王希斌 萬瑞融 程道海 黃 春

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 南寧 530021）

藥學(xué)實習(xí)是高等教育的一個重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院教學(xué)的重要組成。當(dāng)前，醫(yī)院藥學(xué)模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的“以藥品為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，因此應(yīng)該改變傳統(tǒng)的帶教模式，在實踐中不斷規(guī)范崗前培訓(xùn)，提升帶教水平，優(yōu)化帶教思路，加強帶教管理，才能為社會培養(yǎng)合格的藥學(xué)專業(yè)人才。本文旨在探索醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)實習(xí)生的帶教與管理經(jīng)驗。

以往的藥學(xué)實習(xí)帶教中存在各種各樣的問題，比如實習(xí)周期長短不一，周期短的1～3 個月，周期長的6 個月至1 年；實習(xí)任務(wù)不同，有的側(cè)重于藥房調(diào)劑，有的側(cè)重于臨床藥學(xué)，部分學(xué)生還有科研論文的任務(wù)。傳統(tǒng)的藥學(xué)實習(xí)生帶教主要是教導(dǎo)學(xué)生如何擺放藥品、打印處方、藥品調(diào)劑等，采取“我教你聽”的填鴨式模式，被動接收信息導(dǎo)致學(xué)生缺乏獨立的思考能力，實習(xí)缺乏活力，實習(xí)效果不理想[1]。因此如何在短時間內(nèi)提高帶教效果，保障實習(xí)質(zhì)量，需要教師不斷總結(jié)經(jīng)驗，優(yōu)化帶教模式，這是本文的宗旨。

1 健全教學(xué)管理制度

無規(guī)矩不成方圓，為保障實習(xí)工作正常開展，由科室主任牽頭制訂藥學(xué)專業(yè)實習(xí)制度，包括《藥學(xué)類專業(yè)實習(xí)崗位制度》《藥學(xué)類專業(yè)實習(xí)生管理規(guī)定》《藥學(xué)類專業(yè)帶教管理制度》等，實習(xí)生的日常教學(xué)管理由教學(xué)秘書負(fù)責(zé)。從實習(xí)生進入醫(yī)院開始，必須強調(diào)各崗位的考勤制度，實習(xí)生要遵守各崗位的管理制度。考慮到每批實習(xí)周期不同，實習(xí)任務(wù)重，教學(xué)秘書根據(jù)實習(xí)大綱要求，靈活制訂每批實習(xí)生的實習(xí)計劃，確保實習(xí)工作有序開展，保障完成實習(xí)任務(wù)。

2 規(guī)范崗前培訓(xùn)

在校期間實習(xí)生以理論學(xué)習(xí)為主，走上實習(xí)崗位后，以培養(yǎng)工作能力為主，角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，有必要進行崗前培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)工作一般由教學(xué)經(jīng)驗豐富的高級職稱人員或科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，采用專題講座的授課方式，與實習(xí)生就醫(yī)院藥學(xué)工作模式，國家法律法規(guī)，醫(yī)院、科室制度等進行交流學(xué)習(xí)。此外，有必要在實習(xí)期間穿插職業(yè)道德教育，指導(dǎo)實習(xí)生認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，讓實習(xí)生明白作為一名合格的醫(yī)療工作者，除了扎實的專業(yè)理論知識，保持對患者的同情心、社會的責(zé)任心也尤為重要。

在專題授課中，醫(yī)院藥學(xué)模式除介紹傳統(tǒng)的藥品調(diào)劑、醫(yī)院制劑外，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、治療藥物監(jiān)測、醫(yī)囑點評、處方點評、臨床會診、臨床科研等也是交流學(xué)習(xí)的亮點。除對醫(yī)院、科室制度的常規(guī)培訓(xùn)外，還應(yīng)加強國家法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，如《藥品管理法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《麻醉藥品和精神藥品管理辦法》等，在崗位上自覺約束自己的行為。

3 遴選培訓(xùn)帶教教師

“十年樹木，百年樹人”，教育為百年大計，教育是實現(xiàn)中國夢的保障，而優(yōu)秀的教師是教育的軸心。醫(yī)院藥學(xué)是一門實踐性很強的專業(yè)，實習(xí)中帶教教師的言行舉止會潛移默化地影響學(xué)生，關(guān)系到帶教質(zhì)量，因此在組建一個帶教隊伍中，選擇一名高年資藥師帶教同時，還可以安排1～2 名未參加過實習(xí)帶教的年輕藥師，這樣可以保證教學(xué)質(zhì)量，又可以儲備藥學(xué)帶教隊伍。評價帶教教師，可以采用量表評價為標(biāo)準(zhǔn)的考核機制，促使帶教教師不斷提升自己的業(yè)務(wù)水平，最終打造出一支優(yōu)秀的帶教隊伍。當(dāng)然必須管理好帶教隊伍，對于那些責(zé)任心不強，帶教比較敷衍，不能按時完成帶教任務(wù)的，取消帶教資格，而對許多工作經(jīng)驗豐富，但帶教能力相對較弱的教師，可以針對性開展培訓(xùn)工作，從而壯大帶教隊伍[2]。

4 制定教學(xué)計劃

教學(xué)計劃是教學(xué)活動的行為指南，是作為教學(xué)目標(biāo)、教學(xué)效果評價的依據(jù)。藥學(xué)專業(yè)實習(xí)生要在較短時間內(nèi)完成實習(xí)任務(wù)，達到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，這就要求教師做好教學(xué)計劃，按教學(xué)計劃進行帶教。因此以教學(xué)大綱為依據(jù)，醫(yī)院對不同實習(xí)生制定出教學(xué)計劃和量化指標(biāo)：藥學(xué)本科側(cè)重安排在門急診藥房、住院藥房、藥庫、靜配中心，要求熟練掌握處方調(diào)配、用藥交代、用藥咨詢、醫(yī)院制劑等，適當(dāng)安排到臨床藥學(xué)輪科，完成藥學(xué)本科實習(xí)量化指標(biāo)。參考國家衛(wèi)健委對一年制臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)要求，臨床藥學(xué)本科實習(xí)內(nèi)容包括處方醫(yī)囑審核、藥歷書寫、藥學(xué)查房、病例討論、用藥干預(yù)、用藥咨詢、用藥指導(dǎo)、藥學(xué)會診、藥物重整、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、用藥錯誤報告及各類專項評估記錄等，實習(xí)內(nèi)容較多，做教學(xué)計劃側(cè)重點放在臨床查房、不良反應(yīng)監(jiān)測、個體化給藥、醫(yī)學(xué)循證學(xué)、藥歷書寫等，完成臨床藥學(xué)本科實習(xí)量化指標(biāo)[3]?？傊?，可行性強的教學(xué)計劃能促使實習(xí)生妥善安排時間，完成不同崗位實習(xí)任務(wù)，最終讓實習(xí)生熟悉醫(yī)院藥學(xué)的工作內(nèi)容，提升藥學(xué)專業(yè)實習(xí)生的實踐能力。

5 多元化的教學(xué)手段

由于藥學(xué)部內(nèi)部崗位設(shè)置不同，每個崗位工作重點也不同，帶教教師應(yīng)結(jié)合自身工作經(jīng)驗，采用多元化的教學(xué)手段以提升學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，如集中授課、一對一帶教、查房帶教、講座教學(xué)、藥物監(jiān)測、不良反應(yīng)上報、案例教學(xué)等[4]。同時根據(jù)不同實習(xí)生專業(yè)背景、學(xué)歷層次，在不同的崗位調(diào)整帶教的重點，這樣可以在崗位輪轉(zhuǎn)過程中發(fā)掘?qū)嵙?xí)生的興趣和潛能，明確實習(xí)生職業(yè)發(fā)展方向。

5.1 藥房 根據(jù)教學(xué)大綱，門急診藥房實習(xí)的內(nèi)容主要是熟悉藥品、藥品的分類管理、處方調(diào)配、用藥交代、用藥咨詢等。門急診藥房的核心工作是藥品的調(diào)劑，帶教教師一定要給實習(xí)生灌輸好“四查十對”思想，每調(diào)配一次處方都要做到“四查十對”，避免用藥差錯的發(fā)生。帶教中發(fā)現(xiàn)不合格處方，一定要給學(xué)生講解透徹，比如：前記部分缺項、單張?zhí)幏匠? 種藥品、門診處方用量超7 d 用量、無適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥、配伍禁忌、超說明書用藥等，避免調(diào)配差錯的發(fā)生。帶教中禁止學(xué)生擅自修改、調(diào)劑不合格處方，指導(dǎo)學(xué)生正確處理不合格處方。調(diào)配藥品后，準(zhǔn)確發(fā)放藥品，做好用藥交代是藥品調(diào)配的核心，用藥交代包括患者身份、每種藥品用法用量、用藥注意事項等。有研究[5]顯示，人均帶教時間不少于75 個工作日，日均帶教處方不少于500 張，帶教處方調(diào)劑不少于15 萬藥品條目，只有足夠的調(diào)劑處方量，才能給實習(xí)生帶來工作經(jīng)驗的積累。

5.2 藥庫 根據(jù)教學(xué)大綱，學(xué)生在藥庫輪轉(zhuǎn)期間，必須熟悉藥品的采購、驗收、入庫及倉管的基本流程。藥庫工作比較瑣細，可以將藥庫實習(xí)分階段進行，第一階段，實習(xí)生入庫第1 天，帶教教師結(jié)合藥事管理相關(guān)知識點，實地介紹藥庫的布局、設(shè)備功能、各類藥品儲存要求，讓實習(xí)生盡快熟悉藥品存儲位置，其中重點掌握藥品入庫驗收、藥品上架、保管的法規(guī)制度，強調(diào)入庫驗收一定要核對好藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、廠家、批號、有效期、批準(zhǔn)文號、外包裝完整性。第二階段，主要學(xué)習(xí)藥品的儲存和養(yǎng)護，熟悉藥品的定期養(yǎng)護和檢查要點及有效期管理，特別要求掌握藥品的分類儲存和色標(biāo)管理，這個階段要求每一位實習(xí)生學(xué)會做日常養(yǎng)護記錄。第三階段，熟悉特殊藥品包括毒性藥品、麻醉藥品和一類精神藥品的管理，掌握特殊藥品管理的藥事法規(guī)：如何使用麻醉藥品的《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》；如何審核特殊藥品供貨單位的合法資質(zhì)、相關(guān)證明資料并建立檔案；如何按需做好購進計劃、合理調(diào)配庫存，不超過規(guī)定儲存量；什么是麻醉藥品的“五專”管理；為什么第一類、第二類精神藥品實行專柜加鎖專人保管；了解特殊管理藥品包裝的標(biāo)簽或說明書上必須印有規(guī)定的標(biāo)識；特殊管理藥品如何賬貨管理，做到賬、貨、票相符，發(fā)現(xiàn)差錯如何查找原因等。第四階段，了解藥品采購計劃，采購內(nèi)容的制定。按照上面的教學(xué)步驟實習(xí)帶教，使實習(xí)生逐步熟悉藥庫的工作性質(zhì)、工作流程，最終按時完成教學(xué)任務(wù)。當(dāng)然在藥庫帶教技巧上，有文獻[6]報道采用“問答式”實習(xí)帶教方式可以獲得較好的效果，一方面是做好“問”的帶教實習(xí)工作，另一方面結(jié)合“答”的反饋信息促進實習(xí)生業(yè)務(wù)水平提高，以達到“授人以漁，教學(xué)相長”的效果。

5.3 臨床藥學(xué) 臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，2007 年，原衛(wèi)生部推行醫(yī)院臨床藥師制的試點工作，醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展重點轉(zhuǎn)變?yōu)殚_展臨床藥學(xué)服務(wù)[7]。

臨床藥學(xué)實習(xí)包括理論知識培訓(xùn)及實踐培訓(xùn)。理論知識培訓(xùn)除了崗前集中授課外，以每周1 次的病例討論為主，要求學(xué)生熟悉：患者基本情況、現(xiàn)病史、既往史、用藥情況、疾病診療過程，并進行用藥指導(dǎo)和藥學(xué)監(jiān)護。所有參會的臨床藥師、基地進修學(xué)員、實習(xí)學(xué)員可以對該病例匯報進行提問，由實習(xí)生解答。病例討論會結(jié)束時，帶教教師要對病例匯報總結(jié)點評。通過病例討論，實習(xí)生鞏固了專業(yè)知識，提高了臨床會診意識。此外，在病例討論中，帶教教師可以把平時帶教的困惑提出來，帶教教師相互解答。每周的病例討論相當(dāng)于一次集體帶教，其優(yōu)勢在于集體帶教彌補了各自帶教的不足，實習(xí)生和教師相互受益。

藥學(xué)文獻檢索作為臨床藥學(xué)專業(yè)的必修課程，是臨床藥學(xué)專業(yè)一體兩翼課程體系的重要組成部分，文獻檢索作為一項重要的臨床科研技能，“得門而入，事半功倍”，能加強學(xué)生的藥學(xué)信息意識，使學(xué)生具有檢索文獻的技能和分析、加工、評述、利用文獻的能力，從而培養(yǎng)學(xué)生的藥學(xué)服務(wù)技能[8]。每周下午安排一次文獻檢索匯報，文獻檢索的方向是臨床查房中碰到的疑難點，重點關(guān)注常見病種，如：慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、醫(yī)院獲得性肺炎等。文獻檢索匯報目的在于培養(yǎng)學(xué)生高效查找并分析海量醫(yī)學(xué)文獻的能力，從中解決臨床實際問題，提高臨床實踐能力。在實習(xí)階段培養(yǎng)文獻檢索能力，掌握精準(zhǔn)追蹤文獻的技能，并高效分析海量文獻資料，最終能提高實習(xí)生的科研能力，有利于今后研究生學(xué)習(xí)。

合理用藥是實踐培訓(xùn)的重要組成部分，帶教內(nèi)容包括門急診處方點評、抗菌藥物圍手術(shù)期醫(yī)囑點評、PPI 點評、藥品不良反應(yīng)報告、用藥差錯報告、臨床查房與會診等。通過采集臨床資料，進行處方和醫(yī)囑點評工作，培養(yǎng)學(xué)生綜合分析能力，從而建立合理用藥的執(zhí)業(yè)理念。

藥歷報告是掌握合理用藥的一個重要手段，學(xué)生通過藥歷報告，可以提高個體化用藥能力，容易掌握藥物治療特點[9]?？紤]到實習(xí)時間有限，根據(jù)學(xué)生的接受能力，藥歷重點監(jiān)護點可以放在特殊人群，比如老年患者、肝腎功能異常者、心功能衰竭者、新生兒等。帶教教師通過對藥歷的批改，可以了解實習(xí)生合理用藥狀態(tài)。

在臨床藥學(xué)帶教技巧上，有文獻[10]報道采用案例教學(xué)法（Case-based study，CBS）以案例為素材，將學(xué)生帶入特定的情境中主動學(xué)習(xí)，圍繞案例提出一系列相關(guān)問題開展教學(xué)，激活了背景知識、引導(dǎo)學(xué)生臨床思維，同時提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和解決問題的能力。

6 實行考核制度 評估帶教效果

教學(xué)考核不僅可以檢測教學(xué)效果，還能促進帶教教師對教學(xué)內(nèi)容和方法的不斷完善，是帶教環(huán)節(jié)的重要一步。傳統(tǒng)的帶教考核評價方法采用定性評價和定量評價[11]，定性考核評價主要采用問卷調(diào)查、座談等方式，評價內(nèi)容涉及對帶教內(nèi)容及教學(xué)效果評價，包括學(xué)生的自我評價、教師對學(xué)生的評價、學(xué)生和教師對藥學(xué)帶教模式建議。定量評價以考試為主，重點考核日常工作技能：處方/醫(yī)囑審核、用藥交代、藥品庫存管理、臨床會診、藥物不良反應(yīng)（ADR）報告等。當(dāng)然，可以根據(jù)實習(xí)時間長短，借鑒藥師技能考試的模塊，適當(dāng)增加定量考核的模板，將藥物咨詢、藥學(xué)信息檢索、藥學(xué)查房等納入進來，這樣可以極大地調(diào)動實習(xí)生主觀能動性，使考核成績能夠更準(zhǔn)確地反映實習(xí)效果。

7 建立帶教反饋機制

實行帶教反饋機制，改變原來帶教單向反饋機制，目的是使教與學(xué)雙方在實習(xí)階段不斷發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施，解決問題、總結(jié)經(jīng)驗，最終提高帶教效果。

帶教反饋方式采用教學(xué)質(zhì)量評價表，從帶教效果進行綜合評價，反饋內(nèi)容包括：是否提高學(xué)習(xí)興趣、理論聯(lián)系實際能力、醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、文獻查新能力、解決問題的能力等。教學(xué)反饋的目的在于促使帶教教師不斷加強專業(yè)知識的學(xué)習(xí)以及改進教學(xué)方法，最終提高教學(xué)水平。

除了反饋機制以外，“教”與“學(xué)”溝通也至關(guān)重要，良好的溝通能解決實習(xí)中的困惑，使實習(xí)生在工作中產(chǎn)生歸屬感。教學(xué)秘書定期召開座談會，對教師“教”和學(xué)生“學(xué)”的疑難點進行溝通，從而改進教學(xué)方法，提升實習(xí)效果。尤其是通過座談溝通，引導(dǎo)學(xué)生處理好實習(xí)與考研的關(guān)系，實習(xí)與考研不能割裂開來，顧此失彼。首先，實習(xí)和考研復(fù)習(xí)并無本質(zhì)上的沖突，實習(xí)與考研都是為了鞏固所學(xué)的理論知識。其次，考研不能以犧牲實習(xí)為代價，如果研究生沒考上，而藥學(xué)技能差，就業(yè)機會就更少。因此引導(dǎo)學(xué)生合理安排考研復(fù)習(xí)時間，把實習(xí)工作盡量安排在考研前2 個月和考研結(jié)束后，做到實習(xí)與考研都不耽誤。

8 小結(jié)

實習(xí)是學(xué)生走上工作崗位的重要階段，也是醫(yī)院教學(xué)的一部分，因此必須改變傳統(tǒng)帶教的弊端，比如教學(xué)的隨意性較大，缺乏系統(tǒng)性[12]。在醫(yī)院帶教過程中應(yīng)加強教學(xué)管理制度、規(guī)范崗前培訓(xùn)、采用多元化教學(xué)模式、強化教學(xué)考核等多種教學(xué)手段，使帶教走向規(guī)范化、制度化，只有這樣才能把帶教工作做好，培養(yǎng)出合格的藥學(xué)人才。