何娟，楊怡，周勇，王睿，張曉寧，巴偉，李承新

1 臨床資料

患者女，74歲，右背部紅斑伴糜爛、潰瘍8個月余，加重1個月。8個月前患者無明顯誘因右背部出現(xiàn)片狀紅斑，巴掌大小，界限不清，伴輕度瘙癢。隨后紅斑逐漸增大，中央出現(xiàn)糜爛、潰瘍，伴疼痛與發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按“皮膚感染”治療效果不佳(具體不詳)。近1個月患者潰瘍面積增大，遂于本院就診。既往史、家族史無特殊。查體：右腋下淋巴結(jié)腫大，胸腹部未及異常。皮膚科情況：右背部可見不規(guī)則片狀紅斑，中央形成糜爛、潰瘍，邊緣部分見黃黑色結(jié)痂，未見膿性分泌物(圖1a)。實(shí)驗(yàn)室檢查：組織培養(yǎng)陰性，淋巴結(jié)超聲示右腋下小淋巴結(jié)。胸腹盆腔CT及雙下肢血管超聲未見異常。皮損組織病理：表皮破潰，漿液滲出，中性粒細(xì)胞外滲，表皮不規(guī)則增生，海綿水腫，真皮淺中層可見中小淋巴細(xì)胞帶狀及團(tuán)塊狀浸潤，局灶親表皮浸潤，部分可見異型性，血管壁可見浸潤(圖2)。免疫組織化學(xué)：CD3(80%+)、CD8(80%+)、CD4(50%+)、CD30(背景細(xì)胞+)、CD20(背景B細(xì)胞+)、CD56(10%+)、CD138(-)、TIA-1(80%+)、Granzyme B(60%+)、ALK(-)，Ki67(60%+)(圖3)。EB病毒原位雜交陰性。骨髓穿刺活檢：骨髓未見淋巴瘤樣細(xì)胞浸潤。T細(xì)胞基因重排：TCR-β(+)。診斷：原發(fā)性皮膚侵襲性親表皮CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤。診斷明確后予環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強(qiáng)的松(CHOP)方案化療(圖1b)，經(jīng)過8周期的化療后，患者右肩部及腋下潰瘍基本痊愈，但隨訪3個月后患者皮損再次復(fù)發(fā)。

圖1a 皮損臨床表現(xiàn)；圖1b 化療4次后Fig.1a Clinical manifestations showed erosions and ulcers on the basis of large erythema on the right back；Fig.1b After four cycles of chemotherapy

HE×20；HE×400圖2 皮損組織病理Fig.2 Histopathology of the skin lesion

CD8(+)；CD3(+)；TIA-1(+)圖3 皮損免疫組織化學(xué)染色 (×400)Fig.3 Immunohistochemical staining of the skin lesion (×400)

2 討論

根據(jù)2018年WHO淋巴瘤分型，原發(fā)性皮膚侵襲性親表皮CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤(primary cutaneous aggressive epidermotropic cytotoxic CD8+T-cell lymphoma，CD8+PC-AETCL)屬于原發(fā)性皮膚外周T細(xì)胞淋巴瘤罕見亞型中一個暫定的獨(dú)立亞型[1]。該病臨床發(fā)病率低于1%，進(jìn)展迅速，預(yù)后差，中位生存時間為12個月，平均5年生存率為32%。臨床表現(xiàn)為伴有潰瘍或壞死的結(jié)節(jié)或斑塊，黏膜可受累，可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)和骨髓受累較罕見[2]。病理可見異型淋巴細(xì)胞親表皮浸潤，腫瘤細(xì)胞呈帶狀分布或Paget病樣模式，腫瘤細(xì)胞可深及真皮層或皮下脂肪層，脈管和附件結(jié)構(gòu)破壞很常見[3]。免疫組織化學(xué)示非典型淋巴細(xì)胞為CD8(+)、CD3(+)、CD4(-)，細(xì)胞毒標(biāo)志TIA-1(+)、顆粒酶B(+)、穿孔素(+)，多數(shù)T細(xì)胞保留了CD7抗原陽性，Ki增殖指數(shù)高，EBV和CD56均為陰性，一般認(rèn)為CD8+PC-AETCL為TCRαβ(+)[2]。

本例患者臨床表現(xiàn)為右肩部的大片潰瘍、壞死，病程進(jìn)展迅速，病理可見異型的腫瘤細(xì)胞，免疫表型為CD3(80%+)、CD8(80%+)、CD4(50%+)、CD30(背景細(xì)胞+)、CD20(背景B細(xì)胞+)、CD56(10%+)、CD138(-)，表明腫瘤細(xì)胞來源于細(xì)胞毒性的CD8+T細(xì)胞，而非CD30+T細(xì)胞、NK/T細(xì)胞或γδT細(xì)胞；細(xì)胞毒性標(biāo)記TIA-1(80%+)、Granzyme B(60%+)提示腫瘤細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞毒素蛋白，可能解釋了該患者侵襲性潰瘍的臨床表現(xiàn)；TCR重排顯示單克隆性增生進(jìn)一步提示淋巴瘤的診斷方向。病理上，本病需與皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤及CD8+蕈樣肉芽腫相鑒別，該例患者異型腫瘤細(xì)胞呈真皮淺中層為主的浸潤，而無皮下脂肪受累，該模式可排除皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤，而急性的病程可與CD8+蕈樣肉芽腫相鑒別。綜合以上證據(jù)，該患者符合CD8+PC-AETCL的診斷。

CD8+PC-AETCL目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，有報道予以依托泊苷、吉西他濱、貝沙羅汀、羅米地辛、脂質(zhì)體阿霉素、放療等治療方法均無明確的生存獲益[3]。Guitart等[4]報道了6例診斷為CD8+AETCL的患者接受聯(lián)合化療與造血干細(xì)胞移植，其中2例在隨訪時間(中位隨訪時間12個月)內(nèi)獲得痊愈。研究發(fā)現(xiàn)，約13%的CD8+AETCL病例表達(dá)CD30，采用針對CD30的苯妥昔單抗治療該病具有一定療效[5]。本例患者確診后進(jìn)行了8個療程的CHOP化療方案潰瘍?nèi)S訪3個月后患者病情復(fù)發(fā)。

該病臨床罕見，對臨床上快速進(jìn)展的潰瘍壞死性皮損聯(lián)合組織病理與免疫組織化學(xué)的細(xì)胞表型檢查有助于早期診斷。