吳世鳳

（玉林市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西 玉林 537000）

腦卒中已成為我國病患致殘、致死的首要疾病，因球麻痹或假性球麻痹引起的吞咽障礙（DSA）為腦卒中最常見，也是最難治療的后遺癥[1，2]。相關報道，指出：因腦卒中而導致的DSA 病癥在全球的發(fā)病率最高可至50%[3，4]。發(fā)病后，病患輕則反映為吞咽不暢或誤咽和嗆咳癥狀，重則反映為機體水電解質紊亂，營養(yǎng)缺失，并引發(fā)呼吸道感染、氣道梗阻與DSA，嚴重影響其進食和身體抵抗能力，更易導致吸入性肺炎和肺內感染等嚴重后果。受到病情影響，病患也會產(chǎn)生焦慮、易怒、悲觀抑郁等負性情緒。DSA 是一種嚴重影響病患身心健康的疾病，是當今康復醫(yī)學科研究的難點和熱點[5-8]。因此，加強早期防治有助于預防腦卒中后病患出現(xiàn)DSA。臨床當前針對DSA 的康復治療方法較多，但在眾多治療手段中，神經(jīng)肌肉電刺激因其便捷、無創(chuàng)等優(yōu)勢而廣受臨床關注。本次筆者就神經(jīng)肌肉電刺激治療DSA 進行了相關研究，現(xiàn)綜述如下。

1 DSA 的臨床病癥表現(xiàn)

在中醫(yī)中，DSA 屬于“喉痹”“喑痱”“舌蹇”等范疇，認為病癥在咽喉，病位在腦[9，10]。中醫(yī)學認為DSA 發(fā)病機制在于病患身體內部的風、痰、瘀在體內運行不暢，從而導致其經(jīng)絡阻滯并牽連氣血，致氣血不暢和經(jīng)氣不暢、阻閉咽關舌竅所致。西醫(yī)以病患生理解剖結構正常與否將其劃分為功能性與器質性吞咽障礙2 類。認為DSA 是與實施吞咽相關的系列神經(jīng)與肌肉運行通道受阻所引發(fā)的并發(fā)癥狀之[11，12]。若病患解剖結構并無實質性受損而發(fā)生吞咽問題，則定義為功能性吞咽障礙。吞咽功能障礙可導致病患出現(xiàn)脫水、誤吸、誤吸性肺炎甚至氣道阻塞、窒息等嚴重后果，同時還會讓病患出現(xiàn)悲觀、抑郁等負性情緒。

DSA 作為腦卒中多發(fā)的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達78%，部分病患病癥可延續(xù)半年之久。DSA 引起病患進食困難進而發(fā)生營養(yǎng)不良，連帶使其免疫力及機體正常功能均受影響，病癥加重并形成惡性循環(huán)。為了確保病患有充足的營養(yǎng)攝入，臨床通常借助鼻飼來補充營養(yǎng)，臨床有數(shù)據(jù)顯示，鼻飼使得DSA 病患2 年內的病死率約為33.3%。吞咽障礙所致誤吸性肺炎的發(fā)生率高達37.8%[13]，占腦卒中死亡總人數(shù)的35%[14]。正常吞咽動作完成需經(jīng)過口腔、咽、食管3 個部位。DSA 病患病癥主要體現(xiàn)在隨意性舌運動起始時間延緩，與吞咽相關的肌肉運動不協(xié)調，采取吞咽訓練后，加強了病患機體自身肌肉的柔韌度以及協(xié)調能力，同時對受損神經(jīng)也起到了促其修復與重組的作用，病患皮質敏感區(qū)域不斷增大，更利于腦神經(jīng)與吞咽功能的恢復；再加上實施早期訓練還能使得吞咽肌群不至發(fā)生萎縮。

2 DSA 的康復研究

臨床當前對DSA 的康復治療主要分為手術與非手術2 種。手術治療主要有環(huán)咽肌切開術、咽瓣形成術及喉氣管離斷術[15]。非手術治療主要有干預行為、針灸、神經(jīng)肌肉電刺激、高壓氧治療等。眾多治療手段中，由于神經(jīng)肌肉電刺激療法操作不具侵入性，操作便捷且花費相對較少，安全性又高，是比較適用于DSA的臨床治療方法。

3 神經(jīng)肌肉電刺激治療

神經(jīng)肌肉電刺激是目前治療DSA 常用手段之一。其主要是借助儀器實施電刺激作用于病患肌肉，并將此刺激通過肌肉傳遞給神經(jīng)纖維而引起肌肉收縮[16-18]。神經(jīng)肌肉電刺激應用于對DSA 病患的治療，其主要機制歸結為：（1）借助早期予以連續(xù)性神經(jīng)肌肉電刺激，可以提升病患的患側舌咽、迷走等神經(jīng)感覺傳入速率，使病患被損傷的運動神經(jīng)元功能得以修復，并重新構建與中樞神經(jīng)相關的網(wǎng)絡，促使病患機體盡快康復；（2）匯聚大量Ⅱ型肌纖維，借助共同進行收縮運動來達到促進吞咽能力好轉的功效。該法將電刺激治療儀作用于患病部位，借助電流正負極的流動刺激以喚醒患處肌肉收縮，對神經(jīng)以及肌肉予以刺激，使得肌力加強與吞咽狀況得到好轉，同時也預防了肌肉萎縮，電流刺激下纖維營養(yǎng)也得以好轉。該法作為DSA 的常用方法之一，主要是憑借電流對患處局部肌肉的刺激，逐漸修復該部位肌肉的收縮能力與感知能力，加大了舌骨上附著肌肉向上運動的高度，以及加大了咽喉上抬高度，縮短了食管括約肌打開時間，其最終目的在于改善病患吞咽狀況。給予病患強度較弱的電流刺激有利于臨床掌握其對感覺的敏銳度，而增強電流強度或延長脈沖時間則引起肌肉收縮[19]。

4 神經(jīng)肌肉電刺激治療DSA 的研究進展

針對神經(jīng)肌肉電刺激療法用于治療DSA 的推薦，目前在醫(yī)學界意見并未完全一致。2011 年中國腦卒中康復治療指南并未將電刺激歸入DSA 的康復治療方法中，其明確列入的方法有吞咽手法指導、溫度觸覺刺激，但這些方法只適合短時間治療，不能使病患吞咽生理持續(xù)較長時間。2017 年中國指南中將其歸入康復治療方法，確定其為B 級證據(jù)Ⅱ級推薦。而美國2016年心臟協(xié)會指南中將該法歸入康復治療方法，確定其為A 級證據(jù)Ⅲ級推薦，但也指出療效還需繼續(xù)考量，并不推薦應用。再加上神經(jīng)肌肉電刺激應用于DSA 的具體方法不同可導致療效也存在一定差異。

4.1 神經(jīng)肌肉電刺激治療D SA 的效果研究 腦卒中是由于病患腦血管阻塞、狹窄以及破裂等因素引起腦部供血障礙，使得腦神經(jīng)核及其功能均受到損傷；再加上顱內占位還可導致舌咽、迷走及舌下神經(jīng)遭遇損害，引起皮層腦干束功能受到影響，引發(fā)假性球麻痹和DSA。臨床相關報道[20]認為，DSA 病患由于進食困難還會引發(fā)緊張、焦慮等負性情緒而導致營養(yǎng)不良與發(fā)生吸入性肺炎等病癥，導致機體康復遷延，不利于療效與預后。倪榮福等[21]研究表明經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激的療效優(yōu)于傳統(tǒng)治療。劉有山[22]也證實了該法對DSA 病患療效顯著。將神經(jīng)肌肉電刺激治療聯(lián)合其他療法應用也是臨床研究的熱點話題之一。有報道指出，神經(jīng)肌肉電刺激療效與傳統(tǒng)吞咽訓練療效對比差異不顯著，但二者聯(lián)合應用較單獨應用理想。劉雪寧[23]在對92 例DSA 病患的研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組給予電刺激與早期吞咽訓練結合治療，對照組僅給予電刺激，經(jīng)1 個療程后臨床反映結合治療效果更令人滿意，組間差異具統(tǒng)計學意義。針灸療法與電刺激療法對比差異并不顯著，但聯(lián)合應用則療效明顯提升。趙鈺[24]在將單純應用針灸與將其聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激法應用于DSA 病患的研究結果顯示，聯(lián)合應用后病患的吞咽障礙明顯改善，病患炎癥因子水平與不良反應均明顯減少，該法應用安全可靠?，F(xiàn)有研究顯示，單用神經(jīng)肌肉電刺激療法與針灸、生物反饋療法等其他療法對比，療效對比仍存在爭議，但將其與針灸、生物反饋等療法聯(lián)合應用則效果理想。

4.2 電流頻率設置 現(xiàn)有神經(jīng)肌肉電刺激治療研究中對電刺激使用頻率的說明存在差異。李古強等[25]擇取低頻并指出有顯著效果，但并未說明低頻所設置的具體數(shù)值；趙妍等[26]將VitalStim 電刺激治療儀低頻（30 Hz）與高頻（80 Hz）療效對比，發(fā)現(xiàn)高頻更理想；另外一份研究報告[27]中也應用了VitalStim 電刺激治療儀，并依據(jù)病患臨床狀況予以頻率調節(jié)，將頻率范圍設置為80～120 Hz，并分為3 個區(qū)間，但報道中未見對高頻率與療效的關系進行研究?，F(xiàn)有研究對低中高頻率并未進行予以具體劃分，部分研究并未對應用電流頻率進行充分說明，故針對不同電流頻率對DSA 的療效目前尚缺乏實驗室數(shù)據(jù)，還待進一步研究實踐。

4.3 電流強度 神經(jīng)肌肉電刺激療法包括運動與感覺2 種電刺激。前者病患的肌肉會產(chǎn)生收縮，既有利于肌肉功能恢復，也有利于強化神經(jīng)與肌肉的關聯(lián)；后者刺激的核心在于感官。其中感覺閾值的定義為病患頸部皮膚所能感受到的最小電流值。相關報道[28]曾予以2組電刺激比較，結果發(fā)現(xiàn)運動電刺激電流強度明顯高于感覺電刺激組，但2 組電流大小差異卻并不明顯，而對病患的療效運動電刺激則更理想，由此說明增強電流后病患療效更理想一些?，F(xiàn)有研究中使用電流刺激的強度也存在差異：黃麗華等[29]采用10 mA 左右強度作用于臨床病患；有研究[30]將其設置在7～9 mA 范圍內應用于臨床；也有研究[31]觀察病患機體耐受程度，并以此調整電流大小，其最高電流高達25 mA，且在必要時可借助加大電流來增大肌肉收縮力度以達到最理想療效，但在研究中未能明確說明病患所接受的電流強度。

4.4 應用時長與頻次 現(xiàn)有研究中神經(jīng)肌肉電刺激治療DSA 應用時長與頻次并不完全一致：有研究[32]設定每天每次20 min，5 次/周，連續(xù)給予4 周；有研究[33]設定每天每次30 min，5 次/周，連續(xù)給予7 周；也有研究[34]設定為每天2 次，每次30 min，5 次/周，連續(xù)應用20 d；也有研究只對治療時間、頻次的范圍進行了劃分，并未明確設置具體值。學者楊涓等[35]針對神經(jīng)肌肉電刺激治療DSA 病患的頻次、頻率等進行了持續(xù)1 個月的研究，將第1 周內不同的時間點1、2、3 頻次的療效予以比較發(fā)現(xiàn)：治療頻率與次數(shù)皆與療效呈正相關，即頻次增多其療效也隨之提升；但在第2～4 周時，頻率每天3 次其療效差異不顯著，頻率每天2次與3 次在第4 周時療效差異不顯著。隨著治療頻次的遞增，療效也會隨之提升，病患的治療平均時長也會減少，故若治療頻次過高且實驗持續(xù)時間過長，或過低與過短，均會影響治療結果。

4.5 電極放置部位 當前對于神經(jīng)肌肉電刺激治療DSA 的電極應用部位并不完全一致，導致該種差異的原因可能與該法治療DSA 的解剖學原理或實驗目的相關。有研究[36]把2 個電極片放在患處肌膚上，第一電極放在舌骨上的肌膚，第二電極平行并緊靠著第一電極下方位置，處于甲狀軟骨上切部位肌膚，第三與第四電極參照前2 個電極間實施等距離放置。也有學者[37]除放置在上述4 個電極外，還將第五和第六電極放在環(huán)狀軟骨之下。也有學者[38]認為電極所放位置，應采納主治醫(yī)生的意見，并結合病患病癥狀況，經(jīng)分析后方可確定。

5 DSA 病患的護理

5.1 心理護理與健康教育 病患一旦得病，心理普遍會因承受不了打擊而變得異常脆弱，身心狀態(tài)都顯得不盡人意，令人擔憂。針對該種情形，護理人員首先應做好換位思考，站在病患的角度了解與考慮其心理狀況，以同理心與病患進行交流，充分理解與尊重他們，及時主動掌握病患的心理動態(tài)，設身處地替其考慮，充分體現(xiàn)人性化關懷，對其實施針對性心理疏導，使其拋棄心理“包袱”，樹立治病信心，增強治療依從性。

5.2 飲食指導 對于吞咽障礙程度不同的病患應予以針對性的飲食指導。比如輕度病患可指導其進食，搭配流動性較強的食物，同時指導其進食前將頭部盡量抬高，以防食物從口中流出；病癥處于中度者，給予吞咽肌群訓練，比如針對病患喉部和臉頰部位的肌肉群進行拉伸訓練，指導其練習深呼吸、閉嘴與吹氣等，從而提升其吞咽肌群的收縮能力。重度病患則需予以鼻飼進食練習，指導其頭部向前彎曲，使舌骨肌的張力增強以達到進食目的。同時還要注意補充維生素與蛋白質，維持機體所必需的營養(yǎng)。

5.3 康復訓練 康復訓練主要是讓病患予以發(fā)音、舌頭與吸吮等方面的訓練[39]。發(fā)音訓練主要是對病患予以兩側運動發(fā)音，練習“a”“o”“wu”等音，且每天予以2～3 次訓練，每次發(fā)音大約20 下。然后在對病患予以舌頭訓練，主要是指導其對舌頭進行上下左右以及伸縮運動，同時還要結合訓練舌背抬高動作。吸吮訓練主要是將病患手指用無菌布包裹好后進行吸吮訓練，每次不低于20 下，每天訓練2～3 次。

6 討論

緊隨我國經(jīng)濟發(fā)展的浪潮，人們一改傳統(tǒng)的生活與工作模式，生活節(jié)奏乃至習慣都發(fā)生了一定程度地改變，我國人口老齡化問題也日趨突出，腦卒中是嚴重影響老齡人口機體健康的主要疾病之一。該病的致病因素較為復雜，受到病患年齡、遺傳、血管、血液黏稠等多種因素的影響，其涉及部位也較多，大腦皮質、顱腦神經(jīng)、椎體、延髓等都被涉及。一旦患病，其吞咽功能極易被牽連而無法正常吞咽，若未能得到及時有效處理，甚至吞咽可能無法復常或是好轉，并進而出現(xiàn)營養(yǎng)不良與吸入性肺炎等問題，極易導致病患終身鼻飼進食。神經(jīng)肌肉電刺激療法具有無創(chuàng)、便捷與治療費用低等臨床優(yōu)勢，有助于DSA 病患的康復。本次筆者就DSA 的臨床病癥表現(xiàn)、神經(jīng)肌肉電刺激治療手段予方法等給予相關綜述，旨在為臨床治療提供一定參考。