周 杰

（沈陽(yáng)市中醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

干咳主要表現(xiàn)為干咳無痰或有極其少量的黏滯、難以咳出之頑痰，是咳嗽的一種。一般而言，有聲無痰稱為咳，有痰無聲稱為嗽，多數(shù)情況下痰聲并見，不能完全分開，故咳嗽一般一并論述和治療。如果從是否伴有痰，咳嗽可以分為濕咳和干咳，伴有痰咳在臨床上比較常見，治療方法和手段比較多，效果也比較明顯，干咳一般常見于慢性咳嗽，屬于難治類咳嗽，為了更好地治療干咳，本文通過對(duì)古代醫(yī)家和現(xiàn)在名醫(yī)關(guān)于干咳的論述歸納總結(jié)，對(duì)干咳的病因病機(jī)的分析，探求引起干咳的原因，追源溯本，探微求真，爭(zhēng)取找出引起干咳的真正原因，以此來指導(dǎo)臨床治療。

1 古代醫(yī)家對(duì)干咳的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 干咳病名的形成歷史 早期的醫(yī)學(xué)著作沒有嚴(yán)格區(qū)分“咳”和“嗽”，如最早醫(yī)學(xué)專著《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中提到了“咳”“嗽”和“咳嗽”等，其中《素問·咳論》對(duì)咳的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)記錄比較詳細(xì)，但不能明確是否都是干咳。之后張仲景的《傷寒論》中只論“咳”，《金匱要略》有“咳”和“咳嗽”，沒有“嗽”的論述[1]?？梢钥闯觯瑢?duì)于咳和嗽沒有做出嚴(yán)格的區(qū)分和說明，直到金代劉河間《素問病機(jī)氣宜保命集·咳嗽論》提出：“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清。嗽是無聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也”，明確指出咳為干咳，咳痰為嗽[2]。后代醫(yī)家基本認(rèn)可這種解釋，但是因?yàn)榕R床咳嗽并見，所以多數(shù)情況下都是一并出現(xiàn)，只有特殊情況下才單獨(dú)使用，如果只有咳而無痰，一般使用“干咳”或“干咳嗽”。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)，提出干咳這一單獨(dú)病名并做分析治療的，應(yīng)該是元代醫(yī)家朱丹溪，其著作《金匱鉤玄》和《丹溪心法》提及“干咳嗽難治，此系火郁之證”[3]。明清醫(yī)家對(duì)于干咳無痰的癥狀，基本都以“干咳”或“干咳嗽”來命名，故朱丹溪應(yīng)該是開干咳單獨(dú)論述和治療先河之人。

1.2 病因 自元代朱丹溪起，對(duì)于干咳的記載和醫(yī)案逐漸增多，尤其是明清兩代，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)期出現(xiàn)了不少著名醫(yī)家和大量廣為流傳的醫(yī)學(xué)名著和臨床醫(yī)案。在這些醫(yī)學(xué)著作和醫(yī)案中，經(jīng)過分析、歸納和總結(jié)，常見和論述比較多的干咳的病因大致可以分為以下3類，具體如下。

1.2.1 火熱 干咳的病因，朱丹溪認(rèn)為以痰火內(nèi)郁為主，《丹溪心法·咳嗽》云：“干咳嗽難治，此系火郁之證，乃痰郁其火邪，在中用苦梗開之，下用補(bǔ)陰降火之劑”[3]，提示中焦痰熱互結(jié)，因中焦為土，肺為金，母病及子，引起干咳。清代汪昂《醫(yī)方集解》曰：“肺中有火則咳，病本于肺，火盛津枯，故干咳”[4]，提出肺火為病因，因?yàn)榉位饌颍斐煞谓虿蛔愣赂煽?，清代林之翰《四診抉微》曰：“干咳無痰者，胃中伏火也”[5]，進(jìn)一步明確胃火為干咳的病因，其原因同樣是母病及子引起干咳。

1.2.2 陰虛 明代張景岳《景岳全書》曰：“陰虛于上而肺熱干咳者”[6]，提示肺陰虛致干咳。明代汪綺石《理虛元鑒》曰：“干咳者，有聲無痰，病因精血不足，水不濟(jì)火，火氣炎上，真陰?kù)茏?，肺臟燥澀而咳也”[7]；清代鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸皢栐唬貉屎硗矗煽葻o痰，五心煩熱，欲飲冷者，何故？答曰：此元陰不足，而少陰火旺逼肺也”[8]，說明少陰不足，虛火內(nèi)生，火旺克金，導(dǎo)致干咳，可以看出肺陰血和腎陰虛是引起干咳的原因。

1.2.3 燥邪 清代程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“夏令火炎，更乘秋燥，發(fā)為干咳”[9]，提示秋燥之氣傷肺引起干咳，因?yàn)樵镄爸畾鈧潢幗?。清代俞根初《通俗傷寒論》曰：“涼燥犯肺者，初起頭痛身熱……干咳連聲”[10]，提示涼燥引起干咳。清代尤在涇《金匱翼·燥咳》曰：“有一種肝燥礙肺者，其癥咳而無痰”[11]，提示肝血燥，肝血虧虛，血不養(yǎng)肺，肺失所養(yǎng)引起干咳。

1.3 病機(jī) 引起干咳的病機(jī)主要是邪犯于肺，肺失宣肅，肺氣上逆作咳。根據(jù)古代文獻(xiàn)記載，根據(jù)上面對(duì)病因的總結(jié)，引起干咳的具體病機(jī)主要有以下3 點(diǎn)。

1.3.1 火熱爍肺 肺為金臟，金畏火克，火喜爍金，故肺臟畏火，脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，肺失肅降，排痰不暢，痰郁化熱，痰熱化火，痰火傷肺，以致干咳，中焦?jié)窈斡?，日久化為濕熱，脾胃為土，肺為金，母病及子，濕熱犯肺致干咳。故無論是肺內(nèi)痰熱還是中焦?jié)駸幔寄苤苯踊蜷g接造成肺氣不宣，肺失肅降，而發(fā)為干咳。

1.3.2 虛火犯肺 虛火的產(chǎn)生主要與腎臟、心臟和肺臟有關(guān)，肺病日久遷延不愈，虛火內(nèi)生，造成肺主氣功能失常，引發(fā)干咳，明代張景岳《景岳全書》的論述正是說明這一點(diǎn)。腎為水，心為火，水不濟(jì)火，虛火上炎乘金，火灼陰傷，以致肺燥而咳，明代汪綺石《理虛元鑒》已經(jīng)比較明確支持這一理論。

1.3.3 燥邪傷肺 燥性干澀，易傷津液，肺為嬌臟，喜清潤(rùn)而惡燥，燥邪易傷肺津，引起干咳，故秋燥之邪，無論是溫燥還是涼燥，都會(huì)傷肺陰，從而發(fā)病。肝藏血，肺主氣，血為氣之母，氣為血之帥，氣血同源，肝血不足，血不化津，肺津不足，血虧氣少，津虧氣虛，肺失所養(yǎng)也可引起干咳。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)干咳的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承先賢醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，對(duì)干咳的病因病機(jī)做了進(jìn)一步總結(jié)和歸納，并且補(bǔ)充了一些新的見解和經(jīng)驗(yàn)，具體內(nèi)容如下。

2.1 病因

2.1.1 風(fēng)邪 因?yàn)轱L(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，風(fēng)性清揚(yáng)，善行數(shù)變，陳廣峰[12]以為外感引起的干咳主要以風(fēng)為先導(dǎo)，風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，肺管不利，氣管攣急，則見干咳咽癢，且風(fēng)邪夾寒、夾熱、夾燥等都可以引起肺竅不利，肺失清肅而致干咳。

2.1.2 陰虛 病久或熱病傷陰，虛熱內(nèi)生，陰虛火旺，津液不足，陰虛肺燥，發(fā)為干咳。王安康根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出干咳有虛實(shí)之分，其中虛證可分為肺陰虛、腎陰虛和肺腎陰虛3 種類型，根據(jù)患者的兼證和舌苔脈象情況，采用相應(yīng)的治療方法[13]，這種結(jié)論和古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)基本相同。

2.1.3 氣虛 溫志浩等[14]認(rèn)為肺氣虛或脾氣不足可以導(dǎo)致干咳，因?yàn)榉沃鳉?，司呼吸，肺氣不足，肅降無權(quán)，以致氣虛作咳；氣虛日久，氣損及陽(yáng)，陽(yáng)氣不固，遇寒則咳；脾為后天之本，脾氣虛運(yùn)化無力，脾為肺之母，脾虛及肺，肺氣不足而發(fā)為咳。王帥等[15]認(rèn)為干咳與腎關(guān)系密切，因?yàn)槟I主納氣，肺主呼吸，腎主水，肺主金，金水相生，腎病及肺，發(fā)為干咳。

2.1.4 濕熱 現(xiàn)代也有不少醫(yī)家提出不少與傳統(tǒng)觀點(diǎn)不同的見解，值得臨床借鑒，例如崔紅生等[16]提出濕熱致干咳的觀點(diǎn)比較新穎，認(rèn)為體質(zhì)、地理環(huán)境、七情郁結(jié)、飲食不節(jié)、失治誤治等會(huì)導(dǎo)致濕熱內(nèi)生，上干于肺，阻遏肺氣，造成肺失宣降，肺氣上逆，熱灼津傷，發(fā)為干咳。

2.1.5 痰飲 名家胡希恕認(rèn)為干咳未必?zé)o痰，有可能是痰飲作祟，因痰飲阻止，津液不能上承而致干咳癥狀，具體需要根據(jù)患者的脈證及舌象，綜合判斷方能辨別出隱匿之痰[17]。針對(duì)干咳的患者，胡老采用化痰降逆的方法，中藥方劑使用半夏厚樸湯、苓甘五味姜辛湯等，都有很好的效果。

2.2 病機(jī)

2.2.1 氣機(jī)逆亂 國(guó)醫(yī)大師洪廣祥認(rèn)為氣機(jī)逆亂是慢性干咳的關(guān)鍵病機(jī)，同時(shí)本病與肺、肝、胃等臟腑有關(guān)，無論外感風(fēng)燥寒熱還是內(nèi)傷濕痰虛，只要影響到肺氣宣肅、胃氣通降、肝氣疏泄，都會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)而引發(fā)咳嗽氣逆的發(fā)生[18]。

2.2.2 燥熱傷肺 肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，開竅于鼻，易感風(fēng)燥風(fēng)熱之邪，或素嗜煙酒，食辛辣燥熱之品，或汗出傷津，或痰熱濕熱內(nèi)郁傷津，造成燥熱傷肺，肺失潤(rùn)燥，發(fā)為干咳。徐彬智等[19]在總結(jié)各位醫(yī)家觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，認(rèn)為燥熱傷肺是肺癌引起干咳的主要病機(jī)。

3 結(jié)語(yǔ)

從可考據(jù)的文獻(xiàn)記載來看，關(guān)于干咳的病因，古代醫(yī)家認(rèn)為主要有火熱、陰虛和燥邪3 個(gè)方面，涉及的臟腑主要是肺，與胃、腎和肝的病變有密切聯(lián)系，病理因素主要有痰熱化火，或胃中伏火，或陰虛火旺，或秋燥，或肝血燥等，病機(jī)是肺傷于火燥之邪，引起肺陰虛和肺氣虛，造成肺失宣降，氣機(jī)異常出現(xiàn)干咳癥狀。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)干咳病因的認(rèn)識(shí)有所發(fā)展和補(bǔ)充，主要包括外因和內(nèi)因2 個(gè)方面，其中外因以外感風(fēng)邪為主，夾寒、夾熱、夾燥等都可以引起肺竅不利，肺失清肅而致干咳。內(nèi)因有虛實(shí)之分，其中虛證補(bǔ)充了氣虛而致干咳，實(shí)證提出了濕熱和痰飲2 類。病機(jī)主要集中于2 點(diǎn)，一是氣機(jī)逆亂，不論外因還是內(nèi)因，其致病關(guān)鍵就是造成肺氣逆亂引起干咳，肺氣逆亂有的是直接引起的，如風(fēng)邪、痰飲等，有的是間接引起的，如氣虛、陰虛等。二是燥熱傷肺，與古代醫(yī)家論述基本相同。

綜上所述，根據(jù)目前的文獻(xiàn)記載和近現(xiàn)代的醫(yī)家研究和總結(jié)，引起干咳的主要病因?yàn)轱L(fēng)、燥、虛、熱、痰、濕等，一般單因素可以致病，但是臨床上2 種致病因素結(jié)合比較常見。病機(jī)以氣機(jī)逆亂和陰虛燥熱2個(gè)方面為主，故根據(jù)病因病機(jī)的分析，對(duì)于干咳的認(rèn)識(shí)比較全面，可以更好地指導(dǎo)臨床治療干咳，根據(jù)不同的病因和病機(jī)，采用不同的治療手段和方法，這樣就能提高治療的效果，減輕患者的痛苦。