薛維偉，朱超林，蔡 蕊

(江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

奚肇慶教授系江蘇省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局急診臨床基地主任，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)呼吸專業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事，致力于肺系疾病的臨床與研究工作四十余載，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)中醫(yī)藥治療晚期肺癌有獨(dú)到見解。筆者有幸入選江蘇省中醫(yī)藥局組織的第三批省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承專項(xiàng)研究，師從奚肇慶教授，聆聽教誨，受益匪淺?，F(xiàn)試將其學(xué)術(shù)思想整理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

肺癌屬于中醫(yī)學(xué)“肺積”、“息賁”等范疇，《難經(jīng)》云：“肺之積，名曰息賁，在右脅下，覆大如杯。久不已，令人灑淅寒熱，喘咳，發(fā)肺壅?！薄痘罘C(jī)要》云：“壯人無積，虛人有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！鞭衫蠋熣J(rèn)為正氣虧虛、臟腑陰陽失調(diào)是罹患本病的主要基礎(chǔ)。正虛主要是先天稟賦不足和后天飲食失調(diào)、情志不暢、勞逸失度、慢性肺部疾患等因素導(dǎo)致臟腑損傷，陰陽失衡。而諸如煙毒、山嵐瘴氣、工業(yè)廢氣、礦石粉塵等則是形成本病的常見病因。肺為嬌臟，易受邪毒侵襲，致使肺氣肅降失司，郁滯不宣，脈絡(luò)不暢，血脈不行為瘀，毒瘀互結(jié)，膠固凝結(jié)，留而不去則日久成肺積。正如《雜病源流犀燭》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！辈≈镣砥?，邪毒進(jìn)一步傷正，也可向肺外傳變，或著于肢節(jié)骨骼，或上擾清竅，或流注于臟腑筋膜，表現(xiàn)出錯(cuò)綜復(fù)雜的癥狀，全身癥狀可出現(xiàn)納差、乏力、消瘦、發(fā)熱等，局部癥狀最常見為各種癌痛。奚老師指出晚期肺癌是一種因虛致實(shí)、全身屬虛、局部屬實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)的疾病[1]，本虛以氣陰兩虛、肺脾氣虛為主，氣滯、血瘀、痰凝既是臟腑陰陽失調(diào)的病理產(chǎn)物，亦是引起正氣虛弱、癌毒成積的致病因素。

2 常用治法

對(duì)于晚期肺癌患者來說，中醫(yī)藥有其獨(dú)特的優(yōu)勢，具有多靶點(diǎn)且毒副作用較低的特點(diǎn)，在改善患者癥狀和體征、減輕放化療毒副反應(yīng)，改善惡液質(zhì)、延長帶瘤生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量上發(fā)揮著極其重要的作用[2]。奚老師結(jié)合多年診治肺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)，審察病因病機(jī)，不斷探索總結(jié)，認(rèn)為本病的治療以益氣養(yǎng)陰、培土生金為本，解毒抗癌、化痰散結(jié)為要，發(fā)揚(yáng)蟲類藥優(yōu)勢，運(yùn)用經(jīng)方化裁，合理使用藥對(duì)，審證求因，辨證施治，病證結(jié)合的基礎(chǔ)上選方用藥。

2.1 益氣養(yǎng)陰，貫穿治療始終 《素問·經(jīng)脈別論》云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈”，“肺主氣”，“肺為嬌臟，喜潤惡燥”，肺為華蓋之臟，主司呼吸，其性嬌嫩，易受邪侵，煙毒是首要致病因素，然“煙為辛熱之魁”，煙毒襲人，隨氣入肺，性燥而傷陰，挾毒損傷血脈，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，易生癌變。奚老師指出在肺癌的發(fā)生發(fā)展過程中，痰濁、瘀血、熱毒等各種病理產(chǎn)物相繼出現(xiàn)，不斷耗傷正氣，此外，手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等西醫(yī)治療手段，在延長生存時(shí)間的同時(shí)，也給患者帶來了惡心嘔吐、腹瀉、貧血、白細(xì)胞下降、癌因性疲乏等各種不良反應(yīng)，這些都不同程度地加重了氣血津液的耗損，呈現(xiàn)出一派陰傷氣耗之象[3]，表現(xiàn)為神疲乏力、消瘦、氣短、口咽干燥、干咳少痰、痰中帶血、五心煩熱、盜汗、大便干結(jié)、舌紅少津、脈細(xì)或細(xì)數(shù)等癥狀，常以益氣養(yǎng)陰為主要治療原則，通過補(bǔ)益肺氣、滋養(yǎng)肺陰，使肺氣充沛、肺陰得養(yǎng)，恢復(fù)肺的宣發(fā)與肅降運(yùn)動(dòng)，積聚、痰飲得以祛除。奚老師十分推崇《太平惠民和劑局方》中的四君子湯及《溫病條辨》中的沙參麥冬湯[4]，四君子湯由人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草組成，具有益氣健脾之功效；沙參麥冬湯由沙參、玉竹、生甘草、冬桑葉、麥冬、天花粉、白扁豆組成，具有清養(yǎng)肺胃、生津潤燥的功效。若患者氣虛較重，則加入生曬參、黃芪等補(bǔ)氣藥物；若患者陰虛較重，則加入生地、旱蓮草、女貞子等清熱滋陰的藥物，避免使用附子、鹿茸等溫陽性燥之品。

2.2 培土生金，重視后天之本 肺癌病位在肺，與脾關(guān)系密切，《素問·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺”，脾屬土，肺屬金，土為金之母，脾為肺之母，《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也?！逼⑽腹δ苁д{(diào)是肺癌發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，脾氣虛則水谷精微無以運(yùn)化，氣血化生乏源，無以生金潤肺，導(dǎo)致肺氣虛。脾為生痰之源，肺為貯痰之器[5]，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，痰飲內(nèi)停，聚結(jié)于肺，阻滯氣機(jī)，痰氣膠結(jié)，發(fā)為腫瘤。癌毒毒根深藏，病久大肆消耗水谷精微以自養(yǎng)，導(dǎo)致胃氣衰敗，同時(shí)在患者治療的過程中，無論是辛熱、苦寒、攻伐、有毒之中藥，還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段，均易損傷后天脾胃之氣[6]。陳士鐸《石室秘錄》云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！鞭衫蠋熖岢龉バ跋犬?dāng)調(diào)理脾胃，健運(yùn)中焦，母子相生，肺金得生，通調(diào)水道，肝腎得養(yǎng)，血脈得充，痰濕無以聚；脾氣升清，肺氣肅降，臟腑氣機(jī)升降得以調(diào)和。臨證常選用生曬參、太子參、茯苓、白術(shù)等益氣健脾藥物，也常常在方劑中加入生苡仁、淮山藥、陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、焦神曲、炒麥芽等通過健運(yùn)脾胃使得肺氣充實(shí)，土旺則金自生。

2.3 解毒抗癌，揚(yáng)蟲類藥優(yōu)勢 肺癌雖然病因多端，病情變化錯(cuò)綜復(fù)雜，但邪毒內(nèi)蘊(yùn)卻是病之根本所在。針對(duì)晚期肺癌的治療，奚老師常常在補(bǔ)益整體的基礎(chǔ)上，加用解毒抗癌的中藥，尤其擅長運(yùn)用全蝎、僵蠶、土鱉蟲等蟲類藥，藉用蟲類藥靈動(dòng)之性，性善走竄，剔邪搜絡(luò)，除痰軟堅(jiān)，破血消癥，攻解癌毒，松透病根[7]。正如吳鞠通所言：“以食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，可謂無微不入，無堅(jiān)不破。”因各種蟲類藥的藥性、歸經(jīng)、功效都有所偏重，對(duì)于肺癌腦轉(zhuǎn)移的患者，奚老師常以全蝎配僵蠶，全蝎入肝經(jīng)，《本草綱目》載“蝎乃治風(fēng)要藥，俱應(yīng)加以用之”，僵蠶氣味輕薄，引藥上行，《本草綱目》言其：“散風(fēng)痰結(jié)核、瘰疬……痰瘧癥結(jié)”，兩者相須為用，對(duì)緩解肺癌腦轉(zhuǎn)移所致的頭痛、口眼斜、肢體麻木、偏癱、抽搐等有良效。對(duì)于肺癌骨轉(zhuǎn)移的患者，奚老師常選用土鱉蟲，《本草通玄》載其“破一切血積”，奚老師認(rèn)為該藥除化瘀、攻堅(jiān)、破積的功效外，還具有良好的續(xù)筋接骨功效。蟲類藥善于攻伐走竄，藥性峻猛力專，雖然臨床療效較好，但或有毒性、或耗損正氣、或中傷胃氣。因此，奚老師臨床使用蟲類藥時(shí)，嚴(yán)格掌握藥物的用量，嚴(yán)格遵守藥典的安全使用劑量，常配伍生曬參、太子參、茯苓、白術(shù)等益氣扶正；蟲類藥大多辛溫燥烈、易耗陰血，常辨證配伍生地黃、麥冬、石斛、玉竹、沙參等滋陰潤燥，以制其燥傷營血之弊。

2.4 攻逐水飲，善用經(jīng)方化裁 惡性胸腔積液是晚期肺癌常見的并發(fā)癥，可歸屬于中醫(yī)的“懸飲”范疇，《金匱要略》曰：“飲后水流于脅下，咳唾引痛，謂之懸飲?！睉绎嬜C，其水氣癖積，不同于水氣停蓄不化的證候，非攻逐水飲而難緩其急[8]。張仲景在《金匱要略·痰飲咳嗽脈證并治》中提出“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛，病懸飲者，十棗湯主之?！鞭衫蠋煶Ｒ愿仕?、芫花峻下逐水，有取《金匱要略》中十棗湯之意，《本草備要》中記載“甘遂，苦、寒、有毒，能瀉腎經(jīng)及隧道水濕，直達(dá)水氣所結(jié)之處，以攻決為用，為下水之圣藥”，“芫花，苦、溫、有毒，去水飲痰癖，療五水在五臟、皮膚，脹滿喘急，痛引胸脅?！眱烧咦饔貌课桓饔胁煌?，合而用之則經(jīng)隧胸脅積水皆能攻逐，奚老師指出此類藥物藥性峻猛，應(yīng)用需從小劑量開始，一般連服 3～5 d，用藥要注意劑量搭配，以免攻伐太過，非形體壯實(shí)者，不可使用，并且一旦獲得臨床療效，當(dāng)中病即止。胸脅為氣機(jī)升降之道，飲停胸脅，壅遏胸陽，致肺失宣降，氣機(jī)逆亂，可見咳嗽、咯痰，胸悶氣短，胸滿胸痛，舌苔黃膩或白膩，脈弦滑等胸陽不振癥狀，奚老師在多年研究肺系疾病的基礎(chǔ)上，根據(jù)《金匱要略》胸痹之瓜蔞薤白半夏湯，創(chuàng)研出江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑復(fù)方薤白膠囊，并獲得專利，其主要配伍薤白、瓜蔞、半夏、黃連，旨在通陽宣痹、止咳平喘、理氣化痰。

2.5 藥對(duì)組合，提高臨床療效 藥對(duì)為方劑的最小配伍單位，是歷代醫(yī)家臨證用藥經(jīng)驗(yàn)的升華，通過合理的藥對(duì)配伍能使藥效增強(qiáng)或更加全面，又能減少、消除個(gè)別藥物的毒副作用[9]。《神農(nóng)本草經(jīng)·序列》載：“藥有陰陽配合……有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者，凡此七情，合而視之?！庇捎诜伟┏梢虻膹?fù)雜性和臨床表現(xiàn)的多重性，奚老師根據(jù)中藥四氣五味、歸經(jīng)、藥效、現(xiàn)代藥理學(xué)研究，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，善用個(gè)人特色藥對(duì)，靈活組方，辨證施治，在臨床中取得了良好的療效，對(duì)于正氣虛弱者，奚老師常用生曬參-白術(shù)-茯苓補(bǔ)益中焦，北沙參-麥冬益氣養(yǎng)陰，山藥-薏苡仁健脾補(bǔ)腎；對(duì)于痰涎壅盛、喘息難以平臥等臨床表現(xiàn)者，予蘇子-葶藶子降泄肺氣、化痰平喘；對(duì)于有明顯刺激性咳嗽、咳痰癥狀的肺癌患者，尤以痰濕壅滯之咳喘聲重、色白質(zhì)稀、屬寒痰者，予陳皮-法半夏理氣健脾、燥濕化痰；對(duì)于咯黃黏痰、咽喉腫痛、喑啞等臨床表現(xiàn)者，予射干-浙貝母清熱解毒化痰；對(duì)于肺癌胸痛、咯吐膿痰者，予薏苡仁-桃仁排膿祛瘀；對(duì)于肝氣郁滯、情志不暢者，常選用柴胡-白芍疏肝解郁；對(duì)于夜尿頻多者，常選用芡實(shí)-金櫻子固精縮尿；對(duì)于晚期肺癌患者痰、瘀、毒等不同致病因素，靈活運(yùn)用生牡蠣-夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)，貓爪草-山慈菇化痰散結(jié)、解毒消腫，三棱-莪術(shù)行氣破血、消積止痛。

3 典型病案

患者，男，70歲，揚(yáng)子石化，初診日期：2020年3月7日。左下肺癌晚期肺內(nèi)、骨轉(zhuǎn)移，已在外院化療兩周期，化療后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制、消化道副反應(yīng)，后患者未再化療。今為求中醫(yī)藥治療至奚老師門診就診，刻下：消瘦，咳嗽無痰，無胸悶痛，胃納欠佳，腹脹，大便溏軟，舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈細(xì)滑，診為脾胃虛弱，飲食不化，濁氣上逆，治以健脾和胃，理氣消滯，處方：黨參12 g，黃芪12 g，黃精10 g，蒼白術(shù)各10 g，枳實(shí)10 g，陳皮8 g，法半夏10 g，木香10 g，砂仁3 g后下、魚腥草15 g，黃芩10 g，炙雞內(nèi)金10 g，甘草4 g，14劑。二診(2020年3月21日)：頗合，咳嗽有緩，晨起咯少量淡黃粘痰，胸悶不痛，納平，腹脹已除，舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。原方去砂仁，加生苡仁15 g，大貝6 g，7劑。三診(2020年3月28日)：稱貼，咳嗽不著，咯痰量少，唯咯唾不利，咽不痛，胸悶氣短，胃納平平，大便如常，日行2次，舌質(zhì)淡紫，苔薄，脈細(xì)滑，原制踵進(jìn)。3月7日原方去砂仁，加生苡仁15 g，茯苓12 g，蛇舌草15 g，14劑。四診(2020年4月11日)：頗佳，咳嗽已平，無血痰，胃納小增，偶有胸悶氣短，惡心欲吐，腹脹不復(fù)，舌質(zhì)淡暗，苔薄，脈細(xì)滑。3月7日原方去砂仁、法半夏，加姜半夏10 g，茯苓12 g，14劑。五診(2020年4月25日)：稱佳，一般情況可，晨起咯唾一兩口濃痰，咳嗽不著，胸悶氣短，腰痛不顯，夜寐尚可，神疲乏力，舌質(zhì)淡紫，苔薄黃膩，脈細(xì)滑，治以健脾化痰。處方：黨參12 g，黃芪12 g，黃精10 g，蒼白術(shù)各10 g，枳實(shí)10 g，生苡仁15 g，大貝6 g，豬茯苓各12 g，補(bǔ)骨脂10 g，蛇舌草15 g，魚腥草15 g，甘草4 g，14劑。六診(2020年5月9日)：患者接受放射治療，出現(xiàn)喑啞，咯痰量中，色白質(zhì)粘，納谷尚可，舌質(zhì)淡紫，苔薄黃膩，脈細(xì)滑，氣虛陰傷，原制出入。4月25日原方去蒼白術(shù)，加天麥冬各10 g，桔梗皮各6 g，21劑。七診(2020年5月30日)：頗佳，聲音嘶啞已除，偶有嗆咳，咯痰量少，口腔潰破愈合，咽痛消失，唯左胸脅沉重如束帶，納谷欠佳，舌質(zhì)淡紫，苔薄黃膩，脈細(xì)滑，仍以益氣健脾為主化裁。處方：黨參12 g，黃芪12 g，蒼白術(shù)各10 g，茯苓10 g，澤瀉12 g，桂枝6 g，枳實(shí)10 g，生苡仁15 g，炮山甲6 g，蛇舌草15 g，魚腥草15 g，炙雞內(nèi)金8 g，甘草4 g，14劑。隨訪至2020年底，患者無明顯不適主訴，復(fù)查胸腹部CT、血液腫瘤指標(biāo)提示病情穩(wěn)定。

按：患者老年男性，晚期肺癌，體質(zhì)素虛，加之化療秏傷正氣，舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈細(xì)滑，脾胃虛弱，飲食不化，濁氣上逆，故以黃芪、黨參、黃精、甘草補(bǔ)脾益肺，蒼術(shù)、白術(shù)、陳皮、木香、砂仁、雞內(nèi)金理氣助運(yùn)，以防補(bǔ)益太過而有滯運(yùn)之慮。因溫補(bǔ)之品易生內(nèi)熱，故輔以魚腥草、黃芩清肺。脾胃為后天之本，不論滋補(bǔ)攻伐均需依賴脾胃運(yùn)化，奚老師指出此類患者治療的過程中要顧護(hù)正氣，健運(yùn)脾胃，使氣血生化有源，在應(yīng)用補(bǔ)益脾胃類藥物時(shí)，要掌握補(bǔ)而不滯、滋而不膩的原則，合理使用健胃、運(yùn)脾藥。其后，患者接受放射治療，正氣又損，肺胃兩傷的癥狀突出，此時(shí)仍從益氣健脾入手，使胃氣緩緩來復(fù)，精氣得充，肺陰得養(yǎng)?；颊呓?jīng)系統(tǒng)調(diào)理后，體質(zhì)增強(qiáng)，此時(shí)在繼續(xù)固本的基礎(chǔ)上，加用魚腥草、蛇舌草、炮山甲解毒抗癌之品，使得患者諸癥俱平，病情控制穩(wěn)定。此案謹(jǐn)遵標(biāo)本兼治、扶正祛邪的治療原則，治肺而顧及后天之本，達(dá)到了改善生活質(zhì)量，帶瘤生存的良好效果。

4 小結(jié)

奚肇慶教授致力于肺系疾病的臨床與研究工作四十余載，對(duì)中醫(yī)藥治療晚期肺癌有獨(dú)到見解。由于肺癌成因的復(fù)雜性和臨床表現(xiàn)的多重性，奚老師強(qiáng)調(diào)正氣虧虛、臟腑陰陽失調(diào)是罹患本病的主要基礎(chǔ)，辨證施治，隨證加減，運(yùn)用經(jīng)方化裁，合理使用藥對(duì)，病證結(jié)合的基礎(chǔ)上選方用藥，在臨床中獲得了良好的療效。