楊登浩 謝輝輝 付榮波 趙澤駒

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 遵義 563000)

尿失禁是泌尿外科常見(jiàn)癥狀，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道尿失禁全球患病率約為8.7%，男性真性尿失禁發(fā)病率為4.4%[1]。隨著前列腺癌根治性切除、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)及外傷的增加，尿失禁的發(fā)生率明顯增加。其作為一種手術(shù)并發(fā)癥，非手術(shù)治療效果差，再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，常困擾臨床醫(yī)生。我們用人工尿道括約肌植入術(shù)成功治療1例前列腺術(shù)后真性尿失禁患者。效果雖好，但仍有許多潛在的不確定性。報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男、72歲。 因前列腺增生經(jīng)尿道電切術(shù)后尿失禁9個(gè)月，于2020年7月23日入院。該患進(jìn)行性排尿困難10+年、夜尿>4次、加重并反復(fù)尿潴留急診入當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，檢查后診斷為前列腺增生并急性尿潴留，術(shù)前準(zhǔn)備1周實(shí)施經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，術(shù)后拔出導(dǎo)尿管即出現(xiàn)尿液持續(xù)滴瀝、控尿困難、排尿感消失，反復(fù)多次留置導(dǎo)尿、理療、括約肌功能鍛煉等治療無(wú)緩解；為進(jìn)一步診治收入我科。自訴術(shù)前尿控自如，術(shù)后尿道外口持續(xù)滴尿，坐臥位約有緩解，一旦由坐臥改為立位則尿液立即自行流出，不能控制；每天用尿墊超過(guò)10張，無(wú)尿路刺激癥狀及陰囊疼痛不適。否認(rèn)類(lèi)似疾病、外傷、手術(shù)、糖尿病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史。查體生命體征波動(dòng)于正常范圍，神志清楚、自動(dòng)體位、合作，站立及行走時(shí)見(jiàn)尿不能自控、持續(xù)滴瀝；直腸指：檢前列腺Ⅱ度大、質(zhì)地韌、表面光滑、邊界清楚、括約肌張力低。尿白細(xì)胞35個(gè)/μL，血常規(guī)和血生化未見(jiàn)明顯異常。超聲：雙腎形態(tài)正常無(wú)明顯異常，雙側(cè)輸尿管無(wú)擴(kuò)張，膀胱尿少、殘余尿約3 mL。最大尿流率18 mL/s，最大尿道壓低、膀胱頸壓及精阜壓低；同步測(cè)定膀胱功能容量正常，順應(yīng)性正常，感覺(jué)功能減弱，儲(chǔ)尿期未見(jiàn)逼尿肌不穩(wěn)定收縮，排尿期逼尿肌收縮有力(表1)。造影顯示后尿道及膀胱頸寬敞、排尿過(guò)程中逼尿肌收縮、后尿道拉長(zhǎng)、不能重啟控尿、尿液持續(xù)排盡(圖1)。磁共振腦和脊髓未見(jiàn)明顯異常。尿道膀胱鏡檢查見(jiàn)尿道外括約肌刺激反應(yīng)差，局部松弛，后尿道寬敞，膀胱無(wú)明顯異常。診斷：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后真性壓力性尿失禁，泌尿系感染。感染控制、完善術(shù)前準(zhǔn)備后于全麻下實(shí)施人工尿道括約肌植入術(shù)(AUS)。截石位，會(huì)陰區(qū)毛發(fā)剔除，用肥皂、洗手液、生理鹽水反復(fù)沖刷、清洗術(shù)區(qū)3次，0.05%碘伏沖洗尿道，消毒時(shí)助手控制前尿道、防止尿液流出污染術(shù)區(qū)，陰莖單獨(dú)消毒后鋪巾；F12硅膠導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿；經(jīng)陰囊背側(cè)中部作橫切口約6.0 cm，分離顯露尿道，游離尿道球部約2.0 cm，止血，0.5%萬(wàn)古霉素溶液間斷沖洗術(shù)區(qū)；檢查萬(wàn)古霉素溶液浸泡的人工尿道括約肌裝置，注入雙蒸水、排空氣體，將適度型號(hào)的袖帶套于游離尿道部；儲(chǔ)液囊經(jīng)腹股溝管放置于恥骨膀胱間隙右側(cè)；用連接管將袖帶、儲(chǔ)液囊、控制泵連接，經(jīng)導(dǎo)尿管沖入200 mL生理鹽水入膀胱后拔出導(dǎo)尿管，反復(fù)激活與失活控制泵，擠壓膀胱觀察控尿狀態(tài)，調(diào)節(jié)袖帶松緊度，滿意后再留置導(dǎo)尿，術(shù)區(qū)放置負(fù)壓引流球，逐層縫合切口，包扎；術(shù)后1周出院，4周啟動(dòng)控制泵，隨訪1年，效果良好。

2 結(jié) 果

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)尿滴瀝10個(gè)月，非手術(shù)治療無(wú)效。術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)檢各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前(表1)，膀胱尿道動(dòng)態(tài)顯影良好(圖1)；診斷：前列腺電切術(shù)后壓力性尿失禁。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間2.3 h，術(shù)中無(wú)輸血，術(shù)后切口Ⅱ/甲愈合；患者控制泵使用方法掌握較好，排、控尿自如。術(shù)后1年生活自理，活動(dòng)自如，未用尿墊，活動(dòng)無(wú)漏尿，無(wú)排尿困難，尿常規(guī)無(wú)明顯異常；超聲：雙腎、輸尿管未見(jiàn)明顯異常，膀胱尿少、殘余尿約13 mL。

表1 尿動(dòng)力學(xué)術(shù)前術(shù)后檢查結(jié)果

注：A:臥位轉(zhuǎn)立位瞬時(shí)膀胱尿道；B:臥位轉(zhuǎn)立位漏尿期膀胱尿道。圖1 膀胱尿道造影

3 討 論

尿失禁為泌尿系常見(jiàn)臨床癥狀，分為四種類(lèi)型，其中真性尿失禁相對(duì)較少，近年報(bào)道較多的是前列腺手術(shù)相關(guān)尿失禁，以前列腺癌根治術(shù)后為主[2]。前列腺切除術(shù)后尿失禁少見(jiàn)，主要是手術(shù)中損傷尿道外括約肌及其支配的交感神經(jīng)所致[3-4]。經(jīng)尿道前列腺電切作為良性前列腺增生手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后尿失禁發(fā)生率0%～8%，通常<2%，主要是假性尿失禁，真性壓力性尿失禁甚少[5]。病因明確的術(shù)后尿失禁首選盆底肌訓(xùn)練、生活方式調(diào)整、電刺激、口服藥物等非手術(shù)治療，治療6～12個(gè)月無(wú)效者推薦手術(shù)治療[6-9]。手術(shù)方式主要有尿道填充劑注射、尿道懸吊和人工尿道括約肌植入等，前者主要適用于輕度尿失禁，后者適用于重度，也是目前公認(rèn)的終極治療方法[5]。1947年Foley首次提出人工尿道括約肌，受技術(shù)條件限制未用于臨床。1972年Scott等在其基礎(chǔ)上研發(fā)了新的人工尿道括約肌(AS721)并逐漸應(yīng)用于臨床，目前常用的是AMS800，該裝置由儲(chǔ)液囊、控制泵、袖套和中間連接管構(gòu)成。其原理是借儲(chǔ)液囊的彈性回縮作用，推開(kāi)單向閥門(mén)，將其內(nèi)液體壓入安放在尿道部的袖套內(nèi)，依賴袖套有限膨脹壓迫尿道發(fā)揮關(guān)閉作用[10]。

該手術(shù)根據(jù)人工尿道括約肌裝置安放說(shuō)明進(jìn)行，程序相對(duì)簡(jiǎn)單，操作要求精細(xì)，會(huì)陰區(qū)無(wú)手術(shù)、感染及尿漏病史者通常較為順利，術(shù)后效果一般較好，5年有效率達(dá)85%以上[11]。Litwiller等報(bào)道的成功率與滿意度達(dá)90%[12]。目前AUS已經(jīng)成為治療前列腺術(shù)后壓力性尿失禁治療的金標(biāo)準(zhǔn)[13]。但該手術(shù)的并發(fā)癥如術(shù)后感染、排尿困難、尿潴留、仍然尿滴瀝、尿道侵蝕、泵故障及密閉系統(tǒng)漏水等報(bào)道也較多[14]。遠(yuǎn)期效果較差也常見(jiàn)報(bào)道[15]。本例手術(shù)已順利康復(fù)，至今尿控良好，患者滿意。結(jié)合文獻(xiàn)，我們認(rèn)為確保該類(lèi)手術(shù)成功、降低或避免嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵因素在于：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，詳細(xì)的病史資料和規(guī)律非手術(shù)治療時(shí)間非常重要，其可以排除部分可以自行恢復(fù)或不是該病的患者，避免指針不嚴(yán)格或錯(cuò)誤造成不良后果；其次系統(tǒng)的術(shù)前檢查非常必要，最好術(shù)者親力親為，確保檢查結(jié)果的可信度，尤其膀胱鏡、尿動(dòng)力學(xué)和膀胱尿道動(dòng)態(tài)顯影，這些對(duì)明確診斷和分析術(shù)后效果均十分重要；②控制泌尿系感染，該手術(shù)涉及異物長(zhǎng)期植入，一旦感染則失??；泌尿系感染存在勢(shì)必增加術(shù)區(qū)機(jī)會(huì)感染概率，術(shù)前通常要求按敏感抗生素持續(xù)用藥到菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；③術(shù)區(qū)準(zhǔn)備充分，會(huì)陰區(qū)皮膚表面和毛根通常有大量細(xì)菌，提前剃毛、浸洗非常必要，手術(shù)過(guò)程中反復(fù)刷洗，消除表面寄生菌，可以降低機(jī)會(huì)性感染；④規(guī)范手術(shù)操作過(guò)程、嚴(yán)格無(wú)菌原則與術(shù)中使用抗生素，該手術(shù)為異物長(zhǎng)期植入，本身有排斥、感染、侵蝕風(fēng)險(xiǎn)，要求手術(shù)環(huán)境潔凈，尿道分離顯露盡可能沿解剖間隙進(jìn)行，避免尿道及陰莖海綿體損傷，一旦意外損傷、出血、縫合止血，就增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；⑤尿道球部與陰莖部交界區(qū)顯露充分，游離長(zhǎng)度盡可能超過(guò)袖套0.5 cm，有利于調(diào)整袖套位置、大小、松緊度；⑥用F12號(hào)硅膠導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿，有利于術(shù)中調(diào)節(jié)袖套松緊度，避免過(guò)松或過(guò)緊，該導(dǎo)尿管組織相容性好，尿道周?chē)骱?，可以減少感染機(jī)會(huì)；⑦裝置完好、袖套適宜、位置正確， 術(shù)中除需要用萬(wàn)古霉素溶液沖洗術(shù)區(qū)，還需要用其浸泡裝置，反復(fù)試水、確認(rèn)裝置完好、無(wú)漏液、連接可靠，袖套膠面緊貼尿道側(cè)方，確定袖套位置及水囊放置可靠后連接管道，務(wù)必可靠，反復(fù)激活泵，確保其日后手控可以正常工作。