhì)量的感知，重點(diǎn)關(guān)注病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度。1998 年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（American Nurses Associations,ANA）率先將三維理論引入護(hù)理領(lǐng)域，構(gòu)建國(guó)家級(jí)的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)(National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI)[14]。結(jié)構(gòu)指標(biāo)是開(kāi)展護(hù)理工作、組織運(yùn)作的監(jiān)測(cè)指標(biāo)；過(guò)程指標(biāo)是護(hù)理人員和病人之間所有活動(dòng)相關(guān)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)過(guò)程控制；結(jié)果指標(biāo)針對(duì)護(hù)理終末結(jié)果而制定，例如壓瘡、跌倒、靜脈外滲和院內(nèi)感染等。Donabedian 理論為護(hù)理質(zhì)量管理提供了扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和科學(xué)的評(píng)價(jià)工具[15]。約翰霍普金斯醫(yī)院提出循證護(hù)理實(shí)踐模型（John Hopkins nursing evidencebased practice, JHNEBP）[16]，為護(hù)理研究者提供了開(kāi)發(fā)問(wèn)題的工具、證據(jù)評(píng)估的工具、證據(jù)總結(jié)的工具，其核心是證據(jù)[17]。NSQI 是動(dòng)態(tài)、發(fā)展的，循證護(hù)理保障指標(biāo)體系的實(shí)效性和靈敏性[15]。

1.2 NSQI 定義 NSQI 是用來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，是衡量護(hù)理管理的有效指標(biāo)[18]。護(hù)理質(zhì)量與安全貫穿疾病的全過(guò)程。按照疾病進(jìn)展內(nèi)容分為影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、入院治療到手術(shù)進(jìn)程的時(shí)間、并發(fā)癥的護(hù)理、下床活動(dòng)時(shí)間、下床時(shí)機(jī)、康復(fù)鍛煉、健康教育、延續(xù)護(hù)理等[15,19]。NSQI 為護(hù)理管理者擬訂政策及措施提供依據(jù)，是評(píng)價(jià)護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量的最佳指標(biāo)，具有高度護(hù)理特異性且數(shù)據(jù)在臨床中實(shí)際可收集的特點(diǎn)，可有效評(píng)估和監(jiān)測(cè)護(hù)理服務(wù)的過(guò)程和效果[20]。

2 老年髖關(guān)節(jié)置換病人NSQI 研究進(jìn)展

2.1 國(guó)外老年髖關(guān)節(jié)置換病人NSQI 研究 手術(shù)時(shí)間、老年康復(fù)計(jì)劃的早期實(shí)施是護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的敏感指標(biāo)[21-22]。手術(shù)等待時(shí)間是術(shù)后30 d 死亡率的重要預(yù)測(cè)因素，盡管確切的臨界值尚不清楚，加拿大人群研究(72 所醫(yī)院和42 230 例病人的回顧性隊(duì)列研究)表明，24 h 等待時(shí)間可能是定義更高風(fēng)險(xiǎn)的閾值[21]。提高髖部骨折手術(shù)的及時(shí)性成功縮短了手術(shù)時(shí)間，并縮短了住院時(shí)間，降低了住院死亡率[21]。另有研究證實(shí)了48 h內(nèi)手術(shù)與較低的死亡率相關(guān)[23]。死亡率是一項(xiàng)重要的質(zhì)量指標(biāo)，與年齡和共病指數(shù)(Charlson comorbidity index,CCI)有關(guān)。CCI 包括了病人生活方面的70 個(gè)條目，簡(jiǎn)化為11 個(gè)用于分層和預(yù)測(cè)不良事件的CCI 和改良虛弱指數(shù)(Modifiled Frailty Index, mFI)，用于測(cè)量圍術(shù)期的死亡率，近年來(lái)也被用于預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果和死亡率。盡管CCI 和mFI 在降低死亡率方面有效，但根據(jù)這些指標(biāo)對(duì)住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、出院處置和再入院的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層的研究較少[24]。術(shù)后譫妄與30 d 再入院率顯著相關(guān)，個(gè)性化護(hù)理干預(yù)可能會(huì)使病人免于再次入院[25]。丹麥一項(xiàng)研究顯示，2015 年—2018 年，近18.2%的老年髖關(guān)節(jié)置換病人在30 d 內(nèi)再次入院[26]。澳大利亞護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)70 歲以上的老年髖關(guān)節(jié)置換病人進(jìn)行為期4 周的康復(fù)鍛煉干預(yù)，生活質(zhì)量和日?；顒?dòng)能力評(píng)分改善[27]。我國(guó)研究顯示有無(wú)股骨頭壞死者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)靜脈血栓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[28]。芬蘭一項(xiàng)研究基于外科入院方式、肺栓塞、深靜脈血栓等手術(shù)相關(guān)的事件，指出護(hù)士配備充足與手術(shù)并發(fā)癥和不良事件減少相關(guān)[29]。老年髖關(guān)節(jié)置換病人預(yù)后與每日活動(dòng)量及疼痛水平相關(guān)，跨學(xué)科護(hù)理、早日下床活動(dòng)能夠提高護(hù)理質(zhì)量[30]。英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 ( National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE )指南明確指出護(hù)理康復(fù)計(jì)劃對(duì)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的恢復(fù)至關(guān)重要[31]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention)數(shù)據(jù)顯示，針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的護(hù)理干預(yù)措施有助于改善手術(shù)后疾病相關(guān)感染的發(fā)生率[32]。老年病人功能健康、感知健康和知識(shí)領(lǐng)域的結(jié)果得分強(qiáng)調(diào)須在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后建立評(píng)估和跌倒預(yù)防計(jì)劃，評(píng)價(jià)質(zhì)量工具的研發(fā)勢(shì)在必行[33]。統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有利于臨床工作的檢測(cè)和改進(jìn)[34]。

2.2 我國(guó)老年髖關(guān)節(jié)置換相關(guān)NSQI 研究 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒發(fā)的《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》，明確指出“提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量”是當(dāng)前護(hù)理學(xué)科發(fā)展的主要任務(wù)之一。使用專(zhuān)科NSQI 為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化和專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理服務(wù),可以提高病人的滿(mǎn)意度[35]，降低護(hù)理不良事件的發(fā)生率[36]。護(hù)理滿(mǎn)意度及并發(fā)癥發(fā)生率的有效管理可促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提升護(hù)理質(zhì)量[37]。老年髖關(guān)節(jié)置換病人康復(fù)鍛煉護(hù)理管理可以提高手術(shù)效果[38]，康復(fù)鍛煉依從性受傷口疼痛、擔(dān)心骨折移位、對(duì)功能鍛煉了解不足、體質(zhì)弱、家屬協(xié)助不力因素影響[39]。協(xié)同家屬護(hù)理管理模式顯著降低了老年髖關(guān)節(jié)置換病人深靜脈血栓的發(fā)生率，管理實(shí)施方法主要包括：①協(xié)同做好病人的整體評(píng)估；②協(xié)同血栓分級(jí)預(yù)防，使用 Caprini 評(píng)估表作為本研究的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，落實(shí)健康教育內(nèi)容、功能鍛煉方法等；③協(xié)同血栓相關(guān)癥狀的觀(guān)察，如下肢周徑測(cè)量、末梢血運(yùn)觀(guān)察、局部疼痛評(píng)估等指標(biāo)；④協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)的原則[40]。醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式在降低老年髖關(guān)節(jié)置換病人深靜脈血栓方面取得顯著成效，醫(yī)護(hù)一體化重在醫(yī)護(hù)共同決策病人的治療方案與護(hù)理模式，保持良好溝通，在病人圍術(shù)期護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、出院服務(wù)等方面具有積極意義[41]。圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)管理后老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低5%，髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)與焦慮評(píng)分均得到顯著改善[42]。

骨科NSQI 為骨科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與監(jiān)測(cè)提供依據(jù)[43]，黃天雯等[44]前期實(shí)踐研究構(gòu)建了護(hù)患比、肢體血循環(huán)評(píng)估準(zhǔn)確率、體位護(hù)理合格率、康復(fù)行為訓(xùn)練準(zhǔn)確率、深靜脈血栓發(fā)生率、外固定并發(fā)癥發(fā)生率、高風(fēng)險(xiǎn)病人呼吸道梗阻發(fā)生率、出院病人滿(mǎn)意度等10 項(xiàng)骨科NSQI，持續(xù)改進(jìn)骨科護(hù)理質(zhì)量[6]。9 項(xiàng)脊柱脊髓損傷病人神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估NSQI 護(hù)患比、脊髓神經(jīng)定位準(zhǔn)確率、肌力評(píng)估正確率、護(hù)士理論知識(shí)合格率、護(hù)士操作技能合格率、病人健康教育知曉率、醫(yī)生對(duì)護(hù)士專(zhuān)科能力滿(mǎn)意度、不可逆運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷發(fā)生率、病人滿(mǎn)意度用于評(píng)估病人脊髓神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能狀況，具有較好的臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義，客觀(guān)地監(jiān)測(cè)了脊柱脊髓損傷病人的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能，科學(xué)地反映了骨科專(zhuān)科的護(hù)理內(nèi)涵，推動(dòng)了護(hù)理專(zhuān)科化發(fā)展[45]。監(jiān)測(cè)骨科靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)發(fā)生率、VTE 預(yù)防滿(mǎn)意度、VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估正確率、病人健康宣教知曉率、物理預(yù)防措施落實(shí)率、護(hù)士VTE 相關(guān)知識(shí)技能合格率，實(shí)施VTE 預(yù)防，NSQI 監(jiān)測(cè)與控制能有效提高VTE 預(yù)防的護(hù)理質(zhì)量,提高病人滿(mǎn)意率[46]。無(wú)效鎮(zhèn)痛阻礙老年髖關(guān)節(jié)置換病人的恢復(fù)[47]。術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后排泄和營(yíng)養(yǎng)狀況相關(guān)[48]。老年病人的血紅蛋白含量是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素，若老年病人術(shù)前處于貧血狀態(tài)，預(yù)后效果差[49-50]。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index,PNI）是老年髖關(guān)節(jié)置換病人預(yù)后的獨(dú)立影響因素，作為評(píng)估術(shù)后早期危險(xiǎn)因素的有效工具還需更多臨床試驗(yàn)驗(yàn)證[51]。高齡髖部骨折病人NSQI 中的下床時(shí)間、行走距離、日常活動(dòng)能力和生活質(zhì)量在不斷完善的護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程中均取得較大改進(jìn)[52]。已構(gòu)建的指標(biāo)體系要不斷完善，并進(jìn)行臨床驗(yàn)證，從而達(dá)到改善專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量的目的[53]。

3 老年病人髖關(guān)節(jié)置換概況

3.1 國(guó)外老年髖關(guān)節(jié)置換現(xiàn)況 髖部骨折多發(fā)生在65 歲以上病人，老年人合并多種基礎(chǔ)性疾病，老年髖關(guān)節(jié)置換是高危風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。苯丙胺類(lèi)藥物的服用會(huì)增加老年髖關(guān)節(jié)置換病人并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[54]。以色列一項(xiàng)研究進(jìn)行老年的鈣劑和維生素D 干預(yù)可降低老年髖部骨折的發(fā)生率及死亡率[28]。盡管醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，但骨折1 年后的死亡率仍保持在15%～30%[55]。髖部骨折影響全球約18%的女性和6%的男性，歐盟每年超過(guò)40 萬(wàn)名女性和10 萬(wàn)名男性新發(fā)髖部骨折[21]。波蘭有學(xué)者指出老年髖關(guān)節(jié)置換病人感染風(fēng)險(xiǎn)與性別無(wú)相關(guān)性[56]。比利時(shí)一項(xiàng)研究顯示老年髖關(guān)節(jié)置換病人并發(fā)癥不伴隨年齡的增加而增加，主要與住院時(shí)長(zhǎng)及并發(fā)癥有關(guān)[57]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案及適度的功能鍛煉可縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)，減少并發(fā)癥[58-59]，例如VTE(深靜脈血栓、肺栓塞)、腎臟并發(fā)癥(腎衰竭或腎功能不全)、尿路感染、神經(jīng)并發(fā)癥(腦卒中、持續(xù)昏迷24 h、周?chē)窠?jīng)損傷)及出院后30 d 內(nèi)再次入院、再次修復(fù)[60]。手術(shù)效果預(yù)測(cè)因素包括年齡≥85 歲、收入較低、髖關(guān)節(jié)高能量損傷、出院后轉(zhuǎn)診到康復(fù)治療、跌倒到手術(shù)之間的時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后前6 個(gè)月通常是最大的獲益期，之后恢復(fù)速率趨于平穩(wěn)[61]。美國(guó)老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人相關(guān)數(shù)據(jù)顯示健康相關(guān)感染的發(fā)生率為11%[62]。澳大利亞80 歲以上髖關(guān)節(jié)置換病人 88%被困在1 樓，只有8%病人能夠自由活動(dòng)[63]。

3.2 國(guó)內(nèi)老年髖關(guān)節(jié)置換現(xiàn)況 2021年末，我國(guó) 60歲以上人口占比為18.9%(2.67 億人)，65 歲以上 14.2%(2.01 億人)[64]。預(yù)計(jì)到2025 年老年人口數(shù)達(dá)到3.33 億人，2050 年達(dá)到 4 億人，增速較快[65]。2022 年我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入深度老齡化社會(huì)，預(yù)計(jì)到2030 年邁入超級(jí)老齡化社會(huì)[66]。老年人平衡、視力、反應(yīng)能力、肌肉強(qiáng)度等生理功能退化，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[67]，跌倒易致髖部骨折[68]，具有高致殘率和高病死率的特點(diǎn)[69]。老年髖部骨折1年之內(nèi)，20%病人會(huì)死于各種并發(fā)癥，約 50%病人致殘，生活質(zhì)量明顯下降[8-9]。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)被稱(chēng)為“21 世紀(jì)最成功的手術(shù)”，在緩解疼痛和恢復(fù)肢體功能方面取得了巨大成功。髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)將病損髖關(guān)節(jié)部分或全部由人工制造的關(guān)節(jié)假體代替，以重建關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，改善老年人生活質(zhì)量，已被骨科醫(yī)師廣泛采用[70-72]。盡管手術(shù)成功率很高，但外科醫(yī)生仍在完善手術(shù)方式，縮短住院時(shí)間[11]。VTE 是骨科大手術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)置換病人發(fā)生VTE的概率為45%～57%，其中深靜脈血栓形成的概率為18%～36%[73-74]。一項(xiàng)研究顯示骨科大手術(shù)術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為 1.40%[75]。3D 打印術(shù)前模型為髖關(guān)節(jié)置換帶來(lái)極大便利[76]。動(dòng)脈高血壓、心力衰竭、惡性疾病、毒血癥等增加老年髖關(guān)節(jié)置換病人血栓風(fēng)險(xiǎn)[77-78]。老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 6 個(gè)月死亡率12%～23%，其中 75%的病人并非死于髖部骨折或置換手術(shù)本身，而是死于共病[79]，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、阿爾茨海默病、視聽(tīng)障礙、糖尿病及高血壓等[80]。骨科老年病人并發(fā)癥包括深靜脈血栓形成、呼吸道梗阻、創(chuàng)傷性休克、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體脫位、脊髓損傷、神經(jīng)損傷、感染、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等，延長(zhǎng)住院時(shí)間及預(yù)后功能康復(fù)[43]。老年髖關(guān)節(jié)置換病人護(hù)理質(zhì)量管理的深入研究勢(shì)在必行。

4 展望

NSQI 數(shù)據(jù)化呈現(xiàn)有助于提升老年護(hù)理安全與質(zhì)量管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題并采取措施，提升護(hù)理質(zhì)量。我國(guó)專(zhuān)注于單病種質(zhì)量管理的研究，旨在規(guī)范化臨床護(hù)理流程，保障病人安全，針對(duì)老年人NSQI 的研究迫在眉睫。我國(guó)對(duì)專(zhuān)科及單病種NSQI 的研究，取得顯著成果。老年髖關(guān)節(jié)置換病人良好的手術(shù)效果需要多學(xué)科知識(shí)交叉，探索最佳證據(jù)，給予高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理是手術(shù)效果的重要保障因素。