諶 洋，孫 立

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550000 ；2.貴州省人民醫(yī)院骨科，貴州 貴陽 550000）

近年來，髖關(guān)節(jié)結(jié)核與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）的發(fā)病率有所增加。這兩種疾病早期起病隱匿且無特異性癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，漏診、誤診的發(fā)生率較高。在疾病晚期，患者可表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動功能受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)患側(cè)下肢明顯短縮，使患者的日常生活受到嚴(yán)重影響。以往臨床上多通過清除病灶、關(guān)節(jié)融合或關(guān)節(jié)成形術(shù)治療髖關(guān)節(jié)結(jié)核合并DDH，雖然能有效清除病灶，但犧牲了髖關(guān)節(jié)的活動功能，易造成患者病殘[1]。近年來，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中取得了良好的效果[2-3]?，F(xiàn)報(bào)道1例行一期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核合并DDH 病例的診療過程，希望為臨床上診治本病提供一些參考。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，20 歲，身高145 cm，體重45 kg，左髖部疼痛伴活動受限12 年?；颊邽榍嗄昱?，既往有8 年“骨結(jié)核”病史，予口服抗結(jié)核藥物1+年后復(fù)查結(jié)核已痊愈，因患者未成年，故未進(jìn)一步治療。入院后查體：脊柱未見側(cè)彎及后凸畸形，各棘突無壓痛，腰椎活動可，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-），雙上肢活動無明顯異常，雙髖部無腫脹，無皮膚破損、皮下瘀斑及竇道形成；左下肢較右下肢短縮約7 cm，右下肢活動正常；雙側(cè)股四頭肌無萎縮，左側(cè)股四頭肌及外展肌肌力均為4 級（內(nèi)收），左側(cè)“4”字征陽性，左髖關(guān)節(jié)活動范圍：90°（屈曲）=5°（后伸），30°（外展）=15°（內(nèi)收），15°（內(nèi)旋）=25°（外旋）；左髖關(guān)節(jié)被動活動范圍：60°（屈曲）=5°（后伸），25°（外展）=10°（內(nèi)收），10°（內(nèi)旋）=10°（外旋）；骨盆擠壓試驗(yàn)、分離試驗(yàn)陰性，雙側(cè)股四頭肌、股二頭肌、腓腸肌、脛前肌肌力均為5 級，雙側(cè)拇趾趾屈及背伸肌力均為5 級。髖關(guān)節(jié)CT 平掃示：左側(cè)股骨頭缺血性壞死，股骨頭頸部骨質(zhì)溶解吸收斷裂，周圍肌群萎縮。余檢查未見明顯異常，術(shù)前視覺模擬評分法（VAS）評分8 分，Harris 評分52 分。擬行一期THA。

1.2 手術(shù)方法

全麻后取右側(cè)臥位，予術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，選擇Gibson 入路，切口長約10 cm，逐步切開皮膚、皮下組織、筋膜層，分開臀大肌后，再向前牽開臀中肌，同時(shí)將左下肢內(nèi)旋，切斷轉(zhuǎn)子間窩閉孔內(nèi)肌腱上1/3部分，切開顯露的關(guān)節(jié)囊，見關(guān)節(jié)囊增生明顯，內(nèi)收。內(nèi)旋左下肢，顯露股骨頭后，以磨鉆磨除剩余股骨頭殘端，保留股骨距約1.2 cm 截骨，將股骨頭取出，可見股骨頭重度磨損，髖臼緣骨贅增生。于左下肢前傾15°及外展45°下打磨髖臼至軟骨下骨，見髖臼底點(diǎn)狀滲血良好，試模測試44 mm Depuy 生物型髖臼杯合適，沖洗髖臼，于左下肢前傾15°、外展45°下打壓安裝44 mm Depuy pinnacle 生物型髖臼杯，測試臼杯穩(wěn)定，分別置入兩顆6.5 mm×2.0 mm 螺釘輔助固定，安裝陶瓷內(nèi)襯。內(nèi)收、外旋左下肢松解顯露股骨近端，行股骨髓腔開口、擴(kuò)髓處理，測試6 ＃ Depuy Tri-Lock 生物型股骨柄匹配。安裝股骨柄和陶瓷球頭（直徑25 mm）。復(fù)位髖關(guān)節(jié)，見關(guān)節(jié)張力適中。屈髖、內(nèi)旋均無脫位。嚴(yán)密止血后，用生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)。清點(diǎn)器械敷料無誤后，配置“雞尾酒”（羅哌卡因150 mg+ 酮咯酸氨丁三醇30 mg+ 慶大霉素8 萬IU+ 氨甲環(huán)酸1.0 g+ 生理鹽水50 mL）術(shù)區(qū)局部注射，標(biāo)記縫線重建關(guān)節(jié)囊，以魚骨線3 顆連續(xù)縫合深筋膜、闊筋膜及皮下; 3-0 ＃免打結(jié)縫合線連續(xù)皮內(nèi)縫合，無菌敷料包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后治療

術(shù)后予患者止痛、抗凝、抗感染、切口換藥等常規(guī)對癥處理，并進(jìn)行階段性功能鍛煉：（1）早期踝泵鍛煉、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動踝關(guān)節(jié)、床面輔助屈膝鍛煉、臀部收縮、下肢外展鍛煉、股四頭肌鍛煉、直腿抬高鍛煉；（2）站立鍛煉，如站立抬膝、髖關(guān)節(jié)外展、后伸；（3）早期行走鍛煉，予短縮側(cè)墊鞋墊，此后逐漸去除鞋墊。分別于術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月行門診隨訪，以后每年隨訪1 次，評估患者的Harris 評分、VAS 評分，并復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)。

1.4 治療效果

患者手術(shù)傷口愈合可，末次隨訪（術(shù)后1 年）時(shí)Harris 評分達(dá)94 分，VAS 評分為0 分，左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度：120°（屈曲）=10°（后伸），35°（外展）=15°（內(nèi)收），30°（內(nèi)旋）=25°（外旋），紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）均正常，無神經(jīng)損傷癥狀，影像學(xué)檢查顯示無假體松動、骨溶解，假體位置良好；髖臼側(cè)可見骨長入，雙下肢基本等長。

圖1 術(shù)前影像資料

圖2 術(shù)后影像及圖片資料

3 討論

髖關(guān)節(jié)結(jié)核是一種嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，常導(dǎo)致軟骨和骨質(zhì)破壞，引起髖關(guān)節(jié)疼痛、畸形、不穩(wěn)定及下肢縮短[4]。髖關(guān)節(jié)結(jié)核在骨關(guān)節(jié)結(jié)核中是僅次于脊柱的第二常見發(fā)生部位，其早期癥狀及影像學(xué)改變不典型，易發(fā)生漏診[5]。Babhulkar 等[6]發(fā)現(xiàn)晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)為患肢嚴(yán)重短縮、髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)完全破壞及關(guān)節(jié)間隙消失。為改善晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者的生活質(zhì)量，通常需要對其進(jìn)行手術(shù)治療。本案病例是一位年輕女性，既往有8 年“骨結(jié)核”病史，經(jīng)抗結(jié)核治療后痊愈，入院時(shí)查體見左下肢短縮約7 cm，左側(cè)髖部疼痛伴活動受限。術(shù)前CT 及DR 檢查顯示左側(cè)股骨頭頸嚴(yán)重破壞，真臼上緣有假關(guān)節(jié)形成，不排除DDH 的可能，最終診斷為晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核合并DDH。本病目前的首選治療方案為THA，可提供無痛、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，手術(shù)方式一般分為一期或二期THA。研究表明，二期THA 治療晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核可取得令人滿意的療效，但二期手術(shù)必須在清創(chuàng)后數(shù)月進(jìn)行，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動性差及肌肉萎縮，增加了治療的難度[7]。因此除了存在引流竇的情況外，臨床上更傾向于選擇療效滿意、治療時(shí)間較短的一期THA[8]。本例患者既往有8 年“骨結(jié)核”病史，經(jīng)藥物治療后痊愈，無引流竇存在，入院查ESR、CRP 等均未見異常，排除感染征象，故擬行一期THA。研究指出，長期下肢短縮致周圍軟組織攣縮的患者，術(shù)中一旦將股骨柄假體置入后就難以復(fù)位，強(qiáng)行復(fù)位容易增加神經(jīng)癱瘓的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。有報(bào)道表明，股骨近端上移5 cm 以上需采用轉(zhuǎn)子下或近端縮短截骨術(shù)處理[11]。本例患者下肢短縮約7 cm，但短縮主要是因股骨頭頸的破壞使髖關(guān)節(jié)脫位，于髖臼上緣形成假關(guān)節(jié)，進(jìn)而使股骨上移所致。術(shù)中通過切斷轉(zhuǎn)子間窩閉孔內(nèi)肌腱，增大了股骨距的截骨，實(shí)現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)非截骨真臼處復(fù)位。病情復(fù)發(fā)是髖關(guān)節(jié)結(jié)核患者行THA 后面臨的風(fēng)險(xiǎn)之一。本例患者雖經(jīng)抗結(jié)核治療已痊愈，但仍有復(fù)發(fā)的可能，故術(shù)后積極行抗結(jié)核、消炎等治療，直至炎性指標(biāo)恢復(fù)正常為止。本例患者術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉，并在短縮側(cè)墊鞋墊，末次隨訪（術(shù)后1 年）時(shí)未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，ESR 和CPR均正常，雙下肢長度也基本等長，骨盆傾斜糾正。

對于晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核合并DDH，文獻(xiàn)報(bào)道很少，制定合適的臨床治療方案、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能對我們來說是一個(gè)挑戰(zhàn)。本例患者全身情況良好，靜止期較長，在做好充足的圍手術(shù)期準(zhǔn)備的情況下，行一期THA 取得了令人滿意的療效，但針對本例患者我們的研究隨訪數(shù)據(jù)僅為一年，無法證明一期THA 的長期有效性，故今后仍需對患者進(jìn)行長期隨訪。