楊燕清，蘭彩虹,2★

（1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550001 ；2.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是指由各種原因引起椎骨或椎間盤、韌帶、椎板等軟組織病理性增生，侵襲椎管、神經孔及側隱窩腔，刺激或壓迫神經根而引起的臨床綜合征[1]。LSS 患者的常見癥狀有間歇性跛行、腰部及雙下肢疼痛、感覺異常、日常活動受限（如行走能力減弱、大小便障礙等）。LSS的治療包括手術治療和非手術治療，其中手術治療的療效得到了一致認可，但創(chuàng)傷較大，對于有基礎疾病的老年患者已不能列為首選方案[2]。2017 年美國醫(yī)師協(xié)會（ACP）指南建議將非手術治療作為LSS 的首要治療方式[3]。非手術治療涵蓋針灸、推拿、牽引、中藥內服及外敷、骶管注射及神經根阻滯療法等。溫針灸作為保守治療中常用的一種方式，可以達到使病情緩解或臨床治愈的效果，更容易被患者所接受。筆者在臨證時根據(jù)扶陽理論通過溫針灸四穴（腰痛點、中渚穴、后溪穴、手三里穴）治療LSS 患者1 例，取得了較好的療效。本文探討了基于扶陽理論以溫針灸治療LSS 的效果，并附驗案一則，以期為臨床工作者提供參考。

1 扶陽理論

扶陽理論是指運用溫熱效應使陽氣得到宣發(fā)及強盛，以達到扶助陽氣的目的。扶，在《說文解字》中這樣描述：“左也，從手夫聲”。左，即輔佐、幫助之意。清代阮元所著的《經籍纂詁》中“扶”有三種含義[4]，一為扶助陽氣，二為護衛(wèi)陽氣，三為調理陽氣。扶陽的概念就是集扶助陽氣、護衛(wèi)陽氣、調理陽氣這三種含義于一體的高層次概括[5]。扶陽思想最早見于先秦《周易》卦象學說：“大哉乾元，萬物資始，乃統(tǒng)天；至哉坤元，萬物資生，乃順承天”[6]。以乾為陽，坤為陰，寓意陽氣是自然界萬物起源的驅動力，對萬物的發(fā)生、發(fā)展有較大的影響?！饵S帝內經·素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明。是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！敝嗅t(yī)認為，陽氣能促進五臟六腑、形體官竅功能的活躍，從而抑制體內邪氣的產生及外邪侵入?！饵S帝內經·素問·陰陽應象大論》云：“陽化氣，陰成形?！笨芍诟妇c母血的共同作用下產生。人類的“生長壯老已”都伴隨著陽氣的產生、充盈、消亡過程。張景岳指出：“凡陽氣不充，則生意不廣，故陽惟畏其衰……凡萬物之生由乎陽，非陽能死物，陽來則生，陽去則死。”“陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”。人體若陽氣不足，則身體各項機能就會衰退，新陳代謝功能低下，抗病能力逐漸減弱，神經系統(tǒng)的功能受到抑制，從而導致機體各項功能失調，出現(xiàn)眾多不可預估的疾病。

2 LSS 的病因病機

LSS 是中老年人的常見病，其發(fā)病率僅次于腰椎間盤突出癥。該病屬于中醫(yī)學中“痹證”“腰痛”的范疇。歷代醫(yī)學典籍中記載，LSS 的病因病機不外乎內外兩端，內因為肝腎虧虛，陽氣不足，筋骨失養(yǎng)，肢節(jié)屈伸不利；外因為風、寒、濕三邪侵襲，寒凝氣滯，氣血運行不暢，寒濕留滯于筋脈，導致筋脈痹阻，不通則痛[7]。該病多發(fā)于40 歲以上的中老年人，且男性的發(fā)病率常高于女性。中老年人體質相對較弱，陽氣逐漸衰弱?！肚Ы鹨矸健份d：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至?！标枤獠蛔?，可發(fā)于五臟六腑，陽虛可見于諸多臟器組織病變。陽氣由精血津液化生，以精血為主要化生之源，故精血大傷，可致陽氣化生無源而虛衰，發(fā)為虛寒病癥。陽虛表現(xiàn)錯綜復雜，可同時累及多個臟腑，也可同時兼氣虛。陽虛主要責之于脾腎，腎為先天之本，脾為后天之本，陽氣不足，脾腎陽虛，則陽氣溫煦推動功能減弱，經絡氣血及臟腑功能也隨之衰退，故不榮則痛。脾主運化，腎主水液代謝，陽虛不能制陰，則水液不化而陰寒內盛[8]。

3 基于“扶陽理論”辨治LSS

LSS 是由于腰椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、脊椎滑脫、腰椎骨折等原因引起的腰椎各徑線縮短，壓迫硬膜囊、脊髓及神經根，從而引起相應神經功能障礙的一種疾病。此病患者的癥狀有腰背部、雙下肢疼痛、間歇性跛行等。LSS 歸屬于中醫(yī)學中“痹證”的范疇?！饵S帝內經·素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！笨梢婏L寒濕邪為痹證的主要外在病因。邱新萍[9]指出，陽氣溫煦不足對痹證的發(fā)生發(fā)展起著決定性作用。根據(jù)中醫(yī)經典及后世醫(yī)家的觀點不難看出，陽氣是影響人體生殖、生長、發(fā)育、衰老和死亡的重要因素?！饵S帝內經·素問·痹論》云：“痛者寒氣多也，有寒故痛也?！薄昂邷刂?，治療以溫散為主。張仲景在《金匱要略》中論述了痹證的證治，對于陽虛證應重在溫陽化濕，但陽虛又分為風邪盛、濕邪盛、表里陽氣皆虛，可分別用桂枝附子湯、白術附子湯、甘草附子湯來治療[10]。方藥在扶助陽氣方面有著重要的地位，近年來溫針灸對扶陽的作用日漸顯露。“經脈所過，主治所及”，針刺陽經穴位可扶助陽氣。通過針灸來扶陽不僅方便, 且無姜附過量中毒之弊，對患者來說更易于接受。艾灸具有預防、調理、保健的作用。艾葉味辛、苦，性溫，通行十二經脈，能調節(jié)人體陰陽，同時艾葉可溫補陽氣、行氣活血、通濁化晦[11]。有研究證實，艾灸產生的溫熱效應是一種契合人體的物理因子紅外線，能夠為機體的病態(tài)細胞提供能量[12]。針與灸相結合，即溫針灸，能達到化瘀、活血、散寒、溫經的功效。

4 病案分析

4.1 資料介紹

患者老年男性，79 歲，退休人員，初診日期：2019 年2 月14 日。主訴：反復腰骶部疼痛，伴間歇性跛行2 年余?，F(xiàn)病史：2 年多前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，疼痛向雙臀部放射，每行走約600 m左右出現(xiàn)間接性跛行，常久行、久立后疼痛加重，休息后可緩解，患者未重視，未予規(guī)范診療。1 周前久行、久坐后上述癥狀復發(fā)并加重，疼痛放射至小腿后側，于某院行腰椎CT（2018 年5 月30 日）示：（1）腰椎退行性變；（2）L5椎體輕度后滑移；（3）L3-S1椎間盤膨出并L5-S1椎間盤局部后突出。予“局部神經阻滯”治療后，癥狀未見明顯好轉。此后上述癥狀常因勞累后反復發(fā)作，多次就診于我省多個醫(yī)院，予“中醫(yī)理療”等治療，癥狀時輕時重，特來就診。刻下癥：腰骶部疼痛，向雙側臀部放射至小腿后側，以右側臀部為甚，每行走約300 m 即出現(xiàn)間歇性跛行，無行走踩棉感，無雙下肢乏力，無頭暈、頭痛，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐，無意識障礙、肢體抽搐、腹痛腹瀉等癥狀，精神納眠尚可，二便正常。病史：急性心肌梗死病史23 年，室性早搏病史、高血壓病史及高脂血癥病史22 年，陳舊性腦梗死病史7 年，陳舊性視網膜脫落病史6 年，冠心病病史3 年。查體：腰部肌肉僵硬，L5-S1棘突旁兩側約1.5 cm 處壓痛，疼痛向雙臀部放射至小腿后側，以右側臀部為甚，腰部活動受限：前屈30°，后伸10°，左右側曲20°，左右旋轉20°，腰后伸試驗（+），雙下肢直腿抬高試驗（-），4 字試驗（-），梨狀肌緊張試驗（-）；舌暗，苔薄白，脈弦細。辨為腰痛病，病機為肝腎虧虛、氣滯血瘀。治療原則：調補肝腎、活血化瘀?；颊呓浧胀ㄡ槾獭⒅兴師嵫侔?、埋針、藥棒穴位按摩、康復鍛煉等中醫(yī)特色治療后癥狀好轉出院。后多次間斷于貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院行常規(guī)治療，治療后腰骶部疼痛明顯減輕，但病情仍反復發(fā)作，患者自訴遺留小腿后側放射痛，每行走800 m 后出現(xiàn)間歇性跛行，休息后可緩解，此后長期于我科門診進行治療。

4.2 治療方法

根據(jù)患者的年齡及LSS 易反復發(fā)作的特點，制定治療方案為溫針灸八穴〔雙側腰痛點（手背上二三指骨間）以及雙側中渚穴、后溪穴、手三里穴〕。操作方法：患者取坐位，用酒精棉球常規(guī)消毒施針的穴位后，使用0.3 mm×40 mm 的華佗牌針灸針先針刺腰痛點、中渚穴、后溪穴，最后針刺手三里穴，施以提插補法。得氣后，選腰痛點、中渚穴、手三里穴，取一根約2 cm 長的純艾條，插在針柄上，點燃進行溫針灸。敲擊健側肩中穴后，囑患者緩慢行走。待艾條燃盡即換下一壯，每次每穴灸2 壯，每周治療1 次，連續(xù)治療3 周為一個療程。第一個療程后，患者訴治療期間感全身發(fā)熱，頭前出汗，治療結束后感全身明顯輕松，自訴和住院常規(guī)治療相比改善非常明顯，已無腰骶部疼痛，拄拐杖可行走至1000 m，休息后可繼續(xù)行走，腰部肌肉得到松解，腰部活動范圍：前屈40°，后伸20°，左右側曲30°，左右旋轉25°。目前患者訴感疼痛部位轉移至雙側大腿，腰后伸試驗（+）。第二個療程后，患者訴無腰骶部疼痛，右側大腿無疼痛，偶感左側大腿輕度疼痛，自訴基本上不影響日常生活，腰部活動范圍：前屈40°，后伸20°，左右側曲30°，左右旋轉25°。拄拐杖可行走至1000 m，休息后可繼續(xù)行走，腰后伸試驗（-）。此后患者間斷于貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸科門診進行治療。2021 年3 月23 日復查腰椎CT 平掃（全段）示：（1）腰椎退變；（2）L2-L3、L3-L4、L4-L5、L5-S1椎間盤膨出，相應層面雙側椎間孔狹窄。以下分別是2018 年和2021 年患者的腰椎CT 影像圖，顯示患者病情趨于平穩(wěn)，無加重跡象。

圖1 2018 年5 月30 日腰椎CT 影像

圖2 2021 年3 月23 日腰椎CT 影像

按語：本例患者腰骶部疼痛，間歇性跛行反復發(fā)作，本病不外乎內外因相互作用的結果?！巴?、瘀”的形成，十之八九與寒有關，因寒而痛、寒則血瘀，皆是陽不化陰，陰邪成形，陽氣機能消退，陰氣阻滯所致，正所謂水無熱不沸、寒無熱不祛、冰無熱不化、血無熱不行、瘀無熱不散、痛無熱不消、瘤無熱不解。因而提出扶陽思想：一為助陽氣以達陰陽平衡；二為調暢不通之氣，調理受阻之氣血，消除難離之邪氣；三為溫補，使陽氣得以固，真火得以藏。腰痛點即威靈穴、精靈穴，為治療腰痛的經驗穴。在經絡學“標本根結”理論的指導下，取腰痛點這個“根、本”治療腰痛這個“結、標”[13]，能激發(fā)十二經絡之陽氣，通引督脈陽氣，使氣血流暢，達到通則不痛的目的。臨床研究證實，針刺腰痛點具有活血行氣、通經活絡、緩解疼痛等作用[14]。中渚穴是手少陽三焦經的輸穴，輸主體重節(jié)痛，《難經·三十八難》云三焦“有原氣之別焉，主持諸氣”。指一身之氣的運行皆以三焦為通路，而針刺三焦經的中渚穴，可調暢三焦氣機。后溪穴為手太陽小腸經的穴位，又是八脈交會穴，通督脈，諸陽經皆匯于督脈，督脈為陽脈之海，可治療一切陽氣衰弱之病癥。手三里別名“三里、鬼邪、上三里”，可通調上中下三部疾病?！夺樉募滓医洝吩唬骸把床坏门P，手三里主之?！笔秩镅ㄊ鞘株柮鞔竽c經的腧穴，陽明經為多氣多血之經，刺之可舒筋活絡、祛風散寒、行氣止痛。四穴結合，涉及督脈、陽明經、太陽經、少陽經，并強調針刺穴位的順序對扶助陽氣的作用，一步步促進陽氣的上升，可調動一身之陽氣，氣血同調，相當于開四關，再予以艾灸，可使陽氣得溫，經絡暢通，起到事半功倍的效果。

5 小結

近年來筆者通過臨床治療收集了大量病例，證明基于扶陽理論的溫針灸療法能明顯改善LSS 患者的臨床癥狀，提高其生活質量。該方法摒棄了傳統(tǒng)教材上的配穴，另辟蹊徑，選取的穴位涉及督脈、陽明經、太陽經、少陽經，強調針刺穴位的順序對扶助陽氣的作用，再結合艾灸，可起到事半功倍的作用，為LSS提供了新的診療思路。值得注意的是，在治療過程中要時刻關注患者的安全情況，避免艾條火星飛濺灼傷患者。以上是筆者基于扶陽理論利用溫針灸療法治療LSS 的粗淺體會，是否還有更優(yōu)的方案，臨床還需不斷總結提高。