黎 會 吳文昌 吳雪松

（廣西玉林市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 玉林 537000）

重型顱腦損傷是具有高致殘率、高病死率的神經(jīng)外科急危重癥，據(jù)報道病死率高達40%[1]。顱內(nèi)血腫、水腫等繼發(fā)性損害介導(dǎo)級聯(lián)反應(yīng)造成腦組織損害、腦細胞死亡，是加重病情、延長住院時間、導(dǎo)致不良預(yù)后的重要原因[2]。因此，實施監(jiān)測病情、及時發(fā)現(xiàn)并辨別腦損害對制定及時有效的治療干預(yù)措施、降低致殘率與病死率、改善預(yù)后至關(guān)重要。既往傳統(tǒng)監(jiān)測如心電監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)查體等難以完全明確腦代謝、腦血流狀態(tài)[3]。目前，國內(nèi)部分醫(yī)院開展多模態(tài)監(jiān)測，旨在通過幾種監(jiān)測方法評估病情、指導(dǎo)治療，包括顱內(nèi)壓監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、顱內(nèi)溫度監(jiān)測、頭顱CT、頭顱MR、腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測等。以多模態(tài)為導(dǎo)向，通過多監(jiān)測途徑評估顱腦損傷病理狀態(tài)，有助于為重型顱腦損傷患者的全面救治提供更加科學(xué)的依據(jù)[4-5]。鑒于目前國內(nèi)有關(guān)多模態(tài)監(jiān)測的報道尚少，本研究旨在探討多模態(tài)監(jiān)測在重型顱腦損傷患者預(yù)后評估中的價值，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年6月我科重癥監(jiān)護病房的重型顱腦損傷患者為研究對象。其中接受多模態(tài)監(jiān)測的81例患者為觀察組，接受常規(guī)監(jiān)測的78例患者為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT確證顱腦損傷。②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)[6]評分3～8分。③年齡＞18歲。④受傷至入院時間＜8 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)動脈瘤、原發(fā)性腦干傷、顱內(nèi)血管基礎(chǔ)疾病者。②心功能不全、肝腎功能損傷者。③合并嚴重基礎(chǔ)疾病。④伴全身多發(fā)傷。⑤顱腦代謝病、顱內(nèi)感染等誘發(fā)的顱內(nèi)病變。⑥凝血功能異常。將入組病例亞分為手術(shù)組與非手術(shù)組，觀察組81例患者中接受手術(shù)治療59例，非手術(shù)治療22例；對照組78例患者中接受手術(shù)治療61例，非手術(shù)治療17例。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者治療方式通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)監(jiān)測：根據(jù)《重型顱腦損傷救治指南第四版》[7]進行救治，患者入院即行CT檢查，監(jiān)測GCS評分、雙側(cè)瞳孔情況，根據(jù)檢查結(jié)果及手術(shù)指征，由神經(jīng)重癥醫(yī)師、顱腦創(chuàng)傷醫(yī)師、影像科醫(yī)師共同確定治療方案。治療過程監(jiān)測心率、呼吸、血壓，術(shù)后注意觀察雙側(cè)瞳孔變化、意識，顱內(nèi)壓預(yù)警值為20 mm Hg，患者顱內(nèi)壓持續(xù)15 min以上高于20 mm Hg采取降梯治療（床頭抬高30°、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等），維持腦灌注壓平衡；保持氣道通暢，機械通氣者實施肺保護性通氣測量，即氣道峰壓＜1 000 pxH2O，潮氣量6 mL/kg，PaCO2控制在35～45 mm Hg。

1.2.2 觀察組 接受多模態(tài)監(jiān)測：手術(shù)患者監(jiān)測指標(biāo)：①入院時及術(shù)前監(jiān)測GCS評分、雙側(cè)瞳孔情況、頭顱CT。②手術(shù)開始時植入顱內(nèi)壓探頭初次顱內(nèi)壓及手術(shù)結(jié)束后即時顱內(nèi)壓。③術(shù)后定時（q1h）觀察雙側(cè)瞳孔變化情況、定時（q2h）GCS評分、術(shù)后1周內(nèi)持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓、平均動脈壓、顱內(nèi)溫度監(jiān)測，每日定時抽取腦脊液。④術(shù)后12、24、48、72、96 h動態(tài)復(fù)查頭顱CT及適時行TCD。⑤術(shù)后1周、1個月、2個月、3個月行頭顱CTA、腦灌注或頭顱MR。非手術(shù)患者監(jiān)測指標(biāo)：①入院時監(jiān)測GCS評分、雙側(cè)瞳孔情況、頭顱CT。②入院后定時（q1h）觀察雙側(cè)瞳孔變化情況、定時（q2h）GCS評分、1周內(nèi)持續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓、平均動脈壓、腦內(nèi)溫度監(jiān)測，每日定時抽取腦脊液。③入院后12、24、48、72、96 h動態(tài)復(fù)查頭顱CT及適時行TCD。④入院后1周、1個月、2個月、3個月行頭顱CTA、腦灌注或頭顱MR。

TCD監(jiān)測：采用PHILIPS MP60機型，患者平臥位，經(jīng)顳窗探測，30～65 mm深度，夾角15°以內(nèi)，主要監(jiān)測大腦中動脈；然后經(jīng)頸窗，以40～50 mm的深度向上成15°以內(nèi)夾角，通過背向探頭血流監(jiān)測頸內(nèi)動脈顱外段。監(jiān)測過程需保持平均動脈壓至少60 mmHg、核心體溫正常。主要監(jiān)測指標(biāo)：大腦中動脈的收縮期峰流速（PSV）、平均流速（MV）、舒張末期流速（EDV）、血管搏動指數(shù)（PI）、血管阻力指數(shù)（RI），以及頸內(nèi)動脈顱外段的MV。根據(jù)TCD測量PSV、MV、EDV、PI、RI等對疾病進行評估，若發(fā)生顱內(nèi)動脈狹窄、腦血管痙攣、腦缺血代償期、大腦中動脈急性閉塞、腦充血等根據(jù)病因及時給予治療干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄基本資料：性別、年齡、GCS評分、受傷原因、受傷至入院時間、入院時體溫、平均動脈壓等。②觀察ICU住院時間、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況、發(fā)病后6個月預(yù)后情況。預(yù)后評估采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）[8]，5分為無功能障礙，4分為中度功能障礙，3分為嚴重功能障礙，2分為植物人狀態(tài)，1分為死亡。預(yù)后不良：GOS評分1～3分；預(yù)后良好：GOS評分4～5分。患者出院后隨訪采用家訪、電話、門診方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用統(tǒng)計軟件SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料服從正態(tài)分布以（）表示，行t檢驗，多組比較采用單因素方差分析、LSD-t檢驗；通過受試者工作特征曲線（ROC曲線）評估預(yù)測價值，曲線下面積（AUC）0.7～0.9表示有一定預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 觀察組（手術(shù)組59例、非手術(shù)組22例）與對照組（手術(shù)組61例、非手術(shù)組17例）患者性別、年齡、BMI、受傷原因、受傷至入院時間、GCS評分以及入院時體溫、平均動脈壓、血鈉、尿素氮、紅細胞計數(shù)、血細胞比容比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 各組ICU住院時間、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、預(yù)后情況比較 ①ICU住院時間：觀察組手術(shù)與非手術(shù)患者ICU住院時間短于對照組手術(shù)與非手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。②神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：觀察組手術(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.139，P=0.008）。③預(yù)后：觀察組手術(shù)患者預(yù)后不良率低于對照組手術(shù)患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.366，P=0.004）。見表2、表3。

表2 各組ICU住院時間、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、預(yù)后情況比較

表3 各組ICU住院時間成對比較LSD-t檢驗結(jié)果

2.3 不同預(yù)后組顱內(nèi)壓及大腦中動脈阻力指數(shù)（RI）比較 預(yù)后不良組患者顱內(nèi)壓、大腦中動脈RI高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同預(yù)后組顱內(nèi)壓及大腦中動脈RI比較（）

表4 不同預(yù)后組顱內(nèi)壓及大腦中動脈RI比較（）

2.4 顱內(nèi)壓及RI指數(shù)預(yù)測不良預(yù)后的ROC曲線分析 ROC曲線顯示：顱內(nèi)壓、RI預(yù)測不良預(yù)后的AUC為0.928、0.729；顱內(nèi)壓預(yù)測敏感度為94.8%、特異度為74.3%；RI預(yù)測敏感度為67.2%、特異度71.3%；均有一定預(yù)測價值。見表5、圖2。

表5 顱內(nèi)壓及大腦中動脈RI指數(shù)預(yù)測不良預(yù)后的ROC曲線結(jié)果

圖1 各組ICU住院時間平均值圖

圖2 顱內(nèi)壓及大腦中動脈RI指數(shù)預(yù)測不良預(yù)后的ROC曲線

3 討論

顱腦損傷后繼發(fā)性腦損傷（如顱內(nèi)高壓和血管痙攣）是影響患者預(yù)后的重要因素。原因在于血管痙攣后顱內(nèi)壓升高或腦灌注壓和腦血流量降低，進一步加重腦缺血缺氧，加重水腫，最終導(dǎo)致中線移位和腦干衰竭[9]。因此，實時監(jiān)測病情、改善預(yù)后成為關(guān)鍵。目前，由于技術(shù)限制，無法通過無創(chuàng)方法實時準(zhǔn)確監(jiān)測顱內(nèi)壓，傳統(tǒng)的方法是通過腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓，但顱內(nèi)壓升高的患者有發(fā)生腦疝的風(fēng)險，因此很少通過腰椎穿刺實時監(jiān)測顱內(nèi)壓[10]。目前常用的顱內(nèi)壓監(jiān)測方法是通過插入顱內(nèi)壓探頭監(jiān)測顱內(nèi)壓。對重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，可以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，指導(dǎo)相應(yīng)的治療，降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注，對預(yù)后起重要作用[11]。

相關(guān)研究表明，顱內(nèi)壓升高患者的預(yù)后較差，預(yù)防顱內(nèi)壓升高是治療顱腦損傷的關(guān)鍵，神經(jīng)危重癥患者顱內(nèi)壓升高，腦血流速度改變，大腦中動脈RI值升高[12]。TCD是一種無創(chuàng)床邊測量腦血流速度的方法，能快速有效地診斷腦血管痙攣、顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)低灌注，指導(dǎo)臨床治療[13]。顱內(nèi)壓與腦血流量密切相關(guān)，但TCD目前不能直接監(jiān)測腦血流量，這取決于腦血流量的速度和腦血管的橫截面積。一些研究也證實，在一定條件下，大腦血流與大腦中動脈的大腦血流速度有很好的相關(guān)性，因此可以通過大腦中動脈的大腦血流速度來監(jiān)測大腦血容量，這為TCD監(jiān)測和預(yù)測顱內(nèi)壓提供了理論依據(jù)[14]。一些試驗結(jié)果表明，當(dāng)顱內(nèi)壓正?；蚵杂猩邥r，TCD參數(shù)基本正常，腦血流變化不大；當(dāng)顱內(nèi)壓中度或重度升高時，TCD將顯著改變，舒張血流速度將顯著減慢，收縮期峰值將變得尖銳，搏動阻力將顯著增加，PI和RI將顯著增加[15]。當(dāng)顱內(nèi)壓上升到接近舒張壓時，舒張血流速度幾乎為零，只有收縮峰；當(dāng)顱內(nèi)壓進一步升高時，可以看到舒張反向血流；當(dāng)顱內(nèi)壓上升到收縮壓時，TCD顯示釘子波，表明預(yù)后非常差[16-18]。

本研究多模態(tài)監(jiān)測中，當(dāng)收縮壓、舒張壓、平均動脈壓正常，收縮期峰流速、舒張末期流速、平均流速增高，RI、PI正常/下降，LR值＜3時，考慮腦血管充血，臨床適當(dāng)限制液體量維持液體平衡，避免灌注過度；并控制nCPP低于70 mm Hg，防止發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。當(dāng)發(fā)生腦血管痙攣，根據(jù)嚴重程度使用尼莫地平泵入（2 mg/h）、擴容，維持血氧分壓在45 mm Hg左右。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者顱內(nèi)壓、大腦中動脈RI高于預(yù)后良好組，顱內(nèi)壓、大腦中動脈RI預(yù)測不良預(yù)后的AUC為0.928、0.729；顱內(nèi)壓預(yù)測敏感度為94.8%、特異度為74.3%；大腦中動脈RI預(yù)測敏感度為67.2%、特異度為71.3%。提示顱內(nèi)壓、大腦中動脈RI對重型顱腦損傷預(yù)后有一定預(yù)測價值。此外，TCD持續(xù)監(jiān)測能夠發(fā)現(xiàn)低顱壓，被忽視的低顱壓易誘發(fā)硬膜下積液，繼而引起慢性硬膜下血腫。低顱壓可在患者意識好轉(zhuǎn)后發(fā)生，該階段臨床醫(yī)師的重點往往在康復(fù)上，影像檢查也不頻繁，低顱壓易被忽視[19]。早期低顱壓可減量/停用脫水藥物加以干預(yù)，或者增加口服補液量。

本研究中，觀察組手術(shù)與非手術(shù)患者ICU住院時間短于對照組手術(shù)與非手術(shù)患者；觀察組手術(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組手術(shù)患者；觀察組手術(shù)患者預(yù)后不良率低于對照組手術(shù)患者；預(yù)后不良組患者顱內(nèi)壓、大腦中動脈RI高于預(yù)后良好組。提示對重型顱腦損傷患者實施多模態(tài)監(jiān)測可減少ICU住院時間及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，促進預(yù)后改善。分析原因在于：重型顱腦損傷的多模態(tài)監(jiān)測可以從顱內(nèi)壓、腦血流代謝、腦功能等多方面、多層次評估腦損傷的程度，早期發(fā)現(xiàn)問題，及時進行相應(yīng)的治療，改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后[20]。雖然定量腦電監(jiān)測中存在一些問題，如電信號偽影、信號偏移等，但定量腦電監(jiān)測的圖像解釋由專業(yè)人員進行分析，可減少誤差。國外對微透析技術(shù)進行了多模式監(jiān)測研究，微透析監(jiān)測導(dǎo)管需要放置在腦組織中，直接檢測監(jiān)測細胞外液的生化指標(biāo)，然而，由于微透析監(jiān)測技術(shù)昂貴且具有侵入性，我國能夠開展微透析監(jiān)測的醫(yī)療單位很少，需進一步研究。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者實施多模態(tài)監(jiān)測可減少ICU住院時間及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，促進預(yù)后改善；顱內(nèi)壓、大腦中動脈RI對預(yù)后不良具有預(yù)測價值。