賴子彪，成 英，張燦輝，黃建平

心力衰竭是多種心臟疾病進展的終末階段，病人因心排血量減少、全身組織、器官灌注不足而表現(xiàn)為呼吸困難、肺淤血、水腫等癥狀[1]。老年心力衰竭病人病情復雜，常伴有肺部感染，進而加重心力衰竭程度，增加死亡風險[2]。老年心力衰竭病人各項生理機能減退，免疫功能低下，肺部感染發(fā)生率較高，臨床癥狀無特異性，由于老年病人抗感染治療史復雜，可能導致細菌耐藥，甚至多耐藥菌出現(xiàn)，肺部感染又進一步加重心肌功能受損，增加心肌耗氧量，形成惡性循環(huán)，治療難度增加，病人臨床預后更差[3]。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(cefoperazone sodium sulbactam sodium，CPZ-SBT)是臨床常用的治療肺部感染廣譜抗菌藥，對金黃色葡萄球菌及多數(shù)陰性桿菌感染有良好抑制作用，抗感染效果顯著，仍有部分病人抗感染治療效果不佳[4-5]。阿米卡星(amikacin，AMK)屬于氨基糖苷類抗菌藥，臨床已有報道關于AMK與CPZ-SBT聯(lián)合用于老年心力衰竭伴肺部感染病人的治療，效果確切[6]，但關于兩者聯(lián)合用藥對病人心肺功能及炎性因子影響的研究較少。本研究將CPZ-SBT與AMK聯(lián)合用于老年心力衰竭伴肺部感染病人的治療中，觀察聯(lián)合用藥的療效及對病人心肺功能指標及血清腫瘤壞死因子-α(tumornecrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素(interleukin，IL)-6、IL-8的影響，以期為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月—2019年3月我院收治的88例老年心力衰竭伴肺部感染病人，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組。研究組44例，男26例，女18例；年齡60～80(67.20±6.71)歲；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級18例，Ⅳ級5例；肺部感染時間2～4(2.85±0.50)d；合并癥：高血壓15例，高脂血癥10例，糖尿病14例。對照組44例，男24例，女20例；年齡60～79(67.30±6.73)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級20例，Ⅳ級4例；肺部感染時間2～4(2.80±0.52)d；合并癥：高血壓16例，高脂血癥9例，糖尿病13例。兩組臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標準：符合中華醫(yī)學會心血管分會制定的慢性心力衰竭診斷標準[7]；經(jīng)胸部影像學檢查或痰培養(yǎng)細菌學檢查證實為肺部感染；年齡≥60歲；簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重肝腎功能不全或惡性腫瘤病人；對CPZ-SBT或AMK過敏；合并其他類型肺部疾病。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括強心、抗心律失常、利尿、平喘、吸氧，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡紊亂、抗休克等。對照組在常規(guī)治療基礎上給予CPZ-SBT(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20020597，規(guī)格：每瓶1.5 g)，以120 mg/(kg·d)靜脈輸注。觀察組在對照組基礎上加用AMK[齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H37020562，規(guī)格：每支0.2 g(2 mL)]，300 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈輸注，每日1次。兩組均治療1～2周，根據(jù)病情酌情調(diào)整藥量或療程。

1.3 觀察指標 ①臨床癥狀消失時間、住院時間比較，記錄兩組濕啰音、氣喘、咳嗽、高熱癥狀消失時間。②臨床療效及細菌清除率比較，評估兩組臨床療效[8]，治愈：治療后臨床癥狀、體征均消失，胸部X線顯示炎癥病灶吸收，無陰影；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，胸部X線顯示炎癥病灶基本吸收，陰性消除面積≥60%；有效：臨床癥狀、體征有所減輕，胸部X線顯示炎癥病灶部分吸收，陰性消除面積<60%；無效：臨床癥狀、體征、胸部X線顯像均無改善或加重。總有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。比較兩組細菌清除率，清除：治療后取痰標本無致病菌；假設清除：病情減輕，未分離出病原菌；替換：痰標本未檢出原始致病菌，檢出新致病菌，且不存在臨床癥狀；未清除：痰標本檢出原致病菌。細菌清除率=[(清除+假設清除+替換)/病原菌檢出數(shù)]×100%。③治療前后心肺功能指標比較，應用HP7500實時三維心臟超聲成像系統(tǒng)(荷蘭飛利浦公司)測量左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)；應用WER/HI-101型肺功能檢測儀(日本捷斯特公司)測定肺功能指標：第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)。④治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，治療前后采集兩組空腹靜脈血4 mL，靜置分層后，2 800 r/min離心12 min，收集上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)測定TNF-α、IL-6、IL-8含量，試劑盒均購自武漢黙沙克生物科技有限公司，于Synergy H4型酶標儀(美國Bio Tek公司)上測定570 nm處吸光度值，根據(jù)標準曲線計算檢測血清樣品濃度。⑤不良反應發(fā)生情況比較，統(tǒng)計治療期間兩組皮疹、惡心嘔吐、血小板減少等不良反應發(fā)生情況，并觀察肝腎功能有無異常。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀消失時間、住院時間比較 研究組濕啰音、氣喘、咳嗽、高熱癥狀消失時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 兩組臨床癥狀消失時間、住院時間比較(±s) 單位：d

2.2 兩組臨床療效及細菌清除率比較 研究組與對照組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；研究組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。研究組及對照組病原菌檢出數(shù)分別為36株、35株，主要為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌及鮑曼不動桿菌，治療后研究組細菌清除率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效及細菌清除率比較

2.3 兩組治療前后心肺功能指標比較 治療前，兩組LVEF、FEV1及FEV1/FVC比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LVEF、FEV1及FEV1/FVC均高于治療前，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。詳見表3。

表3 兩組治療前后心肺功能指標比較(±s)

2.4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較 治療前，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平均低于治療前，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較(±s) 單位：ng/L

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較 治療期間，對照組出現(xiàn)皮疹、惡心嘔吐各1例，不良反應發(fā)生率為4.55%(2/44)。研究組出現(xiàn)皮疹、惡心嘔吐及血小板減少各1例，不良反應發(fā)生率為9.09%(4/44)，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

心力衰竭是臨床常見的心血管疾病，發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計65歲以上病人心力衰竭發(fā)病率為10%[9]，嚴重影響給老年病人生活質(zhì)量。肺部感染是心力衰竭常見的并發(fā)癥，發(fā)病機制復雜，心肌收縮力不足，心排血量降低，加之老年病人支氣管生理性功能減退，黏膜屏障作用降低，發(fā)生心力衰竭導致肺淤血，為致病菌定植、生長提供適宜環(huán)境，免疫力降低時易發(fā)生肺部感染[10-11]。除支原體、病毒等常見致病菌外，過敏原、免疫損傷、理化損傷均可誘發(fā)肺部感染[12]。老年心力衰竭病人并發(fā)肺部感染后，肺呼氣、吸氣功能受到影響，肺功能減退進一步加重組織、器官灌注不足，加重心力衰竭病情，因此，老年心力衰竭伴肺部感染病人以改善心肺功能、控制感染為主。由于心力衰竭病人治療需長期應用抗菌藥，導致耐藥甚至多藥耐藥菌株形成，加之老年病人抵抗力低下，多重感染發(fā)生率高，進一步增加治療難度[13]。

CPZ-SBT屬于復合制劑，為第3代頭孢菌素，通過結(jié)合致病菌內(nèi)青霉素結(jié)合蛋白，進而阻斷細胞壁合成，發(fā)揮抗菌作用。舒巴坦鈉為廣譜β-內(nèi)酰胺酶(β-lactamases，BLs)抑制劑，對部分革蘭陰性桿菌染色體介導的BLs抑制效果不佳，兩者聯(lián)合后可協(xié)同增強抗菌作用[14]。AMK為氨基糖苷類抗生素，其抗菌機制是作用于核糖體30 s亞單位，進而破壞致病菌內(nèi)氨基糖苷鈍化酶的穩(wěn)定性，發(fā)揮抗菌作用[15]。熊麗等[16]對中度顱腦損傷并肺部感染病人病原菌分布及耐藥性分析，結(jié)果顯示，CPZ-SBT及頭孢哌酮鈉對肺部主要致病菌鮑曼不動桿菌耐藥率較低。Li等[17]體外研究證實，CPZ-SBT聯(lián)合頭孢哌酮鈉可協(xié)同增強抗菌作用。鄭穎文等[18]研究表明，CPZ-SBT聯(lián)合頭孢哌酮鈉治療老年心力衰竭伴肺部感染療效優(yōu)于單獨應用CPZ-SBT，聯(lián)合用藥病人癥狀緩解時間、臨床總有效率均優(yōu)于單用CPZ-SBT，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥治療老年心力衰竭伴肺部感染效果確切，可有效改善心肺功能，促進康復進程。

TNF-α、IL-6、IL-8是單核巨噬細胞等炎癥細胞分泌的炎性因子，機體受到細菌內(nèi)毒素刺激后可大量分泌。有研究顯示，血清TNF-α水平與慢性心力衰竭嚴重程度呈正相關；慢性心力衰竭病人血清及心肌IL-6過量表達，可加速心肌纖維化及心室重構(gòu)；心肌細胞嚴重損害時，IL-8可發(fā)揮中性粒細胞趨化作用，抑制心肌細胞凋亡，增強炎癥反應，因此，TNF-α、IL-6、IL-8與心力衰竭及炎癥反應關系密切[19]。AMK靜脈輸注后可被抗體迅速吸收，主要分布于細胞外液，半衰期長[20]。AMK分布于肺泡巨噬細胞、氣道上皮細胞中，可抑制細菌合成蛋白質(zhì)，同時抑制細菌增殖，與頭孢菌素類抗生素聯(lián)合應用可協(xié)同增強抗菌作用，緩解機體炎癥反應[21]，從而降低血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，繼而改善心肺功能。本研究聯(lián)合應用CPZ-SBT與AMK治療老年心力衰竭伴肺部感染，細菌清除率提高，血清TNF-α、IL-6、IL-8水平降低，未增加不良反應發(fā)生率，提示CPZ-SBT聯(lián)合AMK治療老年心力衰竭伴肺部感染可有效抑制炎癥反應，安全性較好。

綜上所述，CPZ-SBT聯(lián)合AMK治療老年心力衰竭伴肺部感染效果確切，可改善心肺功能，促進康復進程，抑制炎癥反應。