陳景怡，魏佳明，袁歆荃，郭志華

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

心律失常(arrhythmia)是臨床上最為多發(fā)和嚴(yán)重的一類心血管疾病，指在心臟傳導(dǎo)過(guò)程中，由各種原因引起的心臟起搏點(diǎn)—“竇房結(jié)”的激動(dòng)異常，導(dǎo)致心電活動(dòng)不能順利下傳，進(jìn)而出現(xiàn)心跳節(jié)律和頻率的異常[1]。中醫(yī)古籍并未載錄心悸這一病名，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有諸如“心澹澹大動(dòng)”、“心掣”、“心下鼓”等類似心律失常的描述。因患者主要表現(xiàn)為自覺(jué)心中跳動(dòng)不安、時(shí)休時(shí)作，呈驚恐之貌，嚴(yán)重者不能自主、甚至出現(xiàn)死亡，故臨床上多將心律失常劃歸于中醫(yī)學(xué)中“心悸”和“怔忡”等病證的范疇。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心律失常的治療主要可分為兩類，包括藥物治療及非藥物治療(即器械輔助治療)，盡管療效值得肯定，但都存在諸多問(wèn)題和不良反應(yīng)[2]。而中醫(yī)藥在診療疾病時(shí)，采用個(gè)體化治療手段，講求宏觀整體和微觀辨證的統(tǒng)一，重“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[3]之理，對(duì)心律失常的診治較西醫(yī)有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。

郭志華教授為“湖湘名醫(yī)”，湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院博士后。從事中醫(yī)內(nèi)科及中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科教研、臨床工作三十余載，著手成春，擅用中醫(yī)藥辨證治療心血管內(nèi)科相關(guān)疾病，尤善中醫(yī)藥辨治心律失常。每于臨證時(shí)，郭教授思之甚深，師古而不泥古，創(chuàng)新理論而用之于臨床，常獲良效。筆者有幸跟隨郭教授門診學(xué)習(xí)聆聽(tīng)，受益頗豐，現(xiàn)將郭教授辨治心律失常的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗醫(yī)者共勉之。

1 病因病機(jī)闡微

歷代醫(yī)家對(duì)心悸的病因病機(jī)有不同維度多層次的見(jiàn)解，如《素問(wèn)·至真要大論》有云，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹…復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心[4]”，可見(jiàn)，外感邪氣痹阻心脈可致心悸；巢元方所著《諸病源候論》中提出心藏神，主一身之血脈運(yùn)行，久病體虛者，正氣虧虛，腎氣失充，脾胃失于運(yùn)化，氣血生化乏源，心之氣陰耗而血脈損，心神失于濡養(yǎng)，可發(fā)為驚悸。張介賓在《類經(jīng)》中曰：“心為臟腑所主，而總統(tǒng)魂魄，并該意志……此所以五志唯心所使也[5]”，認(rèn)為五志過(guò)極可誘發(fā)心悸病癥；清代醫(yī)家王清任在其所作《醫(yī)林改錯(cuò)》中尤重血瘀致病之說(shuō)，創(chuàng)制“血府逐瘀湯”這一經(jīng)典名方以破胸中血瘀。郭教授總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，在闡釋心律失常的病因病機(jī)時(shí)以“本病虛實(shí)夾雜而虛多實(shí)少，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證”一句而括。年老久病體虛，情志過(guò)極，感受外邪，飲食失宜等耗傷氣血陰陽(yáng)，致心神失于濡養(yǎng)而受擾，痰濁、水飲、火熱、瘀血等實(shí)邪阻滯心脈，心神不安，亦可作心悸。

2 辨證論治，病證結(jié)合

2.1 快慢分治，“調(diào)”則心安 心律失常在臨床上通常根據(jù)心搏的快慢分為快速性和緩慢性兩種類型，其中快速性心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)速、房性和室性及房室交界區(qū)的期前收縮、心房和心室顫動(dòng)等，緩慢性心律失常包括較為常見(jiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)緩、病竇綜合征及房室傳導(dǎo)阻滯等[1]。對(duì)于快速性心律失常，郭教授認(rèn)為多作為病毒性心肌炎患者的并發(fā)癥或是失治誤治后的后遺癥而出現(xiàn)，其病機(jī)關(guān)鍵可概括為“熱”、“毒”、“虛”三字。機(jī)體感受風(fēng)熱時(shí)行之毒邪首犯表，表不解漸則化熱入里，里熱毒邪壅盛內(nèi)犯于心，導(dǎo)致心之陰傷氣耗，心脈失養(yǎng)，血脈不利，則發(fā)為心悸，臨床上患者多見(jiàn)一派氣陰虛損夾雜熱毒瘀阻之象。而緩慢性心律失常多為風(fēng)濕性心臟病患者的常見(jiàn)癥狀，病機(jī)可總結(jié)為“虛”、“瘀”、“痰”三字。此類型心律失?；颊叨嘁?jiàn)于中老年人群，年老體虛者多心氣心陽(yáng)不足而見(jiàn)“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”，如《諸病源候論》所述：“心氣不足，則……驚悸，恍惚……是為心氣之虛[6]”，提示心之陽(yáng)氣虧耗易導(dǎo)致心悸病癥的發(fā)生。同時(shí)，郭教授強(qiáng)調(diào)“氣為血帥，血為氣母”，陽(yáng)氣虧虛者無(wú)力運(yùn)行血液停于心脈，陽(yáng)失溫煦之職而聚痰濕阻滯心絡(luò)，亦作緩慢性心律失常。古訓(xùn)有云“調(diào)者，和也；逆則宜和，和則調(diào)也[7]”，郭教授謹(jǐn)遵古訓(xùn)，重視陰陽(yáng)氣血的調(diào)和之道。治療上，對(duì)于快速性心律失常者主張清調(diào)熱毒以補(bǔ)耗傷之氣陰，而緩慢性心律失常者則主張調(diào)補(bǔ)氣血以行痰濕。

2.2 補(bǔ)通兼施，擅用經(jīng)方

2.2.1 補(bǔ)氣陰益心肺以扶正氣 《傷寒論淺注補(bǔ)正》一書(shū)有載“正氣大虧，無(wú)陽(yáng)以宣其氣，更無(wú)陰以養(yǎng)其心，此脈結(jié)代、心動(dòng)悸所由來(lái)也”[8]?？梢?jiàn)，氣虛日久而傷陽(yáng)，陽(yáng)損及陰，則為氣陰兩虛。若癥見(jiàn)心悸時(shí)作，心神不寧，胸悶短氣，乏力懶言，身熱烘然汗出，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)或結(jié)代，辨證屬氣陰兩虛之證者，治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰之法。郭教授臨證擅用生脈散加減，此方最早見(jiàn)于“易水學(xué)派”創(chuàng)始人張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》，是一劑經(jīng)典補(bǔ)氣陰之方，因效佳而被廣泛用于臨床。書(shū)中詳細(xì)記載，“麥門冬，氣寒，味微苦甘，治肺中伏火，脈氣欲絕，加五味子，人參二味，為生脈散”[9]。郭教授認(rèn)為“生脈散一方雖為補(bǔ)益肺之氣陰方，然心肺兩臟相通，心主血脈，肺朝百脈而輔心行血，肺臟氣陰得補(bǔ)則心脈受濡，心氣復(fù)充則脈復(fù)?！狈街形逦蹲游端嵝愿蕼?，既擅生津止渴、斂肺止汗，又助心神安寧；人參補(bǔ)益心腎肺脾四臟之氣，亦可生津安神；麥門冬味甘微苦性微寒，擅滋養(yǎng)肺胃而生津液。三藥一補(bǔ)、一清、一斂合用，共奏益氣養(yǎng)陰斂汗之效，使心肺得益?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生脈散具有保護(hù)心肌，有效改善心肌缺氧，提高心肌耐受力，增強(qiáng)心功能的藥理作用[10]。遣方用藥時(shí)，郭教授多慮負(fù)擔(dān)，將人參一味改為與其性味功效較為相近的太子參代替。

2.2.2 化痰濕行氣血以祛邪氣 “味過(guò)于甘，心氣喘滿”[4]、“心之隧道被脂膏瘀窄而氣不宣暢”[11]，由此可見(jiàn)，喜食肥甘厚味者易生痰濕，痰濁之邪易阻遏氣機(jī)痹阻心脈，發(fā)為心悸。若癥見(jiàn)心悸，胸悶時(shí)作痛，形體肥胖，四肢沉重，氣短，痰涎量多，舌體胖大邊有齒痕，苔白膩，脈沉滑者，辨為痰阻胸陽(yáng)，治以豁痰化濁通心陽(yáng)之法。選方時(shí)，郭教授常以瓜蔞薤白半夏湯為基礎(chǔ)方加減化裁。瓜蔞薤白半夏湯出自醫(yī)圣張仲景所著《金匱要略》一書(shū)，該方由瓜蔞、薤白、半夏以及白酒四物組成，但多棄白酒而用之，藥雖減而效亦佳。郭教授認(rèn)為本方雖為胸痹心痛者而設(shè)，但在臨床運(yùn)用此方治療心律失常也收到滿意的療效。方中半夏性辛溫而燥化痰濕力強(qiáng)，配以瓜蔞、薤白二藥，其豁痰理氣、通陽(yáng)散結(jié)之效倍增?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，瓜蔞薤白半夏湯可以降低血液黏稠度，降血脂，具有改善心肌微循環(huán)，提高心肌耐氧力，抗心律失常作用[12]?！皻鈱訇?yáng)，痰與血同屬陰，易于膠結(jié)凝固，氣血流暢則津液并行，無(wú)痰以生”[13]，故臨證時(shí)郭教授多配伍川芎、丹參等藥以加強(qiáng)行氣活血，宣通心陽(yáng)之力，此兩味藥可起到保護(hù)心肌、抗血栓和抑制血小板聚集的作用[14-15]。

3 典型病案

患者李某，女，62歲，形體肥胖，于2020年9月30日首次就診。反復(fù)胸悶心慌伴短氣1年。經(jīng)心電圖檢查提示，竇性心律、頻發(fā)室性早搏?？滔掳Y見(jiàn)：陣發(fā)性心慌胸悶、氣短，勞累時(shí)癥狀加重，常汗出，乏力，時(shí)頭暈、口干口苦，二便調(diào)，納可，夜寐欠佳，舌質(zhì)淡白邊稍紅，苔薄黃，脈弦。既往脂肪肝20余年。查體：心律不齊，心率86次/min，脈率86次/min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及額外心音及其他病理性雜音。西醫(yī)診斷：頻發(fā)室性早搏。辨病為心悸，證屬氣陰兩虛，痰阻胸陽(yáng)證，治以益氣養(yǎng)陰，豁痰寬胸為主，選方生脈散合瓜蔞薤白半夏湯加減。太子參20 g，黃芪15 g，柏子仁10 g，生地黃10 g，瓜蔞皮10 g，法半夏10 g，麥冬10 g，五味子10 g，葛根10 g，紅景天10 g，首烏藤15 g，靈芝15 g，遠(yuǎn)志10 g，合歡花15 g，丹參10 g，枸杞子15 g，菊花10 g，炙甘草10 g，上方14劑，每日煎服1劑，分2次溫服。兩周后復(fù)診，患者心慌、失眠癥狀較前緩解，仍氣短，口稍干未見(jiàn)口苦，飲食較前欠佳。在前方中去菊花1味，加陳皮15 g，山楂15 g，繼服14劑。復(fù)過(guò)兩周后三診，患者心慌氣短明顯緩解，未見(jiàn)其他特殊不適，前方不變，繼予以20劑鞏固療效，現(xiàn)患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

按：初診時(shí)患者表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之證，患者心悸頻發(fā)，符合張仲景所言之“心動(dòng)悸”，伴汗出，氣短。氣虛不可收氣，見(jiàn)短氣，病位在心，汗為心之液，心氣虧虛則汗失固攝，然汗為陰液，頻汗出則陰虧，使心之氣陰兩傷。此證本為氣虛，勞則耗氣更甚，故心慌氣短癥狀多在勞累后加重。乏力，口干苦，舌邊紅，苔薄黃為氣陰兩虛之候。郭教授認(rèn)為，患者平素喜食肥甘厚味，形體肥胖，痰濕內(nèi)生，加之心氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)，痰阻氣機(jī)而痹阻心脈，則發(fā)為心悸，故予生脈散合瓜蔞薤白半夏湯，以補(bǔ)益氣陰，祛痰寬胸以散結(jié)。輔以丹參，合歡花化瘀生新，加柏子仁、首烏藤、靈芝、合歡花、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神以定悸。全方標(biāo)實(shí)兼治，氣血并調(diào)故效顯。二診時(shí)，患者諸癥減，睡眠安，而脾胃不佳，基于前方量不變加予陳皮，山楂以健脾開(kāi)胃。三診時(shí)服藥28劑盡，患者言通身輕快，心慌短氣少見(jiàn)，遂守方繼續(xù)予以20劑，現(xiàn)患者病情平穩(wěn)，未訴心悸及其他特殊不適。

4 小結(jié)

郭教授臨證辨治心律失常時(shí)敬遵古訓(xùn)，博采眾長(zhǎng)而有自得，常誡以“辨證論治”，將此四字貫穿于診治全程，重辨病與辨證的結(jié)合，反復(fù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。強(qiáng)調(diào)心律失常的病機(jī)虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，虛者多以氣陰兩虛常見(jiàn)，實(shí)者多痰濕與氣滯血瘀之說(shuō)。施治時(shí)多用歷代經(jīng)典名方兼治標(biāo)本，但臨床病情復(fù)雜多變，不可偏執(zhí)一方，應(yīng)隨證治之，加減化裁，做到理法方藥的統(tǒng)一。