王 勛，陸智強(qiáng)，扶世杰

〔1.西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川 瀘州 646000 ；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科（關(guān)節(jié)·足踝組），四川 瀘州 646000 〕

肩袖損傷主要是指肩關(guān)節(jié)周?chē)男A肌、岡上肌、岡下肌及肩胛肌發(fā)生的損傷。巨大肩袖損傷（Massive Rotator Cuff Tears，MRCT）約占肩袖損傷的40% 左右[1]，如損傷后未得到積極治療，隨著病情的進(jìn)展及患處組織退變，最終會(huì)發(fā)展成不可修復(fù)的撕裂傷。目前MRCT 的主要治療方法包括保守治療、部分修復(fù)術(shù)、移植物橋接技術(shù)、肩峰下球囊植入術(shù)、傳統(tǒng)上關(guān)節(jié)囊重建（Superior capsular reconstruction，SCR）、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱（Long head of biceps tendon，LHBT）轉(zhuǎn)位 固 定 輔 助 替 代 上 關(guān) 節(jié) 囊 重 建（Chinese way SCR）以及反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等，這些治療方法均可不同程度地改善患者的臨床癥狀[2]。陳世益教授于2017 年提出關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌腱長(zhǎng)頭覆蓋大結(jié)節(jié)足印區(qū)重建上關(guān)節(jié)囊的方法，該方法又被稱(chēng)為“Chineseway 技術(shù)”[3]。該技術(shù)將肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱切斷后向肱骨大結(jié)節(jié)原肩袖足印區(qū)轉(zhuǎn)位固定，同時(shí)將損傷的肩袖肌腱橋接縫合，重建上關(guān)節(jié)囊，修補(bǔ)MRCT。國(guó)內(nèi)尚西亮等[4]通過(guò)臨床觀(guān)察，證實(shí)了“Chinese-way 技術(shù)”在治療巨大及不可修復(fù)肩袖撕裂方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。此外，生物力學(xué)研究證實(shí)“Chinese-way 技術(shù)”可獲得理想的生物力學(xué)強(qiáng)度[5]。本研究探討采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合“Chinese-way 技術(shù)”治療MRCT 的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年2 月至2021 年4 月我院收治的30 例MRCT 患者的臨床資料。在這些患者中，有男性17 例，女性13 例；年齡36 ～58 歲，平均（47.38±4.62）歲。根據(jù)治療方式的不同將其分為A組和B 組，各15 例。A 組中有男性8 例，女性7 例；平均（46.93±4.13）歲。B 組中有男性9 例，女性6例；平均（47.40±4.39）歲。兩組患者的一般資料相比（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有入組人員均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為MRCT ；2）無(wú)明確手術(shù)禁忌證；3）能配合完成手術(shù)及隨訪(fǎng)工作；4）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱完整，可滿(mǎn)足轉(zhuǎn)位固定要求。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷；2）不愿接受或無(wú)法配合治療；3）合并風(fēng)濕病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等疾?。?）既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或感染史；5）肱二頭肌長(zhǎng)頭腱質(zhì)量較差，無(wú)法滿(mǎn)足轉(zhuǎn)位固定要求。

1.3 方法

術(shù)前行體格檢查提示多數(shù)患者的患肩均有明顯的疼痛和活動(dòng)受限癥狀。術(shù)前行MRI 檢查提示患者具有典型的MRCT 影像學(xué)表現(xiàn)（見(jiàn)圖1A）。術(shù)中所有患者均行全身麻醉。麻醉滿(mǎn)意后，取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾，鋪防水U 形單。分別建立肩關(guān)節(jié)后側(cè)、外側(cè)、前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路。A 組行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)治療：將關(guān)節(jié)鏡置入肩峰下間隙，并由肩峰前外側(cè)入路，行關(guān)節(jié)鏡探查。用等離子刀對(duì)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生的滑膜進(jìn)行清理，同時(shí)對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血。清理肩峰下滑囊，用刨刀、等離子刀對(duì)粘連處進(jìn)行清理及松解。行肩峰下成形術(shù)，并檢查岡上肌肌腱的回縮程度及范圍，牽引肩袖組織與骨撕裂處，使之對(duì)合。建立肩峰外側(cè)入路，分別于各個(gè)路徑置入鞘管，經(jīng)肩峰外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，作為觀(guān)察通道。穿刺針輔助定位下于肱骨頭足印區(qū)置入5.0mm 帶線(xiàn)縫合錨釘，在縫合工具的輔助下由前側(cè)入路行肩袖組織全層縫合固定。B 組在上述基礎(chǔ)上采用“Chinese-way 技術(shù)”治療：于結(jié)節(jié)間溝后10mm 置入錨釘，縫合固定肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱，用5.5mm 的雙排帶線(xiàn)錨釘再次緊縮加強(qiáng)固定（見(jiàn)圖1B）。再次檢查確認(rèn)肩袖縫合固定無(wú)誤后，探查岡上肌、三角肌、岡下肌、小圓肌，確認(rèn)無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，取出關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡入路切口，用無(wú)菌敷料進(jìn)行加壓包扎。包扎患肢，用肩關(guān)節(jié)外展30°支具固定患肢，術(shù)畢。術(shù)后立即開(kāi)始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，在無(wú)痛的前提下行腕部及手部的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，禁止主動(dòng)做屈肘動(dòng)作。6 周后去除外展固定支具，開(kāi)始進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)行三角肌及肩袖肌力訓(xùn)練[6]。2 個(gè)月后開(kāi)始進(jìn)行肌力恢復(fù)訓(xùn)練。

圖1 術(shù)前MRI 影像及術(shù)中操作影像

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)后定期對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪(fǎng)（隨訪(fǎng)時(shí)間≥12月），觀(guān)察其切口愈合情況及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后2 年的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分（簡(jiǎn)稱(chēng)UCLA 評(píng)分）、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASES）評(píng)分及Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（簡(jiǎn)稱(chēng)Constant-Murley 評(píng)分）。VAS 評(píng)分越高說(shuō)明患者疼痛越嚴(yán)重，UCLA 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分越高說(shuō)明患者肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后的基本情況

兩組患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為巨大肩袖撕裂，且術(shù)后均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為12 ～20 個(gè)月，平均隨訪(fǎng)時(shí)間為（14.20±4.28）個(gè)月。隨訪(fǎng)期間患者切口愈合良好，無(wú)神經(jīng)損傷、感染、內(nèi)固定錨釘脫落等現(xiàn)象出現(xiàn)。

2.2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比

術(shù)前，兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）。術(shù) 后1 個(gè) 月，B 組 患 者 的VAS 評(píng)分顯著低于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1 年，兩組患者的VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

注：A 組術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)前與術(shù)后1 年、術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)后1 年兩兩比較，t=6.79、t=9.650、t=2.901，P 均＜0.05 ；B 組術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)前與術(shù)后1 年兩兩比較，t=9.88、t=11.14，P 均＜0.05；B 組術(shù)后1 個(gè)月與術(shù)后1 年兩兩比較，t=1.257，P=0.761。

組別 VAS 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月 術(shù)后1 年A 組（n=15） 6.51±2.15 3.02±0.97 1.52±0.45 B 組（n=15） 6.78±2.42 1.67±0.55 1.02±0.33 t 值 0.520 2.610 0.970 P 值 0.937 0.031 0.707

2.3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的對(duì)比

術(shù)前，兩組患者的UCLA 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月及術(shù)后1 年，B 組患者的UCLA 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分均高于A 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1年，兩組患者的UCLA 評(píng)分、ASES 評(píng)分、Constant-Murley 評(píng)分均高于術(shù)后1 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表3 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

注：*與本組術(shù)前比較，P ＜0.05；與本組術(shù)后1 個(gè)月比較，P ＜0.05。

組別 A 組（n=15） B 組（n=15） t 值 P 值UCLA 評(píng)分術(shù)前 14.55±3.29 14.72±3.09 0.097 0.999術(shù)后1 個(gè)月 18.92±4.22* 25.27±5.03* 3.654 0.001術(shù)后1 年 29.02±5.49*＃ 33.78±6.50*＃ 2.739 0.022 ASES 評(píng)分術(shù)前 48.93±5.39 49.03±6.29 0.041 ＞0.999術(shù)后1 個(gè)月 60.38±6.59* 67.39±6.87* 2.905 0.014術(shù)后1 年 80.73±7.55*＃ 89.27±6.77*＃ 3.539 0.002 Constant-Murley 評(píng)分術(shù)前 40.28±6.50 41.29±5.67 0.320 0.984術(shù)后1 個(gè)月 50.34±7.79* 61.28±8.93 3.474 0.002術(shù)后1 年 80.39±10.29*＃ 90.99±11.20*＃ 3.366 0.003

3 討論

肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛、無(wú)力和功能障礙的常見(jiàn)原因之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。近年來(lái)隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加劇及全民健身運(yùn)動(dòng)的興起，肩袖撕裂患者的數(shù)量日益增多[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)50 ～59 歲人群肩袖撕裂的發(fā)生率為13%，60 ～80 歲人群肩袖撕裂的發(fā)生率為20% ～30%，80歲以上人群肩袖撕裂的發(fā)生率則高達(dá)50%[9]。以往，MRCT 手術(shù)重建的高失敗率一直困擾著臨床外科醫(yī)生，現(xiàn)階段反肩置換術(shù)和上關(guān)節(jié)囊重建術(shù)的應(yīng)用解決了這一問(wèn)題。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱轉(zhuǎn)位固定輔助替代上關(guān)節(jié)囊重建（Chinese-Way）實(shí)現(xiàn)了部分上關(guān)節(jié)囊的重建，對(duì)修復(fù)的肩袖組織產(chǎn)生了保護(hù)性減張作用[10]。李百川等[11]利用肩關(guān)節(jié)鏡下改進(jìn)“Chinese-way 技術(shù)”治療巨大肩袖撕裂，結(jié)果顯示患者術(shù)后2 年內(nèi)的隨訪(fǎng)效果良好，由此認(rèn)為該手術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、療效確切的優(yōu)點(diǎn)。Rhee 等[12]在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體二頭肌長(zhǎng)頭肌腱（long head of biceps tendon，LHBT）或異體真皮（allogenic dermal patch，ADP）移植治療不可修復(fù)的巨大肩袖撕裂，在肱二頭肌肌腱插入上盂唇處進(jìn)行肌腱切開(kāi)術(shù)，結(jié)果顯示患者術(shù)后的VAS 評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能相關(guān)評(píng)分均得到明顯改善。Kocaoglu 等[13]對(duì)26 例大面積和脂肪性退行性肩袖撕裂患者利用肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱（PRCR-SCRB）與自體闊筋膜張?。⊿CRTF）聯(lián)合部分肩袖修復(fù)術(shù)（SCRTF）進(jìn)行治療，最終隨訪(fǎng)時(shí)患者的所有功能評(píng)分均有明顯改善。本研究采用的關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合“Chinese-way 技術(shù)”與Mihata 等[14]描述的方法相比，主要原則保持不變，保留了LHBT 在肩胛骨上的插入，并將其遠(yuǎn)端固定在大結(jié)節(jié)的中段。此外，本研究分別修復(fù)了肩胛下肌腱和岡下肌腱，并利用LHBT 修復(fù)了對(duì)側(cè)邊緣，以恢復(fù)肩胛下和后方肩胛骨的功能。目前一些研究者采用人脫細(xì)胞真皮移植代替自體筋膜移植，以避免出現(xiàn)額外的皮膚切口和供體部位的并發(fā)癥[15]。同種異體移植物的厚度為3.5mm，大小為4cm×7cm，可根據(jù)病變的大小和肱骨的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整[10]。文獻(xiàn)報(bào)道，由于LHBT 的極限強(qiáng)度為（32.5±5.3）MPa，而岡上肌腱的極限強(qiáng)度僅為（16.5±7.1）MPa，因此LHBT 的力學(xué)性能是足夠的[16]。與之前相關(guān)研究中的治療方法相比，利用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合“Chinese-way 技術(shù)”修復(fù)上關(guān)節(jié)囊對(duì)維持肱骨頭下壓有重要作用，技術(shù)上將LHBT 轉(zhuǎn)化為一種高效的、良好的靜態(tài)穩(wěn)定器，不需要做任何額外的切口來(lái)進(jìn)行取材，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間。然而本研究依然存在不足，主要體現(xiàn)在：本研究為回顧性研究而非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，且樣本量不夠大，隨訪(fǎng)時(shí)間不夠長(zhǎng)，術(shù)后影像學(xué)資料較少，因此下一步需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間、增加影像學(xué)檢查，并將試驗(yàn)設(shè)置為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

綜上所述， 采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)聯(lián)合“Chinese-way 技術(shù)”治療MRCT 的效果顯著，可減輕患者的術(shù)后疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能。