楊燕清,蘭彩虹,2★
(1.貴州中醫(yī)藥大學,貴州 貴陽 550001 ;2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550003)
腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是指由各種原因引起椎骨或椎間盤、韌帶、椎板等軟組織病理性增生,侵襲椎管、神經孔及側隱窩腔,刺激或壓迫神經根而引起的臨床綜合征[1]。LSS 患者的常見癥狀有間歇性跛行、腰部及雙下肢疼痛、感覺異常、日常活動受限(如行走能力減弱、大小便障礙等)。LSS的治療包括手術治療和非手術治療,其中手術治療的療效得到了一致認可,但創(chuàng)傷較大,對于有基礎疾病的老年患者已不能列為首選方案[2]。2017 年美國醫(yī)師協(xié)會(ACP)指南建議將非手術治療作為LSS 的首要治療方式[3]。非手術治療涵蓋針灸、推拿、牽引、中藥內服及外敷、骶管注射及神經根阻滯療法等。溫針灸作為保守治療中常用的一種方式,可以達到使病情緩解或臨床治愈的效果,更容易被患者所接受。筆者在臨證時根據(jù)扶陽理論通過溫針灸四穴(腰痛點、中渚穴、后溪穴、手三里穴)治療LSS 患者1 例,取得了較好的療效。本文探討了基于扶陽理論以溫針灸治療LSS 的效果,并附驗案一則,以期為臨床工作者提供參考。
扶陽理論是指運用溫熱效應使陽氣得到宣發(fā)及強盛,以達到扶助陽氣的目的。扶,在《說文解字》中這樣描述:“左也,從手夫聲”。左,即輔佐、幫助之意。清代阮元所著的《經籍纂詁》中“扶”有三種含義[4],一為扶助陽氣,二為護衛(wèi)陽氣,三為調理陽氣。扶陽的概念就是集扶助陽氣、護衛(wèi)陽氣、調理陽氣這三種含義于一體的高層次概括[5]。扶陽思想最早見于先秦《周易》卦象學說:“大哉乾元,萬物資始,乃統(tǒng)天;至哉坤元,萬物資生,乃順承天”[6]。以乾為陽,坤為陰,寓意陽氣是自然界萬物起源的驅動力,對萬物的發(fā)生、發(fā)展有較大的影響?!饵S帝內經·素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運當以日光明。是故陽因而上,衛(wèi)外者也?!敝嗅t(yī)認為,陽氣能促進五臟六腑、形體官竅功能的活躍,從而抑制體內邪氣的產生及外邪侵入?!饵S帝內經·素問·陰陽應象大論》云:“陽化氣,陰成形?!笨芍诟妇c母血的共同作用下產生。人類的“生長壯老已”都伴隨著陽氣的產生、充盈、消亡過程。張景岳指出:“凡陽氣不充,則生意不廣,故陽惟畏其衰……凡萬物之生由乎陽,非陽能死物,陽來則生,陽去則死。”“陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生”。人體若陽氣不足,則身體各項機能就會衰退,新陳代謝功能低下,抗病能力逐漸減弱,神經系統(tǒng)的功能受到抑制,從而導致機體各項功能失調,出現(xiàn)眾多不可預估的疾病。
LSS 是中老年人的常見病,其發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥。該病屬于中醫(yī)學中“痹證”“腰痛”的范疇。歷代醫(yī)學典籍中記載,LSS 的病因病機不外乎內外兩端,內因為肝腎虧虛,陽氣不足,筋骨失養(yǎng),肢節(jié)屈伸不利;外因為風、寒、濕三邪侵襲,寒凝氣滯,氣血運行不暢,寒濕留滯于筋脈,導致筋脈痹阻,不通則痛[7]。該病多發(fā)于40 歲以上的中老年人,且男性的發(fā)病率常高于女性。中老年人體質相對較弱,陽氣逐漸衰弱?!肚Ы鹨矸健份d:“人年五十以上,陽氣日衰,損與日至?!标枤獠蛔?,可發(fā)于五臟六腑,陽虛可見于諸多臟器組織病變。陽氣由精血津液化生,以精血為主要化生之源,故精血大傷,可致陽氣化生無源而虛衰,發(fā)為虛寒病癥。陽虛表現(xiàn)錯綜復雜,可同時累及多個臟腑,也可同時兼氣虛。陽虛主要責之于脾腎,腎為先天之本,脾為后天之本,陽氣不足,脾腎陽虛,則陽氣溫煦推動功能減弱,經絡氣血及臟腑功能也隨之衰退,故不榮則痛。脾主運化,腎主水液代謝,陽虛不能制陰,則水液不化而陰寒內盛[8]。
LSS 是由于腰椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、脊椎滑脫、腰椎骨折等原因引起的腰椎各徑線縮短,壓迫硬膜囊、脊髓及神經根,從而引起相應神經功能障礙的一種疾病。此病患者的癥狀有腰背部、雙下肢疼痛、間歇性跛行等。LSS 歸屬于中醫(yī)學中“痹證”的范疇?!饵S帝內經·素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也?!笨梢婏L寒濕邪為痹證的主要外在病因。邱新萍[9]指出,陽氣溫煦不足對痹證的發(fā)生發(fā)展起著決定性作用。根據(jù)中醫(yī)經典及后世醫(yī)家的觀點不難看出,陽氣是影響人體生殖、生長、發(fā)育、衰老和死亡的重要因素?!饵S帝內經·素問·痹論》云:“痛者寒氣多也,有寒故痛也?!薄昂邷刂?,治療以溫散為主。張仲景在《金匱要略》中論述了痹證的證治,對于陽虛證應重在溫陽化濕,但陽虛又分為風邪盛、濕邪盛、表里陽氣皆虛,可分別用桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯來治療[10]。方藥在扶助陽氣方面有著重要的地位,近年來溫針灸對扶陽的作用日漸顯露。“經脈所過,主治所及”,針刺陽經穴位可扶助陽氣。通過針灸來扶陽不僅方便, 且無姜附過量中毒之弊,對患者來說更易于接受。艾灸具有預防、調理、保健的作用。艾葉味辛、苦,性溫,通行十二經脈,能調節(jié)人體陰陽,同時艾葉可溫補陽氣、行氣活血、通濁化晦[11]。有研究證實,艾灸產生的溫熱效應是一種契合人體的物理因子紅外線,能夠為機體的病態(tài)細胞提供能量[12]。針與灸相結合,即溫針灸,能達到化瘀、活血、散寒、溫經的功效。
患者老年男性,79 歲,退休人員,初診日期:2019 年2 月14 日。主訴:反復腰骶部疼痛,伴間歇性跛行2 年余?,F(xiàn)病史:2 年多前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛,疼痛向雙臀部放射,每行走約600 m左右出現(xiàn)間接性跛行,常久行、久立后疼痛加重,休息后可緩解,患者未重視,未予規(guī)范診療。1 周前久行、久坐后上述癥狀復發(fā)并加重,疼痛放射至小腿后側,于某院行腰椎CT(2018 年5 月30 日)示:(1)腰椎退行性變;(2)L5椎體輕度后滑移;(3)L3-S1椎間盤膨出并L5-S1椎間盤局部后突出。予“局部神經阻滯”治療后,癥狀未見明顯好轉。此后上述癥狀常因勞累后反復發(fā)作,多次就診于我省多個醫(yī)院,予“中醫(yī)理療”等治療,癥狀時輕時重,特來就診。刻下癥:腰骶部疼痛,向雙側臀部放射至小腿后側,以右側臀部為甚,每行走約300 m 即出現(xiàn)間歇性跛行,無行走踩棉感,無雙下肢乏力,無頭暈、頭痛,無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐,無意識障礙、肢體抽搐、腹痛腹瀉等癥狀,精神納眠尚可,二便正常。病史:急性心肌梗死病史23 年,室性早搏病史、高血壓病史及高脂血癥病史22 年,陳舊性腦梗死病史7 年,陳舊性視網膜脫落病史6 年,冠心病病史3 年。查體:腰部肌肉僵硬,L5-S1棘突旁兩側約1.5 cm 處壓痛,疼痛向雙臀部放射至小腿后側,以右側臀部為甚,腰部活動受限:前屈30°,后伸10°,左右側曲20°,左右旋轉20°,腰后伸試驗(+),雙下肢直腿抬高試驗(-),4 字試驗(-),梨狀肌緊張試驗(-);舌暗,苔薄白,脈弦細。辨為腰痛病,病機為肝腎虧虛、氣滯血瘀。治療原則:調補肝腎、活血化瘀?;颊呓浧胀ㄡ槾獭⒅兴師嵫侔?、埋針、藥棒穴位按摩、康復鍛煉等中醫(yī)特色治療后癥狀好轉出院。后多次間斷于貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院行常規(guī)治療,治療后腰骶部疼痛明顯減輕,但病情仍反復發(fā)作,患者自訴遺留小腿后側放射痛,每行走800 m 后出現(xiàn)間歇性跛行,休息后可緩解,此后長期于我科門診進行治療。
根據(jù)患者的年齡及LSS 易反復發(fā)作的特點,制定治療方案為溫針灸八穴〔雙側腰痛點(手背上二三指骨間)以及雙側中渚穴、后溪穴、手三里穴〕。操作方法:患者取坐位,用酒精棉球常規(guī)消毒施針的穴位后,使用0.3 mm×40 mm 的華佗牌針灸針先針刺腰痛點、中渚穴、后溪穴,最后針刺手三里穴,施以提插補法。得氣后,選腰痛點、中渚穴、手三里穴,取一根約2 cm 長的純艾條,插在針柄上,點燃進行溫針灸。敲擊健側肩中穴后,囑患者緩慢行走。待艾條燃盡即換下一壯,每次每穴灸2 壯,每周治療1 次,連續(xù)治療3 周為一個療程。第一個療程后,患者訴治療期間感全身發(fā)熱,頭前出汗,治療結束后感全身明顯輕松,自訴和住院常規(guī)治療相比改善非常明顯,已無腰骶部疼痛,拄拐杖可行走至1000 m,休息后可繼續(xù)行走,腰部肌肉得到松解,腰部活動范圍:前屈40°,后伸20°,左右側曲30°,左右旋轉25°。目前患者訴感疼痛部位轉移至雙側大腿,腰后伸試驗(+)。第二個療程后,患者訴無腰骶部疼痛,右側大腿無疼痛,偶感左側大腿輕度疼痛,自訴基本上不影響日常生活,腰部活動范圍:前屈40°,后伸20°,左右側曲30°,左右旋轉25°。拄拐杖可行走至1000 m,休息后可繼續(xù)行走,腰后伸試驗(-)。此后患者間斷于貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸科門診進行治療。2021 年3 月23 日復查腰椎CT 平掃(全段)示:(1)腰椎退變;(2)L2-L3、L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤膨出,相應層面雙側椎間孔狹窄。以下分別是2018 年和2021 年患者的腰椎CT 影像圖,顯示患者病情趨于平穩(wěn),無加重跡象。
圖1 2018 年5 月30 日腰椎CT 影像
圖2 2021 年3 月23 日腰椎CT 影像
按語:本例患者腰骶部疼痛,間歇性跛行反復發(fā)作,本病不外乎內外因相互作用的結果?!巴?、瘀”的形成,十之八九與寒有關,因寒而痛、寒則血瘀,皆是陽不化陰,陰邪成形,陽氣機能消退,陰氣阻滯所致,正所謂水無熱不沸、寒無熱不祛、冰無熱不化、血無熱不行、瘀無熱不散、痛無熱不消、瘤無熱不解。因而提出扶陽思想:一為助陽氣以達陰陽平衡;二為調暢不通之氣,調理受阻之氣血,消除難離之邪氣;三為溫補,使陽氣得以固,真火得以藏。腰痛點即威靈穴、精靈穴,為治療腰痛的經驗穴。在經絡學“標本根結”理論的指導下,取腰痛點這個“根、本”治療腰痛這個“結、標”[13],能激發(fā)十二經絡之陽氣,通引督脈陽氣,使氣血流暢,達到通則不痛的目的。臨床研究證實,針刺腰痛點具有活血行氣、通經活絡、緩解疼痛等作用[14]。中渚穴是手少陽三焦經的輸穴,輸主體重節(jié)痛,《難經·三十八難》云三焦“有原氣之別焉,主持諸氣”。指一身之氣的運行皆以三焦為通路,而針刺三焦經的中渚穴,可調暢三焦氣機。后溪穴為手太陽小腸經的穴位,又是八脈交會穴,通督脈,諸陽經皆匯于督脈,督脈為陽脈之海,可治療一切陽氣衰弱之病癥。手三里別名“三里、鬼邪、上三里”,可通調上中下三部疾病?!夺樉募滓医洝吩唬骸把床坏门P,手三里主之?!笔秩镅ㄊ鞘株柮鞔竽c經的腧穴,陽明經為多氣多血之經,刺之可舒筋活絡、祛風散寒、行氣止痛。四穴結合,涉及督脈、陽明經、太陽經、少陽經,并強調針刺穴位的順序對扶助陽氣的作用,一步步促進陽氣的上升,可調動一身之陽氣,氣血同調,相當于開四關,再予以艾灸,可使陽氣得溫,經絡暢通,起到事半功倍的效果。
近年來筆者通過臨床治療收集了大量病例,證明基于扶陽理論的溫針灸療法能明顯改善LSS 患者的臨床癥狀,提高其生活質量。該方法摒棄了傳統(tǒng)教材上的配穴,另辟蹊徑,選取的穴位涉及督脈、陽明經、太陽經、少陽經,強調針刺穴位的順序對扶助陽氣的作用,再結合艾灸,可起到事半功倍的作用,為LSS提供了新的診療思路。值得注意的是,在治療過程中要時刻關注患者的安全情況,避免艾條火星飛濺灼傷患者。以上是筆者基于扶陽理論利用溫針灸療法治療LSS 的粗淺體會,是否還有更優(yōu)的方案,臨床還需不斷總結提高。