楊晨爽，馬曉燕

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110032

慢性腎炎（chronic glomerulonephritis，CGN），以蛋白尿、水腫等為主要臨床表現(xiàn)，是引發(fā)終末期腎臟?。‥SRD）的重要原因之一[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以降壓、減少尿蛋白等治療為主。祖國醫(yī)學(xué)治療本病歷史悠久，療效顯著，而對藥、角藥的運用是醫(yī)家遣方用藥的經(jīng)驗集萃，體現(xiàn)了中藥“合群而妙用”之特性[2]。

馬曉燕教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，遼寧省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作三十余載，治學(xué)勤勉嚴(yán)謹(jǐn)、盡心竭力，臨證用藥精簡、醫(yī)術(shù)精湛，在中醫(yī)藥防治慢性腎臟病領(lǐng)域頗有建樹。余有幸?guī)煆鸟R教授，每感用藥之巧思，臨證之精湛?，F(xiàn)將吾師臨證治療CGN之對藥、角藥經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗共勉。

黃芪-地龍補(bǔ)虛開瘀，利尿消腫

黃芪-地龍對藥出自王清任《醫(yī)林改錯》補(bǔ)陽還五湯，“治半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀……”近現(xiàn)代醫(yī)家用之治療中風(fēng)后遺癥期氣虛血瘀證。國醫(yī)大師朱良春受其啟發(fā)，提出此對藥以補(bǔ)虛開瘀，利尿消腫。馬曉燕教授以此對藥驗之臨床，每獲良效。

黃芪，味甘、微溫，能補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫等?！侗静菥V目》稱其為“補(bǔ)藥之長”；《湯液本草》言黃芪為“皮表之藥、中州藥、補(bǔ)腎臟元氣，為上中下內(nèi)外三焦之藥”。地龍，味咸，性寒，有清熱定驚、通絡(luò)、利尿之功?！侗静菥V目》記載其“性寒而下行。性寒故能解諸熱疾，下行故能利小便，治足疾而通經(jīng)絡(luò)”。《飲片新參》言地龍：“宣散絡(luò)脈瘀熱”。

1 補(bǔ)虛開瘀

馬曉燕教授認(rèn)為，CGN證屬本虛標(biāo)實，正虛日久，氣虛血行無力，絡(luò)脈不充；或腎陽不足，脾失溫煦，脾腎陽虛，運化及氣化失司，氣機(jī)不暢，病理產(chǎn)物乃生；又或腎精虧損，精虧則血少，脈道滯澀，此三者皆為因虛致瘀。葉天士言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。CGN日久，腎絡(luò)等迂曲之處氣血易運行不暢，而致絡(luò)脈瘀阻。瘀滯日久化熱，熱灼腎絡(luò)，腎絡(luò)進(jìn)一步損傷，此為因?qū)嵵绿?。二者循環(huán)往復(fù)，虛瘀貫穿始終，病程愈發(fā)纏綿難愈[3]。

本病為因虛致瘀，氣虛血滯，絡(luò)脈尤甚。馬師認(rèn)為此類瘀滯非草木、力薄之品可至，需佐地龍等蟲類之品通經(jīng)活絡(luò)，行走竄之勢，開腎絡(luò)之瘀[4]。地龍配伍黃芪，引藥直達(dá)絡(luò)中，黃芪甘溫以益氣，氣旺則血行，瘀去則絡(luò)通。同時，黃芪可補(bǔ)益脾氣、升舉陽氣，補(bǔ)腎臟元氣，中陽得升，腎元以固，精微得以升舉與固攝，可減少蛋白尿的漏泄。地龍、黃芪合用，一走一守，一通一補(bǔ)，補(bǔ)而不滯，開瘀而不耗氣。

2 利尿消腫

CGN患者，或因風(fēng)邪侵襲，肺失通調(diào)，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫；或因脾腎虧虛，脾失轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停，腎氣化無權(quán)，開闔不利，水液泛溢肌膚而為腫。傅曉駿教授[5]也提出“三陰”乃腎性水腫病機(jī)之根。《血證論》言：“血積既久，亦能化為痰水”，瘀血既成，氣機(jī)不暢，三焦水道不利，發(fā)為水腫，此屬因瘀致腫。李鋒等[6]經(jīng)研究提出“瘀水病證”新概念，認(rèn)為血瘀與水積互為因果，且血瘀為始動因素與關(guān)鍵?！秶?yán)氏濟(jì)生方·水腫門》謂水腫治療宜：“先實脾土……后溫腎水”。黃芪補(bǔ)肺脾之氣以治本，肺氣足則水道通利，衛(wèi)氣實能抵御外邪；脾氣健以達(dá)培土制水之效，故能利尿消腫治其標(biāo)，為氣虛水腫之要藥。地龍咸寒，性下行以入腎，清熱結(jié)以通利水道。二者合用，標(biāo)本同治，共司補(bǔ)氣、活血、利水之功。

馬師臨證用此對藥治療CGN氣虛血瘀證，黃芪常用30～60g，地龍10～15g。如脾氣虛弱，酌加白術(shù)、太子參、山藥等；病程纏綿、膠著難解或瘀血甚者，加水蛭等增強(qiáng)破血之功?，F(xiàn)代研究表明[7]，黃芪-地龍合用可以改變CGN患者血清NO濃度，延緩慢性腎臟病進(jìn)程。邢建月等[8]實驗研究證實芪龍通腎方可以減輕膜性腎病大鼠足細(xì)胞損傷，保護(hù)腎臟，同時可以減少尿蛋白排泄，升高ALB等。

藤類之屬通腎絡(luò)，搜腎風(fēng)

風(fēng)邪，或因外感，或從內(nèi)生，久羈于腎絡(luò)，伏而不出，?！耙蚣佣l(fā)”[9]。近年來，腎病從風(fēng)論治理論愈發(fā)完善，諸多醫(yī)家驗之臨床，每獲良效[10-11]。馬師認(rèn)為腎絡(luò)虛損為CGN發(fā)病之根本[3]。腎絡(luò)精氣不足，正氣不充，精氣血津液代謝失常，病理產(chǎn)物積聚，風(fēng)邪亦伏藏于內(nèi)?！靶爸冢詾椴蛔恪?，外邪侵襲，陷于內(nèi)虛之處，引動伏邪，內(nèi)外邪氣相合，疾病膠著不解，纏綿難愈。此類治療，一則內(nèi)伏之邪，除之務(wù)盡；二則內(nèi)虛之處，須扶助正氣以抗邪。

五皮五藤飲[12]為趙炳南老先生之經(jīng)驗方，方中五皮以祛濕、利水、活血，五藤以祛風(fēng)通絡(luò)。馬師參詳此方藤類之品并加以開擴(kuò)應(yīng)用于臨床，常用如雞血藤、首烏藤、鉤藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤等。

《本草便讀》言：“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治風(fēng)疾”。藤類之品，其蔓延舒展、縱橫交錯之性，可深達(dá)腎絡(luò)，搜剔腎絡(luò)之伏邪，驅(qū)除絡(luò)道隧間之瘀血[13]。馬師臨證治療CGN常伍風(fēng)藥：外感之風(fēng)常予荊芥-防風(fēng)以“散”，內(nèi)生肝風(fēng)常予僵蠶-蟬蛻-鉤藤以“息”，病勢輕、病程短予藤類之屬，病勢重、病程長予蟲類等靈動之品。有研究表明[14-15]，蟲藤合用更能直達(dá)病所，立起沉疴，達(dá)到事半功倍之效。血虛絡(luò)脈不和者予雞血藤-首烏藤，二者相伍，祛風(fēng)通絡(luò)之余，可去瘀生新，養(yǎng)血安神。病性偏寒者青風(fēng)藤-海風(fēng)藤合用，二者辛散、苦燥、溫通，可祛風(fēng)除濕、溫通經(jīng)絡(luò)。病性偏熱者忍冬藤-絡(luò)石藤合用，二者功以清熱、燥濕、疏風(fēng)、通絡(luò)。病發(fā)水腫，小便不利者予青風(fēng)藤；不寐多夢者予首烏藤；肝熱、肝陽上亢之抽搐、眩暈者予鉤藤。藤類之品具有通達(dá)腎絡(luò)，搜風(fēng)祛瘀等功能，辨證論治施以加減，發(fā)揮各藥之專長，臨床收獲更加。

枸杞子-菟絲子并補(bǔ)腎之陰陽

枸杞子-菟絲子取自補(bǔ)精良方五子衍宗丸[16]，馬師以此對藥補(bǔ)腎精，溫腎陽，陰陽并補(bǔ)。CGN患者精微下注自溺竅流泄，機(jī)體之精相對虧虛，腎精化生腎氣不足，固攝無權(quán)，精微進(jìn)一步流失。其治以填精益氣為首要。枸杞子，張錫純言：“味甘多液，性微涼。為滋補(bǔ)肝腎最良之藥”，其能滋腎精、補(bǔ)肝血，兼能興陽，腎精足則氣得以化，血為氣之母，血足則氣旺。菟絲子，《本草求真》記載：“溫而不燥，補(bǔ)而不滯”，為平補(bǔ)陰陽之品，能補(bǔ)腎陽，益腎精，又可固精縮尿。二者合用，補(bǔ)益肝腎，益精填髓；陰陽并補(bǔ)，補(bǔ)澀兼施；陰陽勻平，方能充其身形。臨證之時，又須評判腎之精氣陰陽盛衰偏頗。腎精虧虛甚予熟地-山茱萸，補(bǔ)益之余又司封藏；偏于腎陰虧虛予女貞子-墨旱蓮，滋補(bǔ)之余又清虛熱；偏于腎陽不足者予淫羊藿-巴戟天，溫補(bǔ)之余又祛風(fēng)濕。有研究表明，枸杞多糖具有免疫調(diào)節(jié)，細(xì)胞保護(hù)，改善腎功能等作用。近年來臨床上應(yīng)用枸杞制劑治療各型腎小球腎炎療效肯定[17]。胡建剛等研究發(fā)現(xiàn)，以菟絲子為主配伍健脾益氣之品，對于CGN長期蛋白尿且無明顯寒熱之證患者，效果滿意[18]。

蓮子-芡實-金櫻子健脾益腎固精

蓮子-芡實-金櫻子取自《洪氏集驗方》水陸二仙丹加味，馬師常用此角藥治療蛋白尿漏泄較多者。蛋白質(zhì)作為人體的物質(zhì)基礎(chǔ)、重要組成部分，中醫(yī)歸屬于“精氣”“精微”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄”，《醫(yī)碥.雜癥》云：“腎以閉藏為職”，《小兒藥證直訣》云：“腎主虛，無實也”。有研究表明[19]，CGN代償期排名前三證型依次為：脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證，與馬師臨證證型大致契合。馬師認(rèn)為CGN病位以脾腎為主，與肝肺相關(guān)。脾氣虛弱，升清不能，谷氣下流；或腎臟封藏失司，下元不固，精微乃泄。臨床上多見泡沫尿、尿頻、大便溏泄、腰酸等癥。如蛋白尿持續(xù)、大量漏泄，腎絡(luò)進(jìn)行性受損，單以補(bǔ)益之品難以速效，而精微物質(zhì)的流失又可進(jìn)一步加重正虛，故治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，一則補(bǔ)脾益腎，二則予酸澀之品斂其耗散，急固外泄之精微，所謂“散者收之”。酸澀之品，“固其泄也”，同時氣血津液的斂聚有助于正氣之扶助[20]。

蓮子，味甘澀，性平，功能補(bǔ)脾，固腎澀精，養(yǎng)心安神?！队耖彼幗狻返溃骸吧徸痈势?，甚益脾胃，而固澀之性，最宜滑泄之家”；《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其：“補(bǔ)中、養(yǎng)神、益氣力”。芡實，味甘澀，性平，入脾腎二經(jīng)，甘澀以收斂，又可益腎固精，健脾除濕?！独坠谥扑幮越狻酚涊d：“主安五臟，補(bǔ)脾胃，益精氣，止遺泄……”金櫻子，味酸甘澀，性平，《玉楸藥解》言其“酸斂澀固，治泄利遺精”；《本草分經(jīng)》記載其：“固精秘氣，治精滑固腸”。三藥相伍，適用于CGN脾腎不固，精微下注者，脾健則清陽升，濕濁化；腎實則精微固；酸澀合用以收斂固澀，補(bǔ)澀并施，標(biāo)本同治。血尿、蛋白尿兼見者予海螵蛸、五倍子等，澀精之余，又收斂止血。

有實驗研究表明[21]，芡實-金櫻子水煎液能改善阿霉素腎病大鼠營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)及脂類代謝，降低尿蛋白；降低尿蛋白機(jī)制可能與其降低大鼠血TNF-α、HA、外周血CD44陽性細(xì)胞數(shù)等從而減輕炎癥損傷、調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)。

蘇葉-杏仁-桔梗提壺揭蓋，復(fù)肺氣宣降之權(quán)

蘇葉-杏仁-桔梗此角藥取自《朱氏集驗方》雞鳴散化裁，原方主治濕腳氣，馬師在治療CGN水腫較盛者，經(jīng)常予此三藥配伍使用，取提壺揭蓋之意，恢復(fù)肺氣宣降之功。

肺居高位，有華蓋之稱，又因其主行水，通調(diào)水道，故為“水之上源”。腎司氣化，為主水之臟，肺腎協(xié)調(diào)，水液方能正常輸布與排泄。肺氣郁閉，三焦氣、血運行不暢，腎之蒸化失司，水液代謝失常發(fā)為水腫；水為陰邪，其性趨下，故下肢腫甚。《靈樞·終始》言：“病在下者，高取之”；陳修園言：“上竅通，下竅泄，外竅開，水源鑿”。臨床上對于下焦病變?nèi)珩]、水腫、便秘等，“提壺揭蓋”之法均取得較好的療效[22-24]。

蘇葉，辛溫不燥，性輕而味厚，能宣暢肺氣。杏仁，苦溫而潤，味苦制肺、降泄肺氣，溫則宣滯，潤可通秘?！堕L沙藥解》言其“降沖逆而開痹塞”；經(jīng)言肺苦氣上逆，急食苦以瀉之。蘇葉、杏仁復(fù)肺氣宣降之權(quán)。桔梗，苦辛，平，辛散苦泄，引藥上行，開利肺氣，為諸藥之舟楫，肺部之引經(jīng)?！侗静萸笳妗费云洌骸伴_提肺氣之圣藥”。三藥合用升降相因，肺氣宣降相宜，三焦水道通暢，小便下而水腫消，正所謂“開上源以利下流”。肺主司一身之氣，肺之宣降協(xié)調(diào)有序，全身氣機(jī)升降亦為之通暢，“氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。吳鞠通云：“治上焦如羽，非輕不舉”。馬師謹(jǐn)遵其言，治肺之品選取氣薄味辛質(zhì)輕之品，且用量亦需輕，臨床方可獲效。

馬師臨證治療CGN水腫者，在此角藥基礎(chǔ)上，多予茯苓皮、桑白皮、冬瓜皮等，以皮能行水也。又常予風(fēng)藥，一則CGN急性發(fā)作疏風(fēng)以散邪，二則以風(fēng)能勝濕也。病性偏寒者予桂枝；偏熱者予連翹、牛蒡子、板藍(lán)根等，又可利咽；濕勝者予羌活、防風(fēng)等。濕濁內(nèi)勝者，予半夏-陳皮，蒼術(shù)-厚樸，砂仁-豆蔻等，燥濕、化濕之余又可行氣，氣行則水行。濕熱勝者常予土茯苓、半邊蓮、車前子等。瘀水互結(jié)者，予澤蘭、牛膝、益母草等。

驗案舉隅

李某，男，39歲，2021年6月16日來診。主訴：腰痛反復(fù)發(fā)作10余年，加重伴泡沫尿2月。刻下見：腰痛，泡沫尿，畏寒，大便正常。舌暗，苔白膩，根部略黃，脈沉弱。既往史：慢性腎小球腎炎10余年，高血壓病10余年。查體：雙下肢指壓痕（-）。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白2+，鏡下紅細(xì)胞10～15/HP；24h尿蛋白定量：1.66g/24h。西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；高血壓病。中醫(yī)診斷：腰痛-脾腎虧虛夾濕熱瘀血證。中醫(yī)治法：補(bǔ)脾益腎，清利濕熱，化瘀通絡(luò)。予槐杞黃顆粒2袋日二次口服，配合中藥湯劑馬師自擬方玉腎消旦湯加減。處方：黃芪40g，山萸肉15g，狗脊20g，土茯苓50g，蟬蛻10g，防風(fēng)6g，海螵蛸15g，穿山龍30g，青風(fēng)藤20g，蜜桑白皮20g，鉤藤20g，車前子30g，水蛭5g，地龍15g，熟地20g，淫羊藿15g，黃柏10g，半枝蓮30g，鱉甲15g，金櫻子15g，黃蜀葵花3g。1劑/d，水煎分三次口服。14劑為1療程，共兩個療程。

2021年7月14 日二診。腰酸較前緩解，舌紅，苔白膩，脈沉弱。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白1+，鏡下紅細(xì)胞10～15/HP；24h尿蛋白定量：0.98g/24h。上方去鉤藤，加覆盆子10g。繼服2個療程。

2021年8月18 日三診。無明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白1+，鏡下紅細(xì)胞6～8/HP；24h尿蛋白定量：0.53/24h。上方去車前子，加五倍子15g，山藥20g，繼服2個療程。患者規(guī)律于馬師門診調(diào)整用藥，病情平穩(wěn)，8個療程后，24h尿蛋白定量波動于0.2～0.4g/24h。

按：患者中年男性，先天稟賦不足，加之平素勞累太過，腎炎病史日久，腎精虧虛，腰府失養(yǎng)，不榮則痛，發(fā)為腰痛；腎虛封藏失司，下元不固，精微下注，發(fā)為泡沫尿；疾病日久，陰陽互損，陽氣不足，故見畏寒?；辫近S顆粒由槐耳菌質(zhì)配伍枸杞、黃精而成，功能益氣滋陰，填精養(yǎng)血[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，槐杞黃顆粒通過上調(diào)nephrin及podocin蛋白的表達(dá)，能維持SD的完整性，減少尿蛋白的排泄[26]?！峨y經(jīng)》言：“損其腎者，益其精”。中藥湯劑予熟地、山萸肉補(bǔ)腎益精，精足則氣盛；狗脊補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；鱉甲以滋腎陰，淫羊藿以溫腎陽，陰中求陽，陽中求陰。黃芪、地龍、水蛭補(bǔ)氣開瘀；土茯苓、車前子、黃蜀葵花等清熱利濕；防風(fēng)、穿山龍、青風(fēng)藤、鉤藤等搜腎絡(luò)之風(fēng)；金櫻子、海螵蛸、山萸肉等行固澀之勢。其中，海螵蛸固澀力強(qiáng)，既可收斂止血，又可固精止遺，血尿、蛋白尿并治。

結(jié) 語

對藥、角藥是中藥復(fù)方的重要組成部分，馬師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，臨證處方用藥首先需準(zhǔn)確辨證論治，抓住疾病主要矛盾，再靈活隨證加減。藥有七情，藥物配伍應(yīng)用可以擴(kuò)大單味中藥的應(yīng)用范圍，二者或起協(xié)同作用，增強(qiáng)療效；或抑己之短，專取所長。藥物的配伍亦需因人而異，考慮到患者自身之寒熱，腠理之開合，氣機(jī)之升降，治法之消補(bǔ)等。同時，靈活應(yīng)用引經(jīng)藥以直達(dá)病所。理論扎實，勤于臨證；辨證精準(zhǔn)，古方今用，知常以達(dá)變，方能恰中病情，收效頗豐。