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        關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合“Chinese-way技術(shù)”治療巨大肩袖損傷的效果分析

        2023-03-22 07:28:04陸智強(qiáng)扶世杰
        當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2023年4期
        關(guān)鍵詞:二頭肌肩峰肩袖

        王 勛,陸智強(qiáng),扶世杰

        〔1.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,四川 瀘州 646000 ;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(關(guān)節(jié)·足踝組),四川 瀘州 646000 〕

        肩袖損傷主要是指肩關(guān)節(jié)周?chē)男A肌、岡上肌、岡下肌及肩胛肌發(fā)生的損傷。巨大肩袖損傷(Massive Rotator Cuff Tears,MRCT)約占肩袖損傷的40% 左右[1],如損傷后未得到積極治療,隨著病情的進(jìn)展及患處組織退變,最終會(huì)發(fā)展成不可修復(fù)的撕裂傷。目前MRCT 的主要治療方法包括保守治療、部分修復(fù)術(shù)、移植物橋接技術(shù)、肩峰下球囊植入術(shù)、傳統(tǒng)上關(guān)節(jié)囊重建(Superior capsular reconstruction,SCR)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱(Long head of biceps tendon,LHBT)轉(zhuǎn)位 固 定 輔 助 替 代 上 關(guān) 節(jié) 囊 重 建(Chinese way SCR)以及反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等,這些治療方法均可不同程度地改善患者的臨床癥狀[2]。陳世益教授于2017 年提出關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌腱長(zhǎng)頭覆蓋大結(jié)節(jié)足印區(qū)重建上關(guān)節(jié)囊的方法,該方法又被稱(chēng)為“Chineseway 技術(shù)”[3]。該技術(shù)將肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷后向肱骨大結(jié)節(jié)原肩袖足印區(qū)轉(zhuǎn)位固定,同時(shí)將損傷的肩袖肌腱橋接縫合,重建上關(guān)節(jié)囊,修補(bǔ)MRCT。國(guó)內(nèi)尚西亮等[4]通過(guò)臨床觀(guān)察,證實(shí)了“Chinese-way 技術(shù)”在治療巨大及不可修復(fù)肩袖撕裂方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。此外,生物力學(xué)研究證實(shí)“Chinese-way 技術(shù)”可獲得理想的生物力學(xué)強(qiáng)度[5]。本研究探討采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合“Chinese-way 技術(shù)”治療MRCT 的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2019 年2 月至2021 年4 月我院收治的30 例MRCT 患者的臨床資料。在這些患者中,有男性17 例,女性13 例;年齡36 ~58 歲,平均(47.38±4.62)歲。根據(jù)治療方式的不同將其分為A組和B 組,各15 例。A 組中有男性8 例,女性7 例;平均(46.93±4.13)歲。B 組中有男性9 例,女性6例;平均(47.40±4.39)歲。兩組患者的一般資料相比(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且所有入組人員均簽署知情同意書(shū)。

        表1 兩組患者一般資料的比較

        1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

        病例納入標(biāo)準(zhǔn):1)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為MRCT ;2)無(wú)明確手術(shù)禁忌證;3)能配合完成手術(shù)及隨訪(fǎng)工作;4)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱完整,可滿(mǎn)足轉(zhuǎn)位固定要求。病例排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷;2)不愿接受或無(wú)法配合治療;3)合并風(fēng)濕病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等疾?。?)既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或感染史;5)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱質(zhì)量較差,無(wú)法滿(mǎn)足轉(zhuǎn)位固定要求。

        1.3 方法

        術(shù)前行體格檢查提示多數(shù)患者的患肩均有明顯的疼痛和活動(dòng)受限癥狀。術(shù)前行MRI 檢查提示患者具有典型的MRCT 影像學(xué)表現(xiàn)(見(jiàn)圖1A)。術(shù)中所有患者均行全身麻醉。麻醉滿(mǎn)意后,取沙灘椅位,常規(guī)消毒鋪巾,鋪防水U 形單。分別建立肩關(guān)節(jié)后側(cè)、外側(cè)、前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路。A 組行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)治療:將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙,并由肩峰前外側(cè)入路,行關(guān)節(jié)鏡探查。用等離子刀對(duì)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜進(jìn)行清理,同時(shí)對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。清理肩峰下滑囊,用刨刀、等離子刀對(duì)粘連處進(jìn)行清理及松解。行肩峰下成形術(shù),并檢查岡上肌肌腱的回縮程度及范圍,牽引肩袖組織與骨撕裂處,使之對(duì)合。建立肩峰外側(cè)入路,分別于各個(gè)路徑置入鞘管,經(jīng)肩峰外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡,作為觀(guān)察通道。穿刺針輔助定位下于肱骨頭足印區(qū)置入5.0mm 帶線(xiàn)縫合錨釘,在縫合工具的輔助下由前側(cè)入路行肩袖組織全層縫合固定。B 組在上述基礎(chǔ)上采用“Chinese-way 技術(shù)”治療:于結(jié)節(jié)間溝后10mm 置入錨釘,縫合固定肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱,用5.5mm 的雙排帶線(xiàn)錨釘再次緊縮加強(qiáng)固定(見(jiàn)圖1B)。再次檢查確認(rèn)肩袖縫合固定無(wú)誤后,探查岡上肌、三角肌、岡下肌、小圓肌,確認(rèn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血后,取出關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡入路切口,用無(wú)菌敷料進(jìn)行加壓包扎。包扎患肢,用肩關(guān)節(jié)外展30°支具固定患肢,術(shù)畢。術(shù)后立即開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),在無(wú)痛的前提下行腕部及手部的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉,禁止主動(dòng)做屈肘動(dòng)作。6 周后去除外展固定支具,開(kāi)始進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng),同時(shí)行三角肌及肩袖肌力訓(xùn)練[6]。2 個(gè)月后開(kāi)始進(jìn)行肌力恢復(fù)訓(xùn)練。

        圖1 術(shù)前MRI 影像及術(shù)中操作影像

        1.4 觀(guān)察指標(biāo)

        術(shù)后定期對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪(fǎng)(隨訪(fǎng)時(shí)間≥12月),觀(guān)察其切口愈合情況及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后2 年的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、加州大學(xué)洛杉磯分校(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分(簡(jiǎn)稱(chēng)UCLA 評(píng)分)、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASES)評(píng)分及Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(簡(jiǎn)稱(chēng)Constant-Murley 評(píng)分)。VAS 評(píng)分越高說(shuō)明患者疼痛越嚴(yán)重,UCLA 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分越高說(shuō)明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料用% 表示,用χ2 檢驗(yàn),檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者術(shù)后的基本情況

        兩組患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為巨大肩袖撕裂,且術(shù)后均獲得隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間為12 ~20 個(gè)月,平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(14.20±4.28)個(gè)月。隨訪(fǎng)期間患者切口愈合良好,無(wú)神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定錨釘脫落等現(xiàn)象出現(xiàn)。

        2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比

        術(shù)前,兩組患者的VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義(P>0.05)。術(shù) 后1 個(gè) 月,B 組 患 者 的VAS 評(píng)分顯著低于A 組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1 年,兩組患者的VAS 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

        表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比(分,± s)

        表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比(分,± s)

        注:A 組術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)前與術(shù)后1 年、術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)后1 年兩兩比較,t=6.79、t=9.650、t=2.901,P 均<0.05 ;B 組術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)前與術(shù)后1 年兩兩比較,t=9.88、t=11.14,P 均<0.05;B 組術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)后1 年兩兩比較,t=1.257,P=0.761。

        組別 VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后1 年A 組(n=15) 6.51±2.15 3.02±0.97 1.52±0.45 B 組(n=15) 6.78±2.42 1.67±0.55 1.02±0.33 t 值 0.520 2.610 0.970 P 值 0.937 0.031 0.707

        2.3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的對(duì)比

        術(shù)前,兩組患者的UCLA 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后1 年,B 組患者的UCLA 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分均高于A 組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1年,兩組患者的UCLA 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分均高于術(shù)后1 個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

        表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的對(duì)比(分,± s)

        表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的對(duì)比(分,± s)

        注:*與本組術(shù)前比較,P <0.05;與本組術(shù)后1 個(gè)月比較,P <0.05。

        組別 A 組(n=15) B 組(n=15) t 值 P 值UCLA 評(píng)分術(shù)前 14.55±3.29 14.72±3.09 0.097 0.999術(shù)后1 個(gè)月 18.92±4.22* 25.27±5.03* 3.654 0.001術(shù)后1 年 29.02±5.49*# 33.78±6.50*# 2.739 0.022 ASES 評(píng)分術(shù)前 48.93±5.39 49.03±6.29 0.041 >0.999術(shù)后1 個(gè)月 60.38±6.59* 67.39±6.87* 2.905 0.014術(shù)后1 年 80.73±7.55*# 89.27±6.77*# 3.539 0.002 Constant-Murley 評(píng)分術(shù)前 40.28±6.50 41.29±5.67 0.320 0.984術(shù)后1 個(gè)月 50.34±7.79* 61.28±8.93 3.474 0.002術(shù)后1 年 80.39±10.29*# 90.99±11.20*# 3.366 0.003

        3 討論

        肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力和功能障礙的常見(jiàn)原因之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇及全民健身運(yùn)動(dòng)的興起,肩袖撕裂患者的數(shù)量日益增多[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前我國(guó)50 ~59 歲人群肩袖撕裂的發(fā)生率為13%,60 ~80 歲人群肩袖撕裂的發(fā)生率為20% ~30%,80歲以上人群肩袖撕裂的發(fā)生率則高達(dá)50%[9]。以往,MRCT 手術(shù)重建的高失敗率一直困擾著臨床外科醫(yī)生,現(xiàn)階段反肩置換術(shù)和上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)的應(yīng)用解決了這一問(wèn)題。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱轉(zhuǎn)位固定輔助替代上關(guān)節(jié)囊重建(Chinese-Way)實(shí)現(xiàn)了部分上關(guān)節(jié)囊的重建,對(duì)修復(fù)的肩袖組織產(chǎn)生了保護(hù)性減張作用[10]。李百川等[11]利用肩關(guān)節(jié)鏡下改進(jìn)“Chinese-way 技術(shù)”治療巨大肩袖撕裂,結(jié)果顯示患者術(shù)后2 年內(nèi)的隨訪(fǎng)效果良好,由此認(rèn)為該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。Rhee 等[12]在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體二頭肌長(zhǎng)頭肌腱(long head of biceps tendon,LHBT)或異體真皮(allogenic dermal patch,ADP)移植治療不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂,在肱二頭肌肌腱插入上盂唇處進(jìn)行肌腱切開(kāi)術(shù),結(jié)果顯示患者術(shù)后的VAS 評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能相關(guān)評(píng)分均得到明顯改善。Kocaoglu 等[13]對(duì)26 例大面積和脂肪性退行性肩袖撕裂患者利用肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱(PRCR-SCRB)與自體闊筋膜張?。⊿CRTF)聯(lián)合部分肩袖修復(fù)術(shù)(SCRTF)進(jìn)行治療,最終隨訪(fǎng)時(shí)患者的所有功能評(píng)分均有明顯改善。本研究采用的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合“Chinese-way 技術(shù)”與Mihata 等[14]描述的方法相比,主要原則保持不變,保留了LHBT 在肩胛骨上的插入,并將其遠(yuǎn)端固定在大結(jié)節(jié)的中段。此外,本研究分別修復(fù)了肩胛下肌腱和岡下肌腱,并利用LHBT 修復(fù)了對(duì)側(cè)邊緣,以恢復(fù)肩胛下和后方肩胛骨的功能。目前一些研究者采用人脫細(xì)胞真皮移植代替自體筋膜移植,以避免出現(xiàn)額外的皮膚切口和供體部位的并發(fā)癥[15]。同種異體移植物的厚度為3.5mm,大小為4cm×7cm,可根據(jù)病變的大小和肱骨的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整[10]。文獻(xiàn)報(bào)道,由于LHBT 的極限強(qiáng)度為(32.5±5.3)MPa,而岡上肌腱的極限強(qiáng)度僅為(16.5±7.1)MPa,因此LHBT 的力學(xué)性能是足夠的[16]。與之前相關(guān)研究中的治療方法相比,利用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合“Chinese-way 技術(shù)”修復(fù)上關(guān)節(jié)囊對(duì)維持肱骨頭下壓有重要作用,技術(shù)上將LHBT 轉(zhuǎn)化為一種高效的、良好的靜態(tài)穩(wěn)定器,不需要做任何額外的切口來(lái)進(jìn)行取材,減輕了手術(shù)創(chuàng)傷,縮短了手術(shù)時(shí)間。然而本研究依然存在不足,主要體現(xiàn)在:本研究為回顧性研究而非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),且樣本量不夠大,隨訪(fǎng)時(shí)間不夠長(zhǎng),術(shù)后影像學(xué)資料較少,因此下一步需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間、增加影像學(xué)檢查,并將試驗(yàn)設(shè)置為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

        綜上所述, 采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合“Chinese-way 技術(shù)”治療MRCT 的效果顯著,可減輕患者的術(shù)后疼痛,改善肩關(guān)節(jié)功能。

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