楊 帆，朱萬榮★，朱萬燕，劉成華，于海亮

(1.臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400;2.臨沂海關(guān)，山東 臨沂 276000)

體外反搏（external counterpulsation，ECP）是一種物理治療方法，其臨床應(yīng)用已經(jīng)有幾十年的歷史。其治療原理是在患者大腿、小腿等處包裹氣囊，同步監(jiān)測(cè)其心電活動(dòng)，然后在其心室舒張期通過給氣囊充氣使其舒張期血壓升高，從而增加其心臟血供，改善其心功能[1-2]。多項(xiàng)研究表明，將增強(qiáng)型氣囊式體外反搏用于對(duì)冠心病合并心力衰竭患者進(jìn)行治療，能起到改善患者冠脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、內(nèi)皮舒張功能等作用[3]。國外的研究表明，增強(qiáng)型體外反搏配合藥物治療具有促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支血管形成的作用[4-5]，從而可使經(jīng)藥物治療及介入治療后仍存在心絞痛、心力衰竭情況的冠心病患者的病情得到改善，使其運(yùn)動(dòng)耐量增加，生活質(zhì)量提高[6-7]；大部分接受體外反搏治療的患者在治療后6 個(gè)月、12 個(gè)月、24 個(gè)月甚至更長的時(shí)間內(nèi)仍可獲益。對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的患者，給予體外球囊反搏等心臟康復(fù)治療，能有效降低其靶血管再狹窄的發(fā)生率；對(duì)仍反復(fù)發(fā)生心絞痛的冠心病患者，體外球囊反搏治療能降低其心絞痛的發(fā)作頻率，減少其硝酸甘油的用量；對(duì)無法耐受或不愿接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的冠心病患者，體外球囊反搏治療同樣能改善其心功能，提高其生活質(zhì)量；另外，增強(qiáng)型體外反搏治療還可以減少患者焦慮、抑郁的情緒，可以作為“雙心治療”的重要組成部分[8]。筆者選取2020 年10 月至2021 年10 月臨沂市中心醫(yī)院心內(nèi)科接診的80 例慢性充血性心力衰竭患者作為研究對(duì)象，以觀察增強(qiáng)型體外反搏療法用于慢性充血性心力衰竭治療中的臨床效果，試驗(yàn)過程及結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月至2021 年10 月臨沂市中心醫(yī)院心內(nèi)科接診的80 例慢性充血性心力衰竭患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；年齡大于18 歲，小于80 歲；紐約心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)；溝通能力正常。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：存在主動(dòng)脈夾層；存在動(dòng)脈瘤；紐約心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；收縮壓高于180mmHg；存在中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；存在凝血功能障礙，INR 大于2.0 ；存在重度貧血；存在深靜脈血栓或肺栓塞[10]。將這80 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組：男23 例，女17 例；年齡43 ～72 歲，平均（58.5±9.0）歲；病程4 ～10年，平均（7.1±2.5）年。試驗(yàn)組：男21 例，女19 例；年齡44 ～73 歲，平均（61.5±8.5）歲；病程5 ～10年，平均（6.9±2.2）年。兩組患者性別、年齡等一般資料的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本試驗(yàn)通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者本人或委托人已于試驗(yàn)前在臨床試驗(yàn)知情同意書上簽字。

1.2 方法

對(duì)照組患者和試驗(yàn)組患者均給予抗心衰藥物（包括利尿劑、地高辛、螺內(nèi)酯、ACEI/ARB、β- 受體阻滯劑等）治療，治療4 周。試驗(yàn)組除進(jìn)行上述藥物治療外，給予增強(qiáng)型氣囊式體外反搏治療，體外反搏儀氣囊壓力設(shè)定為280 ～320mmHg，每天治療兩次，每次30 分鐘，每周治療6 天，共治療4 周。增強(qiáng)型氣囊式體外反搏治療的具體操作方法及注意事項(xiàng)如下：1）治療前：（1）治療前小便，勿大量飲水；（2）治療前勿飲用含咖啡因的飲料，如咖啡、功能飲料等；（3）建議穿棉質(zhì)、貼身、柔軟的衣物；（4）治療時(shí)間應(yīng)在餐后1 小時(shí)以上。2）治療中：（1）囑患者保持放松的狀態(tài)，不要緊張；（2）工作人員在治療過程中注意觀察患者心率、血壓、呼吸等生命體征的變化；（3）操作中注意調(diào)節(jié)D/S 比值、充排氣時(shí)間、氣壓等參數(shù)；（4）如遇突發(fā)緊急情況，可通過按體外反搏儀上的緊急停止按鈕來停止治療。3）治療后：（1）依次松開氣囊，取下心電監(jiān)護(hù)電極；（2）詢問患者有無胸悶、心慌、頭暈等不適癥狀，為患者測(cè)量血壓；（3）如患者感覺良好，可緩慢下治療床，觀察10 分鐘后，如無不適可離開治療室，返回病房或者回家[11]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比治療前后兩組患者的左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平、6 分鐘步行距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血清NT-proBNP 水平的對(duì)比

治療前，兩組患者血清NT-proBNP 的水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者血清NT-proBNP 的水平為（933.7±408.8）pg/mL， 對(duì)照組患者血清NT-proBNP 的水平為（1226.1±452.4）pg/mL ；試 驗(yàn) 組 患 者 血 清NTproBNP 的水平低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血清NT-proBNP 水平的對(duì)比（pg/mL，± s）

表1 兩組患者治療前后血清NT-proBNP 水平的對(duì)比（pg/mL，± s）

組別 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=40） 3125.8±1128.5 933.7±408.8對(duì)照組（n=40） 3079.3±1230.8 1226.1±452.4 t 值 0.17 2.42 P 值 0.86 0.018

2.2 兩組患者治療前后LVEF、LVEDD 的對(duì)比

治療前，兩組患者的LVEF、LVEDD 相比，差異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05）。 治 療 后， 試 驗(yàn) 組患 者 的LVEF、LVEDD 分 別 為（49.5±4.6）%、（58.4±4.8）mm，對(duì)照組患者的LVEF、LVEDD 分別為（47.1±4.4）%、（60.7±5.0）mm ；試驗(yàn)組患者的LVEF 高于對(duì)照組患者，LVEDD 小于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后LVEF、LVEDD 的對(duì)比（± s）

表2 兩組患者治療前后LVEF、LVEDD 的對(duì)比（± s）

組別治療前 治療后LVEF（%） LVEDD（mm） LVEF（%） LVEDD（mm）試驗(yàn)組（n=40） 41.8±3.6 64.3±4.6 49.5±4.6 58.4±4.8對(duì)照組（n=40） 42.2±3.8 63.8±4.9 47.1±4.4 60.7±5.0 t 值 0.483 0.471 2.385 2.099 P 值 0.680 0.639 0.02 0.039

2.3 兩組患者治療前后6 分鐘步行距離的對(duì)比

治療前，兩組患者的6 分鐘步行距離相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組患者的6 分鐘步行距離為（506.1±41.0）m，對(duì)照組患者的6 分鐘步行距離為（485.3±43.1）m ；試驗(yàn)組患者的6 分鐘步行距離長于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后6 分鐘步行距離的對(duì)比（m，± s）

表3 兩組患者治療前后6 分鐘步行距離的對(duì)比（m，± s）

組別 治療前 治療后試驗(yàn)組（n=40） 387.4±41.6 506.1±41.0對(duì)照組（n=40） 390.3±40.7 485.3±43.1 t 值 0.335 2.235 P 值 0.738 0.028

3 討論

慢性心力衰竭是各種心臟疾病進(jìn)展到一定程度后必然出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)，是心臟疾病終末期患者的主要死因之一。改善心力衰竭患者的心臟功能，減輕其臨床癥狀一直是臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。目前心力衰竭的主要治療手段為藥物治療，包括采用利尿劑、地高辛、螺內(nèi)酯、ACEI/ARB、β- 受體阻滯劑等進(jìn)行治療，雖然能在一定程度上改善患者的癥狀和預(yù)后，但是效果仍然不夠理想。

增強(qiáng)型體外反搏（enhanced external counterpulsation，EECP）裝置的工作原理是在患者的小腿、大腿及臀部包裹氣囊，同步監(jiān)測(cè)其心率，在心室舒張期對(duì)氣囊進(jìn)行充氣加壓，增加體循環(huán)舒張期的壓力，從而增加冠狀動(dòng)脈供血，改善心臟功能[12]。多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究證實(shí)，對(duì)于接受規(guī)范藥物治療的紐約心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)的心力衰竭患者，增強(qiáng)型體外反搏治療是一種安全、有效的輔助治療措施，它能夠增加患者的運(yùn)動(dòng)耐量，減輕心力衰竭的癥狀，改善患者的生活質(zhì)量[10]。而且EECP 是一種非藥物、無創(chuàng)性的治療方法，可以說沒有任何副作用，患者接受度比較高。在臨床應(yīng)用過程中，大部分患者感到很舒適，治療中能夠睡覺、看視頻、聽?wèi)颉⒙犜u(píng)書。雖然體外反搏由西方國家發(fā)明，但是近些年來在中國發(fā)展得非常迅速。目前，體外反搏已經(jīng)被列為國家級(jí)重點(diǎn)研究課題，在全國范圍內(nèi)有關(guān)體外反搏技術(shù)的心臟康復(fù)治療都在如火如荼地開展中，并取得了不錯(cuò)的效果和口碑。國內(nèi)外均有大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明增強(qiáng)型體外反搏對(duì)于冠心病、心力衰竭、高血壓、腦梗死等多種疾病均有一定的治療效果[13]。

NT-proBNP 是由心室肌細(xì)胞分泌的一種活性肽前體。當(dāng)發(fā)生心力衰竭時(shí)，心室肌細(xì)胞受到的牽引力會(huì)增加，可刺激B 型腦利鈉肽原前體生成增加，然后其可轉(zhuǎn)化為腦利鈉肽，產(chǎn)生利尿、擴(kuò)張血管、改善心功能的生理作用。檢測(cè)血清BNP 或者NT-proBNP值可用于診斷心力衰竭，并且可以提示心力衰竭的嚴(yán)重程度。其中NT-proBNP 的穩(wěn)定性更高，體內(nèi)可檢測(cè)時(shí)間更長，相關(guān)檢測(cè)在臨床上應(yīng)用更為廣泛[14]。6 分鐘步行試驗(yàn)（6minutes walk test，6MWT）起源于美國，是一種通過測(cè)定患者6 分鐘的步行距離來判斷心肺功能的方法。6 分鐘步行距離＜150 m，提示存在重度心力衰竭；6 分鐘步行距離150 ～425 m，提示存在中度心力衰竭；6 分鐘步行距離426 ～550 m，提示存在輕度心力衰竭。有研究指出，6 分鐘步行距離是評(píng)價(jià)心力衰竭嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)[15]。6 分鐘步行試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)量適中，操作簡便、安全，費(fèi)用低，更加貼近患者實(shí)際生活中的運(yùn)動(dòng)情況和對(duì)心功能的需求，與超聲心動(dòng)圖、NT-proBNP 結(jié)合應(yīng)用后，可以作為判斷患者心力衰竭嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)，其特異性、敏感性、準(zhǔn)確性均經(jīng)受過臨床和實(shí)驗(yàn)的檢驗(yàn)。本研究的結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組患者血清NT-proBNP 的水平低于對(duì)照組患者，LVEF 高于對(duì)照組患者，LVEDD小于對(duì)照組患者，6 分鐘步行距離長于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，增強(qiáng)型體外反搏治療可顯著改善心力衰竭患者的心功能，提高患者的生活質(zhì)量。我們?cè)谂R床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，大部分患者對(duì)增強(qiáng)型體外反搏治療的反響較好，治療后可感到心功能有顯著改善，乏力、呼吸困難、食欲不振等臨床癥狀顯著減輕，很多患者完成4 周的治療以后，主動(dòng)要求繼續(xù)進(jìn)行體外反搏治療，有的患者連續(xù)治療6 個(gè)月以上，效果更佳。

綜上所述，慢性心力衰竭治療中輔以體外反搏療法，療效確切，安全性高，患者依從性好，值得在臨床上廣泛推廣。