戴芳芳

（江蘇省太倉市第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 太倉 215400）

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）為抗代謝類抗腫瘤藥物，作為二氫葉酸還原酶抑制劑，可影響二氫葉酸還原成有生理活性的四氫葉酸，進而干擾腫瘤DNA 復(fù)制，達到抑制腫瘤細胞生長的作用。MTX聯(lián)合其他細胞毒藥物是血液系統(tǒng)腫瘤的常用化療方案[1]。小劑量MTX 化療由于不能通過血腦屏障，顱內(nèi)血藥濃度低，療效差，甚至無效，且易產(chǎn)生耐藥性。因此，臨床常用大劑量甲氨蝶呤（high dose methotrexate，HD-MTX，≥500 mg/m2MTX）進行化療，但HD-MTX 化療時容易引起嚴重不良反應(yīng)，如肝腎衰竭、骨髓抑制等[2]。2021 年6 月我科有1 例淋巴瘤患者應(yīng)用HD-MTX 化療后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，經(jīng)過及時有效的治療與護理，患者一般情況好轉(zhuǎn)后出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，男，62 歲，2020 年10 月確診為非霍奇金彌漫大B 細胞淋巴瘤，非生發(fā)中心性。已給予環(huán)磷酰胺+表阿霉素+長春新堿+強的松（CHOP）方案化療5 周期，“美羅華+MTX”方案化療1 周期。此次擬行“美羅華+MTX”化療，于2021 年6 月2 日入院，右上肢帶入PICC 管一根?；熐巴晟聘黜棛z查，無明顯化療禁忌，于6 月4 日開始行美羅華（600 mg，d1）+MTX（4.5 g 持續(xù)靜脈輸注4 h，d1）方案化療，化療結(jié)束后12 h 行亞葉酸鈣（CF）解救，每6 h1 次，共8 次?；煯?dāng)日靜滴碳酸氫鈉，口服別嘌醇，以堿化尿液，同時予以每日2000 ～3000 mL 液體充分水化，以稀釋尿液，當(dāng)日尿量為2600 mL。6 月5 日患者感乏力明顯，出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉，予藥物止吐及止瀉處理；6 月6 日患者出現(xiàn)顏面部、雙眼瞼及雙上肢輕度腫脹，上肢血管彩超示靜脈血流未見明顯異常。急查腎功能：血肌酐224 μmol/L，因患者仍在使用CF 解救及水化治療中，遵醫(yī)囑密切觀察，未予特殊處理。6 月7 日患者出現(xiàn)顏面部、雙眼瞼腫脹明顯，體溫升高達38.4℃，上午8 點至10 點內(nèi)未排小便，予速尿20 mg 靜推，同時急查腎功能：血肌酐246 μmol/L，較前升高，提示腎功能進行性減退，考慮為容量不足及HD-MTX 所致的急性腎功能衰竭，予增加CF 解毒，每6 h1 次，共12 次，同時予堿化尿液、補液、利尿、保胃、護肝, 糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)支持治療。患者隔日查腎功能電解質(zhì)，血肌酐為240 μmol/L。6 月16 日患者全天尿量達5050 mL，血肌酐為147 μmol/L，腎功能處于恢復(fù)期，予停水化、堿化治療。6 月20 日查血肌酐為83 μmol/L。腎外毒性方面，6 月20 日患者還出現(xiàn)了Ⅲ級口腔黏膜炎，予藥物促進口腔潰瘍面修復(fù)治療，7 月5 日患者病情好轉(zhuǎn)，予以出院。

該患者在CF 解救過程中，出現(xiàn)了急性腎功能衰竭，在沒有監(jiān)測MTX 血藥濃度的條件下，如何正確地調(diào)整CF 的劑量，是保證CF 解救成功的重點。在化療期間，需持續(xù)予以水化、堿化治療，患者需持續(xù)補液，頻繁排尿。因此，如何精細化地管理出入量和體重，保證出入量平衡，是整個護理過程中的難點。

2 護理

2.1 急性腎功能不全的護理

2.1.1 密切關(guān)注病情變化，監(jiān)測生命體征 由于患者腎功能受損，排泄功能下降，導(dǎo)致體液潴留，體液過多會引起高血壓、急性心力衰竭、腦水腫和急性肺水腫，故護理過程中要重點觀察[3]。該患者出現(xiàn)了頭面部、雙眼瞼及雙上肢腫脹，指導(dǎo)其臥床休息，減輕腎臟負擔(dān)。關(guān)注水腫的進展情況，控制補液滴速，關(guān)注有無胸悶、心悸等癥狀，每2 h 測量一次生命體征?；颊甙l(fā)生腎功能衰竭后，血壓較前升高，但均未超過140 mmHg/90 mmHg，經(jīng)治療16 d 后，患者頭面部、雙眼瞼及雙上肢腫脹全部消退，復(fù)查肌酐為83 μmol/L，腎功能恢復(fù)正常。

2.1.2 定時定量進行CF 解救 CF 作為MTX 應(yīng)用后的解毒藥物，能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，解除MTX 對嘌呤核苷酸合成的抑制。CF 的應(yīng)用要合理，解救要適時、適量，才能更有效地解除MTX 的副作用，保護正常組織，同時又能最大限度地殺傷腫瘤細胞[4]。臨床通常根據(jù)MTX 使用后患者24 h、48 h、72 h 的MTX 血藥濃度來調(diào)整CF 的解救劑量，但由于目前我院檢驗科尚不能進行MTX 血藥濃度監(jiān)測，故在現(xiàn)有的條件下，為保證CF 的解救效果，避免過度解救，我科使用的是目前大量研究已證實安全有效的劑量：MTX 的10%作為早期CF 解救劑量[5]。同時動態(tài)監(jiān)測患者的血肌酐及尿液pH 值，一旦出現(xiàn)早期腎損傷表現(xiàn)，立即予增加CF劑量來拮抗MTX 的毒性。因MTX 在酸性條件下易沉淀，堵塞腎小管，為促進MTX 及其代謝產(chǎn)物在腎臟的排泄，需保證尿液pH ＞7.0，如出現(xiàn)尿液pH ＜7.0，需及時增加堿性藥物的使用。該患者在化療結(jié)束后12 h 予CF解救，且首次加量：0.9%NS20 mL+CF0.05 g 靜脈推注，剩余7 次予0.9%NS20 mL+CF0.032 g 靜脈推注，患者在常規(guī)劑量CF 解救結(jié)束后，出現(xiàn)了頭面部、雙眼瞼及雙上肢明顯腫脹，體溫升高，小便量減少，查血肌酐：246 μmol/L，考慮發(fā)生了MTX 排泄延遲引起的急性腎功能衰竭，予增加CF 解救，0.9%NS20 mL+CF0.032 g靜脈推注，每6 h1 次。在使用該劑量解救4 次后，患者查血肌酐：240 μmol/L，說明加量解救有效，繼續(xù)使用該劑量解救8 次后，復(fù)查血肌酐降至147 μmol/L，予停止CF 解救。在解救的同時，隔天查腎功能、電解質(zhì)及尿常規(guī)，患者在CF 加量解救階段，監(jiān)測血肌酐逐漸下降，尿液pH 值在7.0 ～7.3 之間波動。因CF 解救劑量的重要性及使用時間的特殊性，護士在使用CF解救的過程中，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，按時使用，現(xiàn)配現(xiàn)用，做好交接班。通過我們密切的觀察，準確的判斷，較早地發(fā)現(xiàn)了腎功能衰竭的表現(xiàn)，及時予CF 加量解救，最終取得較好的療效。

2.1.3 準確記錄出入量和體重

2.1.3.1 堅持“量出為入”的原則，嚴格記錄24 h 出入量 因該患者每日尿量較多，按傳統(tǒng)的方法，將每次出入液量記錄于出入量記錄單（見表1）上，由每班護士一一相加得出每班出入量小結(jié)，再由夜班護士統(tǒng)計出24 h 出入量。使用該方法，護士耗時多且計算錯誤的概率大，為保證出入量記錄的準確性及提高工作效率，通過查找文獻，發(fā)現(xiàn)使用床旁累加式出入量記錄表格（見表2）可節(jié)約護士統(tǒng)計出入量的時間及提高記錄的準確率。床旁累加式出入量記錄表格采用及時累加的方法，每次記錄出入量均及時累加上次總量得出當(dāng)前總量[6]。根據(jù)我科護士日班、中班、夜班的工作時間，每日準備3 頁該記錄表格放于患者床尾。第1 頁：當(dāng)日07:00 ～17:00 ；第2 頁：17:00 ～24:00 ；第3 頁：24:00 ～次 日07:00。因 該患者的陪護家屬配合度高，理解力強，告知家屬記錄方法后，家屬參與記錄。使用該表格后，每班護士登記出入量小結(jié)時，只需查看最后一次記錄的出入量數(shù)值。同時，為了保證每次入量和出量記錄的準確性，囑患者家屬使用有刻度（mL）的水杯飲水，每次尿液用量杯量取。最后，由夜班護士于清晨7 時將統(tǒng)計的24 h 出入量記錄于體溫單和護理記錄單上。為促進MTX 及其代謝產(chǎn)物的排出，需使患者的尿量維持在3000 mL/24h 以上。該患者在行CF 解救、水化堿化治療期間，每日輸液量約3500 mL，尿量達4500 ～7750 mL，為保證出入量平衡，根據(jù)患者每日尿量及靜脈補液量，指導(dǎo)患者的飲水量。最終，在護士的精細護理下，保證了出入量記錄的準確性，給治療用藥提供了可靠的依據(jù)。

表1 出入量記錄單

表2 床旁累加式出入量記錄表格

2.1.3.2 為保證出入量平衡，關(guān)注水腫消長情況，每日測量體重 告知患者測量體重的時間為晨起排空二便后和進食早餐前。為方便患者，為其提供電子體重秤，放于床旁。每日護士將體重記錄于體溫單上，并動態(tài)關(guān)注患者體重的變化情況，如發(fā)現(xiàn)體重增加，及時匯報醫(yī)生，必要時使用利尿劑。該患者在使用MTX化療前體重為59 公斤，發(fā)生急性腎功能衰竭后體重維持在59 ～60 公斤之間。

2.1.4 監(jiān)測并及時處理電解質(zhì)失衡 由于急性腎功能衰竭、大量水化堿化利尿治療均可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，其中以低鉀、低氯、低鈉較為常見，因此需密切監(jiān)測患者的生化檢查結(jié)果，嚴密觀察其有無煩躁不安、乏力、惡心嘔吐、嗜睡、心律失常等表現(xiàn)。該患者在行MTX 化療后第3 天（6 月6 日）主訴感乏力明顯、惡心、腹脹，心電圖無明顯異常。查生化示血鉀：2.87 mmol/L，出現(xiàn)了低鉀血癥。遵醫(yī)囑予靜脈補鉀及口服補鉀，暫停使用排鉀利尿藥。患者因胃腸道不適及氯化鉀溶液口味苦澀，拒絕口服氯化鉀，指導(dǎo)患者將氯化鉀加入橙汁稀釋后口服。靜脈補鉀時嚴格控制補鉀的濃度、速度及補鉀量。在補鉀的過程中，指導(dǎo)患者多食用含鉀豐富的食物，如香蕉、西瓜、菠菜、雞肉、牛奶等。當(dāng)日補鉀后復(fù)查血鉀：3.2 mmol/L?；颊咴诖罅克瘔A化利尿期間，隔天復(fù)查電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)失衡后，予以及時處理，及時糾正。

2.2 口腔黏膜的護理

MTX 可抑制葉酸還原成四氫葉酸，阻止DBA 及蛋白質(zhì)的合成，且消化道上皮細胞增殖速度快，易受到MTX 影響，因此口咽、胃腸道及肛周圍黏膜損傷是MTX 的主要并發(fā)癥之一[7]。該患者化療后出現(xiàn)了Ⅲ級口腔黏膜炎，表現(xiàn)為上顎部紅腫、潰瘍，疼痛，僅能進食流質(zhì)飲食。遵醫(yī)囑予“CF”含漱治療、“康復(fù)新液”漱口以促進黏膜修復(fù)、“生理鹽水+ 利多卡因注射液”含漱以緩解口腔疼痛，告知患者含漱時間為每天晨起、每餐餐后1 h 及睡前。囑患者含漱時，盡量延長接觸時間，使藥液與舌下、頰部、咽部等口腔黏膜充分接觸，以便使口腔黏膜得到機械性沖洗，發(fā)揮藥效[8]。漱口后噴灑表皮生長因子3 ～5 下，不予進食粗糙、辛辣刺激性食物，以免加重口腔黏膜充血水腫。將患者指甲剪短，避免搔抓皮膚，瘙癢處予爐甘石洗劑涂抹，并囑其著棉質(zhì)衣物。觀察皮疹分布、消退情況，告知患者保持皮膚黏膜清潔、完整的重要性，使其配合做好皮膚護理。觀察會陰、肛周、口周有無充血、潰瘍、糜爛發(fā)生，以及有無胃腸道潰瘍表現(xiàn)，如吞咽困難、進食疼痛、解黑便等。指導(dǎo)患者避免食用刺激、辛辣、過冷過熱的食物。6 月19 日，患者口腔疼痛好轉(zhuǎn)，潰瘍愈合。

2.3 感染的預(yù)防與護理

感染是急性腎功能衰竭的一個常見而嚴重的并發(fā)癥，常見呼吸道、肛周、皮膚等部位感染。因此，應(yīng)及時采取有效的干預(yù)措施，預(yù)防感染的發(fā)生。醫(yī)護人員在執(zhí)行任何操作時均應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌原則。1）呼吸道感染的預(yù)防及護理：觀察患者有無咳嗽咳痰、胸悶氣促、體溫升高等呼吸道感染癥狀。該患者化療后出現(xiàn)了體溫升高，胸部CT 示肺部炎癥，遵醫(yī)囑予頭孢替胺抗感染治療，后因感染控制不理想，結(jié)合患者肌酐清除率低，為避免進一步損害腎功能，予邦達抗感染治療?；颊唧w溫升高時，予冰袋物理降溫，指導(dǎo)患者多飲水。同時予床頭抬高30°，指導(dǎo)患者行深呼吸及呼吸功能鍛煉。2）肛周的護理：指導(dǎo)患者穿著透氣性好的內(nèi)衣褲，每日更換。保持大便通暢，不可用力排便，防止肛裂。給患者發(fā)放碘伏，指導(dǎo)其早晚使用1:10 的碘伏溶液清洗肛周，以防肛周感染。3）皮膚的護理：保持患者床單清潔、干燥、無碎屑，囑其穿著棉質(zhì)、寬松的衣物，勤修剪指甲，勿抓撓皮膚；患者出汗多時，及時更換被服，加強床上翻身，保持皮膚清潔完整。護士每日檢查患者全身皮膚情況。該患者在病程中出現(xiàn)了呼吸道感染，在應(yīng)用邦達抗感染治療10 d 后，肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生肛周及皮膚感染。

2.4 心理護理

該患者在住院期間，出現(xiàn)了焦慮、悲觀、失望等情緒。護士發(fā)現(xiàn)后，及時與家屬溝通，傾聽患者的主訴，了解其心理狀態(tài)。通過與患者及其家屬溝通，了解到患者非常擔(dān)心疾病的預(yù)后，擔(dān)憂此次發(fā)生腎功能衰竭會影響化療效果。得知患者目前的心理狀態(tài)后，通過查找資料發(fā)現(xiàn)：程如山等[9]認為同伴支持對腫瘤患者是一項切實有效的心理干預(yù)方式，在腫瘤患者中具有較高的需求度，因此邀請了2 位使用HD-MTX 化療成功的患者，與該患者進行溝通，消除其焦慮情緒，鼓勵其積極配合治療，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。護士在生活上盡量滿足該患者的需求，技術(shù)上熟練規(guī)范，取得了患者的信任。最終，患者能夠以積極、樂觀的態(tài)度配合治療。

3 小結(jié)

HD-MTX 化療配合CF 解救方案是惡性淋巴瘤患者的重要治療方案之一[10]。HD-MTX 化療由于劑量大，持續(xù)時間長，毒副作用大，因此在化療過程中需嚴密觀察，按時按量使用CF 解救，并加強水化、堿化尿液等措施，盡可能地采取預(yù)見性措施，使患者順利度過化療反應(yīng)期。本例淋巴瘤患者在應(yīng)用HD-MTX化療出現(xiàn)急性腎功能衰竭后，醫(yī)護協(xié)同配合，給予及時、有效的治療及護理，最終患者的腎功能得以恢復(fù)。通過此案例，獲得了HD-MTX 化療致急性腎功能衰竭患者護理的相關(guān)經(jīng)驗，為以后的帶教和科研積累了寶貴的臨床資料。