李朝光，徐一剛，顧玲玲，金英杰

（江蘇盛澤醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215228）

分娩疼痛屬生理性疼痛，雖然恰當(dāng)?shù)奶弁从兄诋a(chǎn)婦激素水平變化加快產(chǎn)程，但過度疼痛會對母胎帶來不良影響，如產(chǎn)婦在過度疼痛下的過度通氣會引起呼吸性堿中毒，減少對胎兒的氧輸送，劇烈的疼痛還會改變產(chǎn)婦及胎兒的血流動力學(xué)指標(biāo)，引起產(chǎn)后創(chuàng)傷性應(yīng)激、產(chǎn)后抑郁等，因而良好的分娩鎮(zhèn)痛在減輕分娩疼痛、降低剖宮產(chǎn)率以及促進生殖健康方面都具有重要意義[1]。腰硬聯(lián)合阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中具有起效快、效果好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點[2]，局麻藥聯(lián)合阿片類藥物是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛最常見的用藥方式，但目前針對全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用藥物的相關(guān)研究仍然較少。本研究主要探究0.2%羅哌卡因復(fù)合芬太尼維持麻醉在產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年1 月—2021 年12 月于我院分娩的足月、單胎、頭位80 例產(chǎn)婦作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清晰能夠配合進行調(diào)研；②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)精神疾患者；②多胎妊娠者；③對本研究藥物過敏者；④局部或全身膿毒血癥者；⑤并發(fā)嚴(yán)重心肺障礙者；⑥胎盤早剝或前置胎盤者；⑦妊娠＜28 周者。按照隨機數(shù)字表法將其分為A 組（麻醉維持為0.2%羅哌卡因+2 mg/L 芬太尼）和B 組（麻醉維持為0.125%羅哌卡因+2 mg/L 芬太尼）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)開展，患者知情同意并簽署同意書。

表1 兩組產(chǎn)婦基線資料比較[（±s），n（%）]

表1 兩組產(chǎn)婦基線資料比較[（±s），n（%）]

項目 A 組（n=40）B 組（n=40）t/χ2值 P 值孕齡（周）38.29±2.11 38.31±2.01 0.043 0.966年齡（歲）25.98±3.50 26.13±3.57 0.190 0.850產(chǎn)次（次）1.29±0.23 1.31±0.29 0.342 0.733體重（kg）73.01±0.39 72.98±0.21 0.44 0.661

1.2 干預(yù)方法

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前經(jīng)檢查確定進入產(chǎn)程，告知兩組產(chǎn)婦應(yīng)用藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及風(fēng)險后簽署鎮(zhèn)痛同意書，當(dāng)產(chǎn)婦宮口開到3～4 cm 時實施麻醉，建立靜脈通路，監(jiān)測生命體征，選擇L3-L4硬膜外間隙穿刺，穿刺成功后留置硬膜外導(dǎo)管，A組產(chǎn)婦給予0.2%羅哌卡因（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：75 mg）+2 mg/L 芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076，0.1 mg）維持麻醉，B 組產(chǎn)婦給予0.125%羅哌卡因+2 mg/L 芬太尼維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

①產(chǎn)程疼痛度：使用視覺模擬量表（VAS）對兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程的疼痛度進行評估，VAS 量表滿分10 分，0 分為無痛，10 分為劇痛，由產(chǎn)婦根據(jù)自身情況選擇某一刻度代表自身疼痛度。②產(chǎn)婦產(chǎn)程時間：記錄兩組產(chǎn)婦第一、第二、第三產(chǎn)程時間。③血流動力學(xué)指標(biāo)：分別于鎮(zhèn)痛前、用藥后1 h 對兩組產(chǎn)婦的MAP、HR 進行檢測。④產(chǎn)婦分娩方式、使用縮宮素及產(chǎn)后出血情況：統(tǒng)計兩組產(chǎn)婦分娩方式、分娩中縮宮素使用劑量以及產(chǎn)后出血率（胎兒娩出后24 h 內(nèi)出血量超過500 ml 者稱為產(chǎn)后出血）。⑤新生兒Apgar 評分以及胎心異常情況：分別統(tǒng)計新生兒出生后1 min 和5 min 時的Apgar 評分以及胎心異常情況。Apgar評分包括新生兒肌張力、膚色、心跳、呼吸等，總分為10 分，分?jǐn)?shù)越低表明新生兒窒息程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對采集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率（%）的形式表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）的形式表示，采用t 檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程疼痛度比較

A 組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程VAS 評分均低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程疼痛度比較[（±s），分]

表2 兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程疼痛度比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程A 組 40 1.97±0.65 2.68±0.45 B 組 40 2.86±0.64 3.15±0.51 t 值 6.171 4.370 P 值 0.000 0.000

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較

兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較[（±s），min]

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較[（±s），min]

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程A 組 40 326.15±20.56 51.23±3.56 5.26±0.21 B 組 40 331.05±19.85 50.98±4.01 5.31±0.19 t 值 1.084 0.295 1.117 P 值 0.282 0.769 0.267

2.3 兩組產(chǎn)婦不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)比較

A 組用藥后MAP 與HR 均低于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)變化分析

2.4 兩組產(chǎn)婦分娩方式、使用縮宮素及產(chǎn)后出血情況比較

兩組分娩方式以及產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組產(chǎn)婦使用縮宮素占比高于B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦分娩方式、使用縮宮素及產(chǎn)后出血情況比較（n）

2.5 兩組新生兒Apgar 評分以及胎心異常情況比較

兩組新生兒1 min 和5 min 時Apgar 評分及胎心異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組新生兒Apgar 評分以及胎心異常情況比較[（±s），n（%）]

表6 兩組新生兒Apgar 評分以及胎心異常情況比較[（±s），n（%）]

組別 例數(shù) Apgar 評分 胎心異常率1min 5min A 組 40 9.07±0.54 9.87±0.12 5 B 組 40 9.08±0.49 9.89±0.11 4 t/χ2值 0.087 0.777 0.125 P 值 0.931 0.439 0.723

3 討論

3.1 可降低患者疼痛

本研究結(jié)果顯示，A 組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程VAS 評分均低于B 組（P＜0.05），提示應(yīng)用0.2%羅哌卡因聯(lián)合芬太尼維持鎮(zhèn)痛可減輕產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的疼痛程度。分析可知：羅哌卡因?qū)儆谛滦烷L效酰胺類局麻藥，其脂溶性較低，運動-感覺分離阻滯效果較好，因而對于產(chǎn)婦較為適用，但單獨應(yīng)用低濃度羅哌卡因的自控鎮(zhèn)靜效果不佳，既會增加劑量又會提高產(chǎn)婦麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，因而提倡羅哌卡因聯(lián)合芬太尼使用[3]。芬太尼的高效鎮(zhèn)痛、使用方便、作用時間短、安全可靠等優(yōu)點，恰好可解除清除胎盤，修補會陰時減少產(chǎn)婦的痛苦[4]，因此兩藥合用具有協(xié)同效應(yīng)，可適用于分娩各個產(chǎn)程，鎮(zhèn)痛效果明顯。

3.2 對產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間無影響

本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明0.2%濃度的羅哌卡因不會延長產(chǎn)婦產(chǎn)程。分析可知：羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥物，對心血管及神經(jīng)中樞系統(tǒng)的毒性低，低濃度羅哌卡因在分離感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)阻滯中的作用明顯，是目前最理想的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛局麻藥物[5]。因此，兩藥合用對產(chǎn)婦產(chǎn)程不產(chǎn)生影響。

3.3 有利于降低血壓心率的劇烈波動

近些年高齡產(chǎn)婦比例不斷增加，并發(fā)高血壓、高血糖甚至其他基礎(chǔ)性疾病的產(chǎn)婦越來越多，而分娩過程中血壓心率的劇烈波動一方面會明顯增加此類群體發(fā)生不良心血管事件的概率，另一方面還可能對胎兒造成不良影響。本研究中A 組用藥后MAP 與HR 均低于B 組（P＜0.05），分析可知：羅哌卡因藥理作用是通過阻斷鈉離子進入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)，從而減少對神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)而產(chǎn)生可逆性的阻滯，具有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重作用，進而降低血壓心率的劇烈波動[6]。

3.4 對新生兒無副作用

本研究結(jié)果顯示，兩組分娩方式以及產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A 組產(chǎn)婦使用縮宮素占比高于B 組（P＜0.05），分析其原因可能與鎮(zhèn)痛降低了疼痛對產(chǎn)婦神經(jīng)的刺激，從而一定程度上減少了其機體縮宮素的分泌[7]，但文中產(chǎn)婦及新生兒的各項指標(biāo)并未因縮宮素應(yīng)用率差異而發(fā)生明顯變化，提示聯(lián)合用藥仍是可行的。此外，兩組新生兒1 min 和5 min 時Apgar評分及胎心異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），該結(jié)果提示0.2%羅哌卡因聯(lián)合芬太尼可在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，對胎兒無副作用。

綜上所述，0.2%羅哌卡因聯(lián)合芬太尼維持麻醉在產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用效果較好，可有效穩(wěn)定產(chǎn)婦的心率血壓，同時對胎兒不會產(chǎn)生明顯的影響。但本文因樣本量太小，結(jié)果可能還需進一步驗證，將在后續(xù)進行深入探究。